NOTCH3基因新發(fā)位點突變致伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病1例報告

史兆博， 孫 永， 馬麗麗

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcorticaliInfarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)是一種由NOTCH3基因突變引起的進行性加重的腦小動脈病[1]。基因檢測發(fā)現(xiàn)Notch3基因特征性的半胱氨酸改變、活體組織檢查發(fā)現(xiàn)嗜鋨顆粒沉積或免疫組織化學(xué)顯示Notch3蛋白染色呈陽性，可明確診斷CADASIL[2]。本例患者基因測序發(fā)現(xiàn)NOCTH3基因6號外顯子雜合錯義突變，氨基酸改變?yōu)閜.Y337C(第337號氨基酸由酪氨酸變異為半胱氨酸)，人類基因突變數(shù)據(jù)庫專業(yè)版(human gene mutation database professional edition,HGMD pro)已報道與CADASIL相關(guān)，核苷酸改變?yōu)閏.1010A>G(編碼區(qū)第1010號核苷酸由腺嘌呤變異為鳥嘌呤)，HGMD pro未發(fā)現(xiàn)相同位點突變，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男性，61歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，自2019年5月開始逐漸出現(xiàn)行走時雙下肢發(fā)沉，行走速度減慢，發(fā)作性視物成雙，具體虛實相位不能描述，每次持續(xù)數(shù)分鐘緩解，每天發(fā)作數(shù)次，應(yīng)用活血化瘀藥物10 d后視物成雙癥狀未再發(fā)作，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100 mg/晚；阿托伐他汀鈣片10 mg/晚，逐漸出現(xiàn)記憶力下降并進行性加重，近記憶力下降為主，雙下肢發(fā)沉癥狀持續(xù)不緩解，步基增寬，經(jīng)常出現(xiàn)小便失禁；2020年6月開始出現(xiàn)視物模糊，雙眼右視時明顯，具體性質(zhì)不能描述，無眼前發(fā)黑感，反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，起初每3～5天發(fā)作一次，逐漸發(fā)展至每天發(fā)作約5次，遂于2020年8月2日于“開封市中心醫(yī)院”住院診療。既往11 y前“腦梗死”，表現(xiàn)為右側(cè)肢體力弱，無明顯后遺癥；30多歲時有反復(fù)偏頭痛發(fā)作史，40歲以后很少發(fā)作；近4 y性格改變，脾氣暴躁，執(zhí)拗；無“高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病”病史；否認吸煙史，偶爾少量飲酒(平均2～4次/y，飲酒量<2兩/次)?；颊吒赣H及1兄分別在60歲、53歲時因“腦梗死”去世。入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及內(nèi)科系統(tǒng)查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：記憶力及遠記憶力均有減退、Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)；寬基底步態(tài)、行走緩慢，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。頭部磁共振血管成像未見明顯異常；腦組織磁共振平掃及彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging,DWI)(見圖1)；腦組織磁敏感功能成像(Susceptibility Weighted Imaging,SWI)(見圖2)；根據(jù)患者腦組織磁共振結(jié)果，結(jié)合CADASIL篩查量表[3]評分18分，考慮診斷為高度可疑CADASIL，送檢基因測序，結(jié)果(見圖3)，停用“阿司匹林腸溶片”，給予“西洛他唑膠囊，早晚各100 mg口服”，同時給予活血化瘀、改善循環(huán)、保護神經(jīng)元線粒體功能及他汀類藥物應(yīng)用，治療1 w后患者癥狀未再發(fā)作，遂出院。

圖1 DWI提示右側(cè)基底節(jié)、左側(cè)枕葉多發(fā)急性腦梗死；FLAIR提示雙側(cè)彌漫性腦白質(zhì)病變

圖2 SWI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，顳枕葉皮質(zhì)下多發(fā)含鐵血黃素沉積

圖3 Notch3基因第6號外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)一處雜合突變點：c.1010 A>G導(dǎo)致氨基酸改變p.Y337C；HGMD pro數(shù)據(jù)庫未見報道

2 討 論

CADASIL是由Notch3基因突變引起的一種最常見的遺傳性小血管病，一般中年起病，常無高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等常見的腦血管病危險因素，以反復(fù)發(fā)作的腦卒中為主要臨床表現(xiàn)，伴隨精神障礙、情感淡漠、步態(tài)障礙、認知功能下降并逐步進展為癡呆，約半數(shù)患者青年期有先兆性偏頭痛[4～6]。NOTCH3基因位于染色體19p13.1-13.2區(qū)域，CADASIL相關(guān)的基因突變分布在34個EGFr中，導(dǎo)致了這些EGFr中半胱氨酸殘基的增加或減少，破壞了二硫鍵的原有結(jié)構(gòu)，使其編碼的跨膜蛋白失發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能的變化，變異的NOTCH3蛋白聚集體(顆粒狀嗜鋨物質(zhì))沉積在小動脈血管壁的平滑肌細胞表面，包括腦、腎臟、脾臟、心肌、肌肉、皮膚的小動脈和毛細血管等[7]，累及腦小動脈從而引起皮質(zhì)下梗死和彌漫性腦白質(zhì)高信號(White Matter Hyperintensities,WMH)，腦組織SWI可見腦深部白質(zhì)含鐵血黃素沉積[8]等典型頭部磁共振成像(MRI)表現(xiàn)，其中顳葉或外囊的腦白質(zhì)病變對該病的診斷有特征性意義[9]。

HMGD pro數(shù)據(jù)庫可以檢索到458種NOTCH3基因突變，大部分為錯義/無義突變；該患者外周血樣本檢測到NOTCH3基因6號外顯子雜合錯義突變，氨基酸改變?yōu)閜.Y337C，HGMDpro 數(shù)據(jù)庫已報道與CADASIL相關(guān)，Opherk已報道的p.Y337C所對應(yīng)的堿基改變?yōu)閏.1088A>G(編碼區(qū)第1088號核苷酸由腺嘌呤變異為鳥嘌呤)，但尚未經(jīng)功能驗證確定為致病性突變(PP5)[10]，該患者核苷酸改變?yōu)閏.1010A>G，查閱既往文獻及HGMD pro，未發(fā)現(xiàn)相同位點突變，但未經(jīng)父母樣本驗證(PM6)。查詢突變在正常人群基因庫中的突變頻率，包括人類外顯子數(shù)據(jù)庫、千人基因組突變頻率數(shù)據(jù)庫、人群基因組突變頻率數(shù)據(jù)庫，在正常人群中無攜帶率(PM2)；經(jīng)過Mutation Taster(0.999)、SIFT(0.014)、Provean(-5.38)、Polyphen-2(0.999)等預(yù)測軟件分析，結(jié)果均提示有害(PP3)，且其SIFT、Provean及Polyphen-2預(yù)測的有害性明顯高于c.1088A>G(預(yù)測值分別為1.0,1.14,0.045)。

根據(jù)美國遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(the American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG)指南，致病性分析為可能致病性突變，證據(jù)為：PM2+PM6+PP3+PP5。

本例患者反復(fù)發(fā)作腦卒中，伴隨性格改變、步態(tài)障礙及認知功能下降，青年期有偏頭痛病史，符合CADASIL的臨床特征；除此之外，患者還有一項突出的癥狀，即小便失禁，這在腦小血管病中較為常見[11]。國內(nèi)報道的1例NOTCH3基因11號外顯子c.1630 C>T (p.R5447C)突變患者(76歲)，除典型CADASIL臨床特征外，伴隨小便失禁[12]。Dichgan等總結(jié)了來自于29個病理確診的家系中的102例CADASIL患者(30～66歲)的表型譜，其中有28%患有癡呆，在癡呆患者中，86%患有小便失禁[13]。Opherk等對411例CADASIL患者隨訪觀察了10 y，80%患者出現(xiàn)了小便失禁[10]；LADIS研究認為，重度WMH為尿急、尿失禁的獨立危險因素[14]。該患者的突出影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)脫髓鞘，可能為其尿失禁的原因之一；此外，該患者WMH累及雙側(cè)顳極及外囊，DWI可見多發(fā)皮質(zhì)下腔隙性腦梗死，SWI可見多發(fā)微出血，多集中在基底節(jié)區(qū)，顳枕葉皮質(zhì)下也可見微出血病灶，符合CADASIL的典型影像學(xué)特征。

本例提示，對于無明顯危險因素的反復(fù)發(fā)作性腦梗死合并雙側(cè)對稱腦白質(zhì)病變的患者，應(yīng)詳細追問偏頭痛病史及家族史并考慮到遺傳性腦小血管病的可能性，結(jié)合CADASIL量表篩查，有助于指定初步診療方案，進一步基因篩查有助于明確診斷。本例NOTCH3基因新發(fā)位點突變豐富了基因突變數(shù)據(jù)庫，但仍需完善該家系其他成員的基因篩查，未來將進一步追蹤隨訪以期建立完善的家系圖譜。