唾液胃蛋白酶測(cè)定對(duì)于咽喉反流疾病的臨床意義

史冬梅 陳程

反流性咽喉炎（laryngopharyngeal reflux， LPR）指因胃內(nèi)容物反流至咽喉部而導(dǎo)致的一系列癥候群的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，咽喉反流與上呼吸道疾病相關(guān)，如支氣管哮喘、慢性咳嗽、分泌性中耳炎和嗓音障礙等有關(guān)[1-5]。因不同咽喉不適為主訴前來就醫(yī)的耳鼻喉門診患者中4%～10%最終可被確診為L(zhǎng)PR[6]，由于就診時(shí)癥狀不典型且多樣性，易誤診誤治。24 h雙探頭食管pH值監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是診斷LPR的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該檢測(cè)方法費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，且因侵入操作會(huì)引起患者的不適，而應(yīng)用受限[7]。同時(shí)該監(jiān)測(cè)儀昂貴，無法普及到各級(jí)醫(yī)院。隨著相關(guān)研究的深入，胃蛋白酶在咽喉反流的發(fā)病中所起的重要作用被逐漸認(rèn)識(shí)和了解[8]。但胃蛋白酶在唾液中容易失去活性，臨床上缺少判斷咽喉部是否存在胃蛋白酶從而診斷是否存在咽喉反流的有效方法。利用人胃蛋白酶檢測(cè)試劑可以檢測(cè)唾液中胃蛋白酶的濃度，從而為診斷反流性疾病提供了一個(gè)安全便捷的手段[9]。本研究利用Belafsky 等[10-11]制訂的LPR反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptomindex，RSI）和LPR反流體征指數(shù)量表（reflux finding score，RFS）篩選反流性咽喉炎患者，通過檢測(cè)入選者唾液中的胃蛋白酶探討其在LPR診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、對(duì)象

選擇2018年1月至2018年6月就診于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診30例LPR患者為試驗(yàn)組；為精準(zhǔn)定量試驗(yàn)組胃蛋白酶含量在診斷咽喉反流疾病的意義，招募50名正常人群作為對(duì)照組。納入患者均以久治不愈的咽部異物感、慢性咳嗽、發(fā)音疲勞和聲嘶等不同咽喉癥狀為主訴。臨床資料，參照Belafsky等[10]于2002年制定的反流癥狀指數(shù)評(píng)分表（RSI量表），根據(jù)自己癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分（0為無癥狀，5為非常嚴(yán)重）。RSI量表包括聲嘶、持續(xù)清嗓、咽部異物感、燒心及胸痛等9項(xiàng)指標(biāo)，各指標(biāo)評(píng)分相加，總分超過13分定為陽(yáng)性。行電子纖維喉鏡檢查，由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位耳鼻咽喉科門診醫(yī)師參照Belafsky等[11]制定的反流體征指數(shù)評(píng)分表（RFS量表）對(duì)患者進(jìn)行體征評(píng)分；RFS量表內(nèi)容包含假聲帶溝、喉室消失、聲帶水腫及后聯(lián)合增生等8項(xiàng)檢查指標(biāo)，各指標(biāo)總分相加超過7分定為陽(yáng)性。RSI＞13分和RFS＞7分的患者入選。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者要求近2周無服用任何相關(guān)治療消化道疾病的藥物，不伴有全身重要臟器嚴(yán)重疾病，同時(shí)無其他耳鼻喉科疾病的LPR患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)質(zhì)子泵抑制劑或碳酸氫鈉過敏患者，孕期和哺乳期婦女，有消化道其他疾病患者和其他正在接受會(huì)影響試驗(yàn)的治療的患者。

試驗(yàn)組最終納入患者30例，其中男性23例，女性7例；年齡28～62歲；病程3～12個(gè)月；聲音嘶啞患者5例、慢性咳嗽患者9例、咽部異物感患者13例、反酸、燒心患者3例。對(duì)照組均無任何服藥病史，無任何不適主訴及癥狀。同時(shí)完善RSI及RFS量表，RSI＜13分和RFS＜7分作為納入標(biāo)準(zhǔn)。與試驗(yàn)組同樣方法測(cè)定不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)胃蛋白酶含量作為參照。

二、方法

試驗(yàn)組及對(duì)照組均完善RSI量表，同時(shí)專業(yè)培訓(xùn)過的同一名副主任醫(yī)師行電子纖維喉鏡檢查并進(jìn)行RFS評(píng)分。RSI≥13分且RFS≥7分者初步診斷為咽喉反流。納入試驗(yàn)組。同理RSI＜13分和RFS＜7的作為對(duì)照組。

三、樣本收集及胃蛋白酶檢測(cè)

共收集受試者2次唾液樣本。第1次為晨起未漱口之前，第2次為睡前平臥位最后一次唾液樣本。樣本收集方法：以咳嗽清嗓，將至少1 ml唾液或痰液放入加有0.5 ml的EP收集管中（不得超過收集管的規(guī)定刻度）。30 min內(nèi)將樣本放置于4℃冰箱冷藏，對(duì)樣本進(jìn)行處理并收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。對(duì)標(biāo)本處理如下：（1）離心，將約0.5 ml的樣本從收集管吸移到空的微量離心管內(nèi)，3000 r/min離心10 min；（2）取上清80 μL加到裝有240 μL人胃蛋白酶試劑（江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司）專用遷徙緩沖液中，在渦旋振蕩器上將此樣本混合10s；（3）取以上處理好的樣品約80 μL加到試劑條上的進(jìn)樣孔，15 min后觀察測(cè)試區(qū)的檢測(cè)結(jié)果，＞75 ng/ml提示病理性反流。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。經(jīng)過Mann-Whitney U檢驗(yàn)：晨起及睡前唾液胃蛋白酶含量檢測(cè)，試驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

納入試驗(yàn)組的患者僅有3例患者睡前最后一口唾液中胃蛋白酶含量＜75 ng/ml，余實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均＞75 ng/ml。說明RSI量表及RFS量表與唾液中胃蛋白酶含量一致性較好。選入對(duì)照組的人員，無一例且無一次唾液胃蛋白酶含量＞75 ng/ml。正如RSI和RFS量表篩選一致。2組患者中唾液的胃蛋白酶含量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 2組患者唾液胃蛋白酶含量檢測(cè)結(jié)果比較

討 論

咽喉反流是指胃內(nèi)容物反流至咽喉部，從而引起的咽喉部一系列癥候群成為反流性咽喉炎。胃食管反流是指胃內(nèi)容物反流至食管引起的相關(guān)癥狀[8-9]。研究表明，咽喉反流與胃食管反流具有相關(guān)性[10]。近年來，人們一直將咽喉反流歸結(jié)于慢性咽喉炎，但其在發(fā)病原因、臨床癥狀等方面又有別于慢性咽喉炎，其具有明顯的相關(guān)咽喉部特征[11-13]。

臨床實(shí)踐工作中，因咽喉部不適前來就診的患者在耳鼻喉科門診較為常見，但醫(yī)護(hù)人員往往更多關(guān)注患者的喉部局限體征，多按照慢性咽喉炎進(jìn)行治療，忽略了與胃食管反流的關(guān)系，往往經(jīng)過一段時(shí)間治療后癥狀緩解欠佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)，不能達(dá)到長(zhǎng)久治療的目的。隨著人們對(duì)于咽喉反流的認(rèn)知提升，也有不少基層醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性質(zhì)子泵抑制劑治療，即使經(jīng)驗(yàn)性治療可以使得部分人員得以治愈，但也存在過度醫(yī)療和誤診誤治，延誤了治療時(shí)機(jī)，同時(shí)也耗費(fèi)了財(cái)力物力。所以，準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)和診斷是有效及時(shí)的治療咽喉反流疾病的前提[14-16]。

人體口腔中唾液成分十分復(fù)雜，利用唾液中某一種或者幾種成分的變化來診斷疾病是可行的。胃蛋白酶只在胃部產(chǎn)生，當(dāng)在人體唾液中檢測(cè)到胃蛋白酶時(shí)提示發(fā)生了反流事件[17]。利用這一特性，嘗試監(jiān)測(cè)睡前最后一口唾液及晨起第一口唾液中胃蛋白酶含量的變化來提高診斷咽喉反流疾病的準(zhǔn)確率。既往一直認(rèn)為24 h雙探頭食管pH值監(jiān)測(cè)是LPR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該檢測(cè)方法費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，且因侵入操作會(huì)引起患者的不適，而應(yīng)用受限。在此金標(biāo)準(zhǔn)下檢測(cè)咽喉部探針處提示，如有一次酸反流事件發(fā)生即可診斷咽喉反流。部分研究人員也提出，唾液胃蛋白酶檢測(cè)法更靈敏這是因?yàn)镽yan指數(shù)檢測(cè)法設(shè)定pH為5.0、5.5，忽略了胃蛋白酶活性的pH區(qū)間。研究表明，胃蛋白酶活性最強(qiáng)時(shí)環(huán)境pH為2.0，pH達(dá)到6.5及以上則失去活性，pH下降后胃蛋白酶活性可激活，試驗(yàn)中會(huì)出現(xiàn)胃蛋白酶暫時(shí)失活，從而造成檢測(cè)結(jié)果誤差。胃蛋白酶檢測(cè)法操作簡(jiǎn)單，取材容易，患者唾液、痰液等均可容易獲得，同時(shí)采集患者體液，不會(huì)對(duì)患者造成身體上的創(chuàng)傷，效率高，費(fèi)用低，且結(jié)果可靠。尤其新疆少數(shù)民族地區(qū)，一個(gè)區(qū)域都很難購(gòu)買一臺(tái)24 h雙探頭食管pH值監(jiān)測(cè)儀。有能力購(gòu)買的區(qū)域也僅有少數(shù)人可以承擔(dān)昂貴的檢查費(fèi)用。所以通過簡(jiǎn)單易行的檢查方法和手段，盡可能準(zhǔn)確地診斷LPR，更符合一線臨床工作的需要。Belafsky等設(shè)立的RSI和RFS作為目前廣泛接受的一線評(píng)估方法[18]。廣大基層醫(yī)院可借此雙量表進(jìn)行篩選的基礎(chǔ)上，進(jìn)行簡(jiǎn)便易行的胃蛋白酶測(cè)定從而提高反流性咽喉炎的診治率。

綜上所述，口腔唾液胃蛋白酶檢測(cè)法較咽部pH檢測(cè)法能更好檢測(cè)診斷咽喉反流疾病，可推廣應(yīng)用。但本研究對(duì)象數(shù)量有限，研究結(jié)果有局限性，尚需進(jìn)一步研究。