鼻咽癌早期疼痛1 例分析*

孫付國 陳 璐 周瑞豪 葉 菱 劉 慧

（1 四川大學華西醫(yī)院疼痛科，成都 610041；2 武警四川省總隊醫(yī)院麻醉科，樂山 614000）

鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma, NPC) 早期癥狀多不典型，常表現(xiàn)為單側(cè)頭面部疼痛、涕血和鼻出血、分泌性中耳炎、頸淋巴結(jié)腫大等，16%～19.2%病人早期首發(fā)為頭面部疼痛[1～3]，而以此為首發(fā)癥狀的鼻咽癌誤診率高達86.4%[4]。四川大學華西醫(yī)院2018年12 月收治1 例鼻咽癌誤診為三叉神經(jīng)痛的病人，現(xiàn)通過分析其臨床資料來探討原因，以提高臨床診治水平，減少誤診誤治?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1.一般資料

男，64 歲，退休工人，漢族。2018 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳部、牙齦、眼角疼痛；疼痛為持續(xù)性酸脹痛，陣發(fā)加劇，24 h 約20 次加劇，每次持續(xù)約10 s；勞累時疼痛加重，平臥休息時可緩解；伴右側(cè)面部麻木，無惡心、嘔吐、頭暈、面癱、結(jié)膜充血等。2018 年3 月在當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科診斷為三叉神經(jīng)痛，經(jīng)針灸等治療后疼痛無明顯緩解。2018 年5 月頭顱磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)示（見圖1）：右側(cè)三叉神經(jīng)與右側(cè)小腦上動脈緊貼，血管擠壓神經(jīng)可能性大；副鼻竇炎；右側(cè)中耳乳突炎。某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科診斷為右側(cè)三叉神經(jīng)痛，行右側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術，術后疼痛無明顯緩解。2018 年9 月MRI 示（見圖2）：原可疑壓迫三叉神經(jīng)的小血管未見顯示，三叉神經(jīng)稍腫脹。逐在該院行右側(cè)三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫破術，術后疼痛緩解3 天。隨后疼痛逐漸加重，平臥休息后仍不能緩解。2018 年12 月收入我院疼痛科，診斷為非典型面痛。采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分，發(fā)作時7～9分，緩解期4～6 分。病人要求行鎮(zhèn)痛性神經(jīng)阻滯，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、右側(cè)耳顳神經(jīng)阻滯、眶上神經(jīng)阻滯等治療后疼痛緩解，VAS 評分約3 分，我科建議行鼻竇相關檢查明確病因。2019 年1 月頭部CT示（見圖3）：右側(cè)上頜竇內(nèi)見軟組織密度影，鼻咽壁稍增厚。我院耳鼻喉科診斷為右側(cè)上頜竇真菌感染，逐收入院并于2019 年2 月行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻竇開放術、右側(cè)竇內(nèi)病變清除術、右側(cè)下鼻甲骨折外移術和鼻咽部活檢術。術后病理診斷為非角化型鼻咽癌。術后病人于腫瘤科規(guī)律放化療，并于疼痛科門診隨診。癌痛治療方案為美菲康30 mg，每日2 次，疼痛控制良好。

2.討論

非?？漆t(yī)師提高對鼻咽癌早期疼痛特點的認識是降低誤診的關鍵[4]。三叉神經(jīng)痛分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛和癥狀性三叉神經(jīng)痛[5]。經(jīng)典三叉神經(jīng)痛包括無明確原因和微血管壓迫所致疼痛，主要特點為突發(fā)突止、電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，間歇期可完全不痛；常有明顯的“扳機點”或 “激痛點”；無神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征[5,6]。鼻咽癌向上侵犯顱底累及三叉神經(jīng)時，可引起癥狀性三叉神經(jīng)痛，其主要特點為：疼痛多為持續(xù)性，酸脹痛為主，或呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加??；可同時伴感覺障礙、角膜反射減弱或消失，咬肌無力、萎縮等三叉神經(jīng)受損體征；有時還有鄰近神經(jīng)結(jié)構損害的癥狀和體征[5～8]。本例病人為老年男性，發(fā)病緩，病程長；疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加??；勞累時疼痛加重，平臥休息時疼痛可自行緩解；伴有右側(cè)面部麻木。臨床表現(xiàn)符合癥狀性三叉神經(jīng)痛，應引起臨床醫(yī)師警惕鼻咽癌的病變。

正確識別鼻咽癌早期MRI 表現(xiàn)是降低誤診的另一重要因素[9]。在MRI 上，鼻咽癌表現(xiàn)為雙側(cè)鼻咽部不對稱或不規(guī)則腫塊凸起，病變側(cè)鼻咽部不光滑及咽隱窩變淺，病變側(cè)黏膜信號降低，顱底及鄰近組織受累等[10]。本例病人2018 年5 月磁共振T1WI 像（見圖4）示：雙側(cè)鼻咽部稍不對稱，右側(cè)鼻咽部表面不光滑，右側(cè)咽隱窩變淺；T2WI 像（見圖5）示：右側(cè)鼻咽部黏膜較左側(cè)正常黏膜信號減低，未見明顯腫塊。因此，影像科和臨床醫(yī)師未能結(jié)合臨床表現(xiàn)準確識別鼻咽癌早期MRI 表現(xiàn)，而重點關注微血管和三叉神經(jīng)的關系，最終導致了本次誤診誤治。

圖1 MRI 示右側(cè)三叉神經(jīng)邊緣見一小血管（小腦上后動脈）與之關系密切，可疑壓迫

圖2 MRI 示原可疑壓迫三叉神經(jīng)的小血管未見顯示，三叉神經(jīng)稍腫脹

圖3 CT 示右側(cè)上頜竇內(nèi)見軟組織密度影，鼻咽壁稍增厚

圖4 T1W1 示雙側(cè)鼻咽部稍不對稱，右側(cè)鼻咽部表面不光滑，右側(cè)咽隱窩變淺

圖5 T2W1 示右側(cè)鼻咽部黏膜較左側(cè)正常黏膜信號減低，未見明顯腫塊

綜上所述，臨床上遇到頭面部疼痛病例時，首先應詳細詢問疼痛相關要素并查體，根據(jù)癥狀和體征仔細鑒別；其次正確判讀影像學檢查結(jié)果，必要時進行鼻咽部軟組織活檢。