CT 引導(dǎo)下等離子髓核消融治療腰椎間盤(pán)突出癥

卞菊花 周 昊 奚誠(chéng)璽 高 照 殷錦霞 孫巖軍

（ 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院疼痛科，南京 210009）

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，好發(fā)于成年人。至少95% 的LDH 發(fā)生于L4-5和L5-S1[1]。是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為7.62%，目前我國(guó)腰椎間盤(pán)突出癥的病人正逐漸呈年輕化的趨勢(shì)，發(fā)病率亦逐年上升[2]。腰椎間盤(pán)突出癥治療方法包括保守治療、微創(chuàng)介入治療（膠原酶椎間盤(pán)溶解術(shù)、椎間盤(pán)臭氧注入術(shù)、等離子椎間盤(pán)射頻消融術(shù)、脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)等）、開(kāi)放性手術(shù)等。保守治療無(wú)效的病人一般會(huì)優(yōu)先選擇微創(chuàng)介入治療。目前臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方式如脊柱內(nèi)鏡技術(shù)適合突出物較大，神經(jīng)壓迫癥狀較重的病人，且其對(duì)纖維環(huán)有一定的破壞作用；膠原酶溶解技術(shù)療效依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，且有一定的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；單純的椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射有效率相對(duì)較低，由于其只是消除了椎間盤(pán)內(nèi)的無(wú)菌性炎癥，不能消除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高[2,3]。

有研究表明，等離子髓核消融過(guò)程中溫度只有40 多度，僅僅對(duì)周?chē)? mm 范圍的組織有汽化作用，其有雙重作用（消融和熱凝），消融前的測(cè)試可避免損傷神經(jīng)，表明等離子射頻消融術(shù)應(yīng)用于椎間盤(pán)突出癥的治療是安全的[4]。本研究創(chuàng)新性是在CT 引導(dǎo)下利用可彎曲等離子刀頭靶點(diǎn)消融聯(lián)合盤(pán)內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥，較傳統(tǒng)的C 形臂X 光機(jī)引導(dǎo)下穿刺更精準(zhǔn)，可彎曲刀頭靶點(diǎn)消融較直型刀頭盤(pán)內(nèi)消融可起到更好的減壓效果，且聯(lián)合盤(pán)內(nèi)臭氧注射更好的清除無(wú)菌性炎癥，進(jìn)一步加強(qiáng)療效。CT 引導(dǎo)下可彎曲等離子刀頭射頻髓核消融聯(lián)合椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥與傳統(tǒng)的椎間盤(pán)手術(shù)相比創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效好。本研究選取我科行CT 引導(dǎo)下可彎曲等離子射頻髓核消融聯(lián)合椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥并定期隨訪病人48 例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2016 年12 月至2017 年12月在我科行CT 引導(dǎo)下可彎曲等離子刀頭射頻髓核消融聯(lián)合椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的病人48 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛及下肢疼痛，呈典型的腰骶部神經(jīng)根分布范圍的疼痛，通常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛；②神經(jīng)根張力試驗(yàn)陽(yáng)性；③神經(jīng)分布區(qū)域的肌萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常或反射改變；④影像學(xué)檢查（X 線、CT 及MRI 等）異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT、MRI 影像資料顯示腰椎間盤(pán)突出，突出程度小于1/3 椎管直徑（矢狀位），且椎間盤(pán)高度大于正常高度的70%；③規(guī)范保守治療至少3 個(gè)月，療效仍不滿意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②有嚴(yán)重的心、肺等器官功能不全者；③腰椎微創(chuàng)或開(kāi)放手術(shù)史者；④椎間隙或椎管極度狹窄者；⑤后縱韌帶鈣化者；⑥下肢肌力嚴(yán)重減退者；⑦穿刺部位皮膚感染、破潰者；⑧嚴(yán)重的心理障礙者。

本研究納入LDH 病人48 例，涉及90 個(gè)椎間盤(pán)。其中男20 例，女28 例，年齡23～84 歲，平均(56.6 ±14.7)歲；病史3～36 月，平均(15.2±9.3)月。突出部位：L2-34 例，L3-417 例，L4-542 例，L5-S127 例，多階段突出34 例。

2.手術(shù)操作

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，如血細(xì)胞分析、纖溶功能、生化電解質(zhì)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、影像學(xué)（胸片、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT 二維重建、腰椎MRI）等，根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，如年齡超過(guò)65 歲常規(guī)檢查腫瘤指標(biāo)等。向病人及家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)原理、過(guò)程、目的以及術(shù)前禁食禁飲等注意事項(xiàng)，緩解病人的緊張情緒，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

手術(shù)儀器設(shè)備：低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（包括等離子治療儀及可彎曲等離子手術(shù)刀頭）；臭氧治療機(jī)；16 排螺旋CT 機(jī)。

手術(shù)方法：病人入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，以0.9%生理鹽水緩慢靜滴，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈氧等。病人俯臥于CT 檢查臺(tái)上，腹下墊枕。消毒鋪巾前先行CT 掃描定位（見(jiàn)圖1）。常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，取病變椎間盤(pán)棘突旁開(kāi)10～12 cm，以1%的利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后，以20G 腰椎穿刺針傾斜45°進(jìn)針，抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣（見(jiàn)圖2），退針少許并調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，繼續(xù)進(jìn)針抵達(dá)椎間盤(pán)后行CT 定位。繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，再次CT 定位確認(rèn)穿刺針頭端位置后，拔出針芯，放入可彎曲等離子刀頭，連接等離子主機(jī)，激活消融模式，CT 引導(dǎo)下將等離子刀頭緩慢推入目標(biāo)位點(diǎn)，同時(shí)確認(rèn)電極尖端的位置，術(shù)中來(lái)自髓核的阻力會(huì)導(dǎo)致刀頭難以改變椎間盤(pán)內(nèi)的去向，因此電極進(jìn)入髓核后通過(guò)消融創(chuàng)建合適通道，直至電極尖端達(dá)到目標(biāo)區(qū)域?yàn)橹?，再次CT 定位確認(rèn)刀頭位置位于突出物后方，邊消融邊調(diào)節(jié)刀頭方向，在靶點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行循環(huán)往復(fù)汽化消融（見(jiàn)圖3）。一般消融時(shí)間200 s，退針至椎間盤(pán)邊緣，給以行椎間盤(pán)成形術(shù)，隨即盤(pán)內(nèi)注入濃度40 μg/ml 的臭氧5 ml 行盤(pán)內(nèi)減壓。結(jié)束退出穿刺針，局部敷料貼敷。

手術(shù)后處理：病人術(shù)后返回病房后常規(guī)監(jiān)測(cè)6 h，吸氧4 h。術(shù)后相對(duì)臥床休息1 天，同時(shí)靜脈給予脫水和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，不用抗生素。1 天后病人站立、行走以及端坐不受限制，腰背肌進(jìn)行適度的功能鍛煉，2 天后出院，4 周內(nèi)避免負(fù)重、彎腰提重物等。

3.術(shù)后隨訪及療效評(píng)定

本研究病人的隨訪時(shí)間為3～12 月，平均(6.9± 2.9)個(gè)月。隨訪的內(nèi)容有：腰腿疼痛程度的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分，有無(wú)并發(fā)癥以及腰椎功能MacNab 評(píng)估等。

腰腿疼痛程度采用VAS 評(píng)分：0 分為無(wú)痛；3分以下為輕度的疼痛，可以忍受；4～6 分是中度疼痛，影響睡眠，尚且能忍受；7～10 分為較強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡眠；10 分為劇痛。臨床療效采用腰椎功能MacNab 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定：優(yōu)：恢復(fù)正常工作和生活，疼痛完全消失，無(wú)任何的活動(dòng)受限；良：臨床癥狀和體征明顯減輕，能參加一般的工作，偶有疼痛發(fā)生；可：臨床癥狀有所改善，但還會(huì)影響生活和工作，功能障礙有一定改善；差：術(shù)后與術(shù)前無(wú)差別，癥狀沒(méi)有任何改善。優(yōu)、良、可評(píng)定均為有效。術(shù)后1 周及3 個(gè)月評(píng)定臨床療效。

圖2 術(shù)中穿刺（箭頭指示處為穿刺針位置）

圖3 可彎曲等離子刀頭靶點(diǎn)消融（箭頭所示為消融汽化處）

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 16.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示；組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，P < 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

48 例病人術(shù)后1 周和術(shù)后3 月的VAS 評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)，術(shù)后1 周和術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，表明經(jīng)過(guò)手術(shù)，病人疼痛程度明顯緩解，且術(shù)后短期疼痛即有明顯減輕，疼痛緩解至術(shù)后3 月時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)反彈現(xiàn)象（見(jiàn)圖4）。

腰椎功能MacNab 評(píng)估結(jié)果：病人經(jīng)手術(shù)治療后3 個(gè)月，優(yōu)20 例，良17 例，可7 例，差4 例。優(yōu)良率77.0%，有效率達(dá)91.6%。

討 論

LDH 是一種常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重影響病人的生活和工作。單純影像檢查顯示為腰椎間盤(pán)突出而無(wú)癥狀者不需要干預(yù)，影像檢查有腰椎間盤(pán)突出并且其臨床癥狀與檢查相符者才診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎間盤(pán)突出癥病人需要治療干預(yù)[5]。傳統(tǒng)的治療方法有保守治療和開(kāi)放手術(shù)，保守治療效果不佳者往往選擇開(kāi)放手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)遠(yuǎn)期效果差異較大，研究顯示有效率在56%～92%[4]，且開(kāi)放手術(shù)會(huì)影響脊柱功能、加速椎間盤(pán)的退變、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥相對(duì)多。

椎間盤(pán)微創(chuàng)介入治療被廣泛應(yīng)用于臨床，因其具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)師和病人的廣泛關(guān)注，同時(shí)也彌補(bǔ)了保守治療與開(kāi)放手術(shù)之間的空白。低溫等離子射頻髓核消融術(shù)是微創(chuàng)介入治療的一種方式，是近年發(fā)展起來(lái)的以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)。其利用雙極射頻產(chǎn)生能量，將組織與射頻刀頭之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體薄層，等離子體中的帶電粒子被電場(chǎng)加速后把能量傳遞給組織，解離靶組織中的構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，將組織分解為小分子氣體 ，達(dá)到組織消融的目的。由于這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織的表層 ，而且是在相對(duì)較低的溫度下（40℃～70℃），所以對(duì)周邊組織的熱損傷降到了最低程度[6]。通過(guò)等離子刀將射頻能量作用于椎間盤(pán)內(nèi)部，汽化消融部分椎間盤(pán)髓核組織，并利用熱凝功能，使髓核體積縮小，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，從而緩解椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫而達(dá)到治療的目的[7]。

圖4 術(shù)前及術(shù)后VAS 評(píng)分變化

低溫等離子射頻椎間盤(pán)髓核消融術(shù)是繼激光、射頻及膠原酶之后出現(xiàn)的最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方法之一[8]，其優(yōu)點(diǎn)[9]是安全性高，不開(kāi)刀創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁，不破壞正常椎間盤(pán)組織；術(shù)中對(duì)骨性結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，對(duì)脊椎穩(wěn)定性幾乎無(wú)影響，椎間盤(pán)再次突出率低；術(shù)后所致間盤(pán)退變小，局部皮膚只有1 mm 針孔瘢痕，不影響美觀；對(duì)神經(jīng)根干擾小，從而減輕組織的損傷，并能大大減輕病人的痛苦和縮短康復(fù)的周期。正因如此，如果微創(chuàng)治療效果不理想，病人仍適合于實(shí)施外科其他治療手段，以有利于疾病療效的最終改善。直型刀頭低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)的缺陷：術(shù)中調(diào)節(jié)方向困難；由于腰椎間盤(pán)突出物多向后方突出，手術(shù)入路亦由后外方穿刺，中央型或膨出型腰椎間盤(pán)突出癥，靶點(diǎn)治療有局限性；中央型突出需采用極外側(cè)入路穿刺，增加穿刺難度和臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用可彎曲刀頭低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，其優(yōu)勢(shì)是具有可彎曲、角度可調(diào)的軟刀頭，對(duì)后方的突出物，在不改變穿刺入路和角度的前提下，能施行滿意的靶點(diǎn)消融。操作中需注意穿刺到位后，先行盤(pán)內(nèi)消融減壓，為調(diào)整刀頭方向預(yù)留空間，邊消融、邊送入刀頭、邊調(diào)整方向，到達(dá)對(duì)側(cè)纖維環(huán)為止，根據(jù)CT 定位圖像，確定消融靶點(diǎn)和范圍，實(shí)施精確消融。

本研究在低溫等離子射頻髓核消融后椎間盤(pán)內(nèi)注入臭氧，進(jìn)一步進(jìn)行盤(pán)內(nèi)減壓。臭氧的作用[10]有：①氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖。臭氧是強(qiáng)氧化劑，注入椎間盤(pán)后可以迅速氧化髓核中的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分減少，髓核發(fā)生變性、萎縮、壞死，進(jìn)一步緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫；②抗炎作用。臭氧通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中免疫因子、釋放氧離子，直接改善組織的缺氧狀況，減輕神經(jīng)根粘連和水腫，進(jìn)而使疼痛緩解；③鎮(zhèn)痛作用。臭氧可直接作用于椎間盤(pán)表面、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉內(nèi)的神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)末梢對(duì)炎癥因子的反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用；④化學(xué)針灸的作用。通過(guò)激活疼痛感覺(jué)抑制機(jī)制，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽，有效阻斷疼痛刺激與傷害性感受器形成的惡性循環(huán)。Magalhaes 等[11]對(duì)已發(fā)表的關(guān)于臭氧髓核消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)短期和長(zhǎng)期疼痛緩解均有較好療效。

CT 引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)是：①定位更精確。術(shù)前的CT 腰椎二維重建，可以確定突出部位，清楚了解周?chē)M織包括神經(jīng)根及血管分布情況；術(shù)中根據(jù)CT 引導(dǎo)確定進(jìn)針角度、位置、深度等，可避免反復(fù)穿刺損傷周?chē)M織；②直觀觀察到消融情況。CT 下可直接觀察到等離子刀頭的準(zhǔn)確位置、汽化消融效果以及汽化的痕跡。本研究聯(lián)合臭氧和低溫等離子射頻髓核消融二者的優(yōu)勢(shì)。治療過(guò)程中首先利用等離子射頻髓核消融先對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行減壓，使髓核內(nèi)形成多個(gè)孔穴，然后通過(guò)高濃度臭氧注入對(duì)局部髓核發(fā)揮強(qiáng)氧化，起到協(xié)同治療的作用，使治療的效果得到加強(qiáng)。本研究中治療有效率達(dá)91.6%，優(yōu)良率達(dá)77.0%，病人平均術(shù)后住院天數(shù)2.5±1.2 天，病人滿意度較高。

低溫等離子射頻髓核消融聯(lián)合臭氧椎間盤(pán)減壓術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥可以穩(wěn)定椎間盤(pán)，消除前列腺素、白介素等細(xì)胞因子。其治療腰椎間盤(pán)突出癥比較肯定的是減壓效應(yīng)，其次是對(duì)突出部位的消融，使纖維環(huán)皺縮，引起消融區(qū)域的炎性介質(zhì)改變，而消融區(qū)域軟骨細(xì)胞及基質(zhì)排列結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化[12]。本手術(shù)方式通過(guò)即刻減壓方式能減輕突出椎間盤(pán)對(duì)周?chē)M織的刺激，術(shù)后即刻效果明顯，但不能即刻解決纖維環(huán)的膨出[13]。病人術(shù)后癥狀改善，但影像學(xué)變化不明顯，術(shù)后行MRI 檢查，椎間隙高度與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯下降，術(shù)后6 個(gè)月，腰椎MRI 可能會(huì)有所變化[12]。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下可彎曲刀頭低溫等離子射頻髓核消融聯(lián)合臭氧椎間盤(pán)注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的特點(diǎn)，是一種有效的治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。本研究的不足之處是病例數(shù)相對(duì)偏少，沒(méi)有明確的對(duì)照組進(jìn)行比較，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還有待病例數(shù)的進(jìn)一步積累和長(zhǎng)期隨訪。