醫(yī)?；鸢踩呺H測(cè)算與為患者減負(fù)可能
——基于湖南省醫(yī)保支付方式調(diào)研評(píng)估

■王奕婷 王運(yùn)柏 苑光波

減輕患者負(fù)擔(dān)是醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)，也是醫(yī)保支付方式改革的重要領(lǐng)域。筆者從湖南省各地區(qū)醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例切入，通過(guò)數(shù)據(jù)找到醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例與患者負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系，然后引入安全邊際理論，從理論層面論證醫(yī)?；鸢踩呺H較高地區(qū)提高報(bào)銷比例的可能性，以期對(duì)今后醫(yī)保支付方式改革提供理論和實(shí)踐支撐。

醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例與患者負(fù)擔(dān)

此次研究對(duì)象為湖南省2019 年14個(gè)地級(jí)市和省本級(jí)，以及每個(gè)地市的區(qū)縣醫(yī)保患者住院、報(bào)銷比例和基金運(yùn)行情況。通過(guò)對(duì)各個(gè)區(qū)縣的填報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，剔除填寫(xiě)不全導(dǎo)致的缺失數(shù)據(jù)、異常值，最終剩余職工醫(yī)保105 個(gè)區(qū)縣，居民醫(yī)保排除省本級(jí)剩余104 個(gè)區(qū)縣。運(yùn)用SPSS 22 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，對(duì)各個(gè)地區(qū)及所屬區(qū)縣醫(yī)?；颊叩淖≡郝?、實(shí)際報(bào)銷比例、患者自付比例等進(jìn)行回歸分析，并引入安全邊際的概念對(duì)醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，測(cè)算可提高的報(bào)銷比例。

醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷比例即2019 年醫(yī)?；鹬Ц杜c2019 年發(fā)生的患者醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)的比值，患者負(fù)擔(dān)就是發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，從原理上看，實(shí)際報(bào)銷比例與患者負(fù)擔(dān)應(yīng)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即實(shí)際報(bào)銷比例大，患者負(fù)擔(dān)低。

職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例與患者負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。湖南省2019 年職工住院患者的人均自付與職工住院報(bào)銷比例呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，從線性回歸擬合看，R 方為0.465，P 值小于0.05，存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，也就是說(shuō)職工住院報(bào)銷比每增加1%，職工住院人均自付降低127.319 元（見(jiàn)表1）。

數(shù)據(jù)顯示，職工住院人均自付在0～7000 元。大部分區(qū)縣職工人均自付在3000元左右，住院報(bào)銷比在65%左右。職工人均自付較高的幾個(gè)區(qū)縣是張家界永定區(qū)、衡陽(yáng)雁峰區(qū)、衡陽(yáng)蒸湘區(qū)和邵陽(yáng)縣，職工人均自付超過(guò)5000 元。

居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例與患者負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。湖南省2019 年居民住院患者的人均自付與居民住院報(bào)銷比例呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，從線性回歸擬合看，R 方為0.55，P 值小于0.05，存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，也就是說(shuō)居民住院報(bào)銷比每增加1%，居民住院人均自付降低101.903 元（見(jiàn)表2）。

數(shù)據(jù)顯示，居民住院人均自付在1000～6000 元。大部分區(qū)縣居民人均自付在1500～3500 元，住院報(bào)銷比在50%～60%。居民人均自付較高的幾個(gè)區(qū)縣是長(zhǎng)沙市本級(jí)、衡陽(yáng)雁峰區(qū)、邵陽(yáng)雙清區(qū)、婁底市本級(jí)和常德武陵區(qū)，其中長(zhǎng)沙市本級(jí)居民人均自付超過(guò)5000 元，另外4 個(gè)區(qū)縣居民人均自付超過(guò)4500 元，實(shí)際報(bào)銷比例在40%～50%。

表1 職工人均自付與職工實(shí)際報(bào)銷比擬合結(jié)果

表2 居民人均自付與居民實(shí)際報(bào)銷比擬合結(jié)果

表3 職工住院醫(yī)?；鸢踩呺H與可提高的報(bào)銷比例（次均自付TOP10）

醫(yī)?；鸢踩呺H 與報(bào)銷比例測(cè)算

要保證醫(yī)保基金沒(méi)有穿底風(fēng)險(xiǎn)，基金結(jié)余的標(biāo)準(zhǔn)一般是要控制在6—9 個(gè)月的支付水平?；诖?，按照住院醫(yī)保基金支付比例從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中劃分出住院醫(yī)?；鸾Y(jié)余。這里引入安全邊際的概念，安全邊際是“危險(xiǎn)邊際”的對(duì)稱，以絕對(duì)量反映實(shí)體的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)程度。簡(jiǎn)單講，安全邊際就是距盈虧平衡點(diǎn)的差額，差距越大，則發(fā)生虧損的可能性越小，實(shí)體的運(yùn)營(yíng)就越安全。以下醫(yī)?；鸢踩呺H以滿足9 個(gè)月的醫(yī)?；鹬Ц端綖闃?biāo)準(zhǔn)。

測(cè)算醫(yī)?；鸢踩呺H的目的是衡量醫(yī)保基金的安全度，在這個(gè)安全邊際下，為使安全邊際高的統(tǒng)籌區(qū)高結(jié)余醫(yī)保基金發(fā)揮價(jià)值，可提高患者報(bào)銷比例。可提高報(bào)銷比例為醫(yī)?；鸢踩呺H與全年住院費(fèi)用的比值（此處不考慮其他政策的影響），因?yàn)榭商岣邎?bào)銷比例為預(yù)測(cè)參考值，考慮住院費(fèi)用年增長(zhǎng)5%和10%的情況下，可提高報(bào)銷比例可能會(huì)更低一些，并且也更符合實(shí)際情況。

職工醫(yī)保住院患者安全邊際與報(bào)銷比例提升。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存合計(jì)為職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余額，根據(jù)職工住院醫(yī)?；鹬С稣悸毠めt(yī)?；鹬С龊嫌?jì)得到職工醫(yī)?；鹱≡褐С稣急?，進(jìn)而獲得職工醫(yī)保基金住院結(jié)余額。

職工住院醫(yī)?；鸢踩呺H=職工醫(yī)?；鹱≡航Y(jié)余額-[（9÷12）×住院醫(yī)?；鹬С鯹

取職工住院次均自付較高的區(qū)域展示如下：張家界永定區(qū)次均自付7000元以上，安全邊際為16835 萬(wàn)元，可以提高報(bào)銷比例0～158%，在住院基金支出增長(zhǎng)5%的情況下可以提高報(bào)銷比例為0～151%，在住院基金支出增長(zhǎng)10%的情況下可以提高報(bào)銷比例為0～144%（見(jiàn)表3）。

居民醫(yī)保住院患者安全邊際與報(bào)銷比例提升。根據(jù)職工醫(yī)保基金安全邊際測(cè)算方法，獲得安全邊際后，可以測(cè)算出居民醫(yī)?；鹂商岣叩膱?bào)銷比例。衡陽(yáng)蒸湘區(qū)居民次均自付在7000 元以上，安全邊際為12468 萬(wàn)元，居民住院可提高報(bào)銷比例0～219%，在住院基金支出增長(zhǎng)5%的情況下可以提高報(bào)銷比例為0～208%，在住院基金支出增長(zhǎng)10%的情況下可以提高報(bào)銷比例為0～199%。

根據(jù)分析模型得出結(jié)論，湖南省醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；疬\(yùn)行情況有很大差異，整體上看，職工醫(yī)?；鸪渥阈暂^高，居民醫(yī)保基金安全性較為薄弱。職工和居民患者就醫(yī)自己承擔(dān)額度與實(shí)際報(bào)銷比例均存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，提升實(shí)際報(bào)銷比例可以降低患者就醫(yī)自付金額，這會(huì)直接提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。未來(lái)可將實(shí)際報(bào)銷比例提升落到實(shí)處，有些區(qū)縣雖然報(bào)銷比例很高，但是實(shí)際報(bào)銷比例不足60%，在醫(yī)?；鸪渥阈暂^高的前提下，應(yīng)著重從調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策入手，同時(shí)應(yīng)提高對(duì)患者丙類目錄處方的監(jiān)管力度。

另外，醫(yī)保基金充足的前提下才能夠保證實(shí)際報(bào)銷比例提升的空間，對(duì)醫(yī)?；鸩怀渥愕慕y(tǒng)籌地區(qū)，需要引入新型、高效的醫(yī)保支付方式。湘潭市和郴州市開(kāi)展的診斷相關(guān)組付費(fèi)改革，提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩行Э刂屏酸t(yī)療費(fèi)用不合理上漲，大幅減少了患者醫(yī)療費(fèi)用支出，達(dá)到了醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏的效果，為醫(yī)?；鸩怀渥愕慕y(tǒng)籌區(qū)推進(jìn)多元化醫(yī)保支付方式改革提供了有益借鑒。