胎兒心臟介入手術麻醉單中心臨床經(jīng)驗

王葵亮， 王敦亮， 羅 剛， 泮思林

隨著產(chǎn)前超聲診斷和麻醉技術發(fā)展，胎兒干預治療已廣泛開展［1］。胎兒心臟介入治療（fetal cardiac intervention，F(xiàn)CI）安全可行，可改變復雜心臟疾病自然進展，降低出生后死亡率，改善遠期預后，獲得臨床認可并在國內(nèi)逐步開展［2-4］。FCI術中需確保胎兒體位固定，同時穿刺針刺入胎兒體內(nèi)可引起胎兒應激反應甚至疼痛，因此胎兒麻醉對確保手術成功、減輕胎兒惡性刺激反應必不可少。麻醉方式選擇目前仍有爭議，考慮部分麻醉藥物可經(jīng)母體-胎盤進入胎兒體內(nèi)，因此胎兒麻醉可借助孕婦全身麻醉實現(xiàn)［5-6］。麻醉醫(yī)師面臨的最大挑戰(zhàn)是同時為兩名對象（孕婦和胎兒）提供麻醉方案，力求將孕婦和胎兒風險降至最低。本研究報道對12例復雜心臟疾病胎兒行FCI術，均通過孕婦靜吸復合全身麻醉方案實現(xiàn)麻醉，現(xiàn)將相關麻醉經(jīng)驗總結如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018年7月至2019年3月青島市婦女兒童醫(yī)院共為12例胎兒成功實施肺動脈瓣成形術。其中室間隔完整型肺動脈閉鎖伴右心發(fā)育不良10例，室間隔完整型危重肺動脈瓣狹窄伴右心發(fā)育不良2例。術前麻醉評估包括孕婦伴發(fā)癥、既往麻醉史和產(chǎn)科并發(fā)癥等詳細病史。任何增加孕婦麻醉風險的心肺疾病均視為FCI禁忌證。麻醉醫(yī)師術前分析胎兒超聲心動圖檢查，了解胎兒心率基數(shù)和心功能情況，估計胎兒重量，明確胎盤和胎兒體位。本研究遵循《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》倫理原則，手術和麻醉風險及其解決辦法經(jīng)多學科專家組和醫(yī)院倫理委員會討論審核批準（FELL-YX-2018-004），孕婦和家屬簽署同意書后實施手術。

1.2 麻醉方法

FCI術前孕婦嚴格禁飲食，避免麻醉中發(fā)生誤吸，均無術前用藥；靜脈留置針建立靜脈通路后接入手術室，孕婦取輕度左傾位，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）及標準12導聯(lián)心電圖；充分吸氧后靜脈注射丙泊酚（2.0 mg/kg）或硫噴妥鈉（4 mg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15～0.2 mg/kg）和舒芬太尼（0.1～0.2μg/kg）快速順序誘導；孕婦無睫毛反射后，根據(jù)孕婦體重置入相應規(guī)格Supreme喉罩（英國LMA公司），定位準確后連接Primus麻醉機（德國Dr?ger公司），控制呼吸（呼吸頻率12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg）；麻醉維持采用2%～3%七氟烷（0.75～1.0 MAC）和舒芬太尼（0.lμg·kg-1·min-1），術中根據(jù)孕婦呼氣末二氧化碳分壓和循環(huán)情況進行調(diào)整。術中予25%硫酸鎂抑制宮縮（25%硫酸鎂40 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL，以1～2 g/h維持靜脈滴注），按4∶2∶1標準補液，注意限制液體入量，必要時導尿；去氧腎上腺素靜脈滴注，維持孕婦平均動脈壓在60 mmHg以 上（1 mmHg=0.133 kPa）；常規(guī)記錄麻醉誘導時間、麻醉時間、停藥至喉罩拔除時間及停藥后蘇醒時間。通常在麻醉誘導后立即行多普勒超聲檢查監(jiān)測胎心率變化。

1.3 胎兒復蘇

胎兒窘迫指胎兒心動過緩（胎心率＜100次/min）、心室功能受損和心臟充盈減少。多在心臟內(nèi)操作時突然發(fā)生，術前需制定詳細復蘇計劃。初期復蘇集中于改善子宮胎盤血流，提高孕婦吸入氧濃度以增加胎兒血氧飽和度，予孕婦快速靜脈輸液和血管活性藥物提升血壓，改善子宮胎盤血流。初始措施不成功時，應用腎上腺素或阿托品行藥物復蘇［7］——22 G穿刺針穿刺右心房，心內(nèi)注射腎上腺素（0.1～1.0μg/kg）或阿托品（20μg/kg）。胎兒心內(nèi)注射藥物容量通常限制在0.2～0.5 mL。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（4分位數(shù)間距）描述，非正態(tài)分布計量資料組間比較用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例胎兒中位胎齡為27+3周（26+1～28+3周）。所有胎兒在七氟醚、舒芬太尼和丙泊酚靜吸復合全身麻醉下均成功完成FCI術。術中胎兒體位固定良好，無因胎位體位變化影響手術。孕婦基本麻醉情況見表1。12例孕婦術前與術中收縮壓、舒張壓差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P=0.705）；收縮壓波動幅度均＜20%，平均波動幅度為14.0%（8.8%～15.6%），心率變化差異無統(tǒng)計學意義（P=0.541），經(jīng)皮SpO2均維持100%，見表2。

表1 12例孕婦基本麻醉情況

表2 12例孕婦術前和術中監(jiān)測情況

術中9例胎兒出現(xiàn)心率降低，最低中位心率為116次/min（100～125次/min），較術前基礎中位心率136次/min（130～147次/min）下降明顯（Z=-3.643，P＜0.001），其中3例為麻醉誘導后出現(xiàn)，穿刺后給予心內(nèi)注射阿托品提升心率，6例為術中出現(xiàn)持續(xù)心動過緩，立即給予心房內(nèi)注射腎上腺素復蘇治療，均恢復正常。1例胎兒術后出現(xiàn)心力衰竭，考慮與右心發(fā)育不良有關，遂終止妊娠；11例胎兒宮內(nèi)隨訪未見明顯異常，均隨訪至足月行剖宮產(chǎn)順利分娩。術后當日3例孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予托烷司瓊對癥處理后好轉；1例出現(xiàn)可耐受腹痛，無特殊處理自行好轉。所有孕婦均無全身麻醉相關并發(fā)癥低血壓、心力衰竭、喉損傷、意識障礙或低氧性腦損傷發(fā)生，無胎膜早破、宮內(nèi)出血、早產(chǎn)、感染等手術并發(fā)癥，無孕婦死亡。

3 討論

隨著醫(yī)療技術發(fā)展和社會需求，臨床上胎兒手術干預病例數(shù)量正在不斷增長，對胎兒麻醉的要求也不斷提升。孕婦妊娠16周疼痛，就有可能自胎兒外周受體傳遞至大腦皮層，該傳遞系統(tǒng)在妊娠26～30周發(fā)育較完全［8］，這與FCI時機相重合。經(jīng)母體-胎盤循環(huán)實施胎兒麻醉，有利于減輕胎兒潛在疼痛，減少惡性刺激的應激反應［9］，保證FCI術順利進行。

由于胎兒肝臟不成熟、胎兒生理循環(huán)特殊性及胎盤血流量變化，胎兒麻醉藥物藥代動力學仍不十分清楚。本研究中主要采用七氟醚吸入輔以丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉方法。丙泊酚蛋白結合力高，經(jīng)胎盤轉運至胎兒體內(nèi)與白蛋白結合，其游離濃度并不明顯升高，胎兒對丙泊酚具有持續(xù)代謝能力，可被迅速代謝清除，臨床應用＜2.5 mg/kg誘導劑量安全有效。舒芬太尼作為一種阿片受體激動劑，大劑量應用可導致母胎血流動力學不穩(wěn)定和胎兒心肌抑制［6］。研究發(fā)現(xiàn)孕婦靜脈輸注舒芬太尼獲得輕微鎮(zhèn)靜時，經(jīng)胎盤途徑便可使胎兒體位獲得理想固定［10］。七氟醚作為一新型吸入性麻醉藥，其高脂溶性和低分子量使之能快速通過胎盤，效果確切，吸入低濃度七氟醚對新生兒呼吸無顯著抑制作用［11］。國內(nèi)外研究報道應用硬膜外麻醉或脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉實施FCI術，胎兒需額外給予肌內(nèi)注射芬太尼、維庫溴銨或羅庫溴銨、阿托品以確保完全阻斷胎兒應激反應［7］，而胎兒復蘇干預和心室功能不全發(fā)生率并無明顯減少［12］，更重要的是無法完全消除孕婦緊張情緒，腹壁緊張度較高，可影響手術進行。

胎兒麻醉關注的焦點問題是孕婦和胎兒安全。術中應避免孕婦麻醉過深，密切監(jiān)測孕婦生命體征，采取適當預防措施，控制液體入量，確保母胎間循環(huán)穩(wěn)定［13-14］。本研究術中維持孕婦平均動脈壓60 mmHg以上，保證胎盤正常血供灌注，以降低術中可能的胎兒心力衰竭；孕婦接受小劑量七氟醚聯(lián)合舒芬太尼，對孕婦血壓、心率影響波動小，輔以喉罩輔助通氣，無低氧發(fā)作和誤吸發(fā)生。Wohlmuth等［15］研究發(fā)現(xiàn)孕婦術后惡心發(fā)生率為29.8%，腹痛發(fā)生率為36.2%，2名孕婦出現(xiàn)宮縮，無胎膜早破，無重大麻醉相關并發(fā)癥（吸入反應、過敏反應、心力衰竭、牙齒損傷、喉損傷、意識或缺氧性腦損傷），無孕婦死亡。本研究結果與其基本一致。本研究中采用的麻醉方法在孕婦手術中應用較為廣泛［16-17］，其特點為藥物劑量小、手術時間短、對孕婦和胎兒有較高安全性。

麻醉劑對胎兒心血管系統(tǒng)有直接抑制作用，尤其是應用高濃度揮發(fā)性藥物時［18］。胎兒宮內(nèi)窘迫是麻醉最危險并發(fā)癥，因此維持孕婦正常血壓、氧合對子宮胎盤灌注至關重要。Rychik等［19］研究發(fā)現(xiàn)胎兒手術中心室功能不全發(fā)生率為60%，心動過緩發(fā)生率為11%，房室瓣膜反流率為19%～35%，7%胎兒發(fā)生嚴重心血管事件。國外研究發(fā)現(xiàn)37例經(jīng)介入干預胎兒中31例接受藥物復蘇治療，均獲得痊愈［20］。目前胎兒復蘇給藥途徑包括經(jīng)臍帶血管、肌肉注射及心腔內(nèi)給藥。臍帶血管內(nèi)給藥能確保復蘇藥物立即進入胎兒循環(huán)，但有胎兒、臍帶和胎盤穿刺出血風險，也可能導致臍帶血管痙攣，影響胎兒灌注。肌內(nèi)注射是在超聲導引下將穿刺針插入胎兒四肢或臀部肌肉，雖出血風險減少，但無法估計藥物從肌肉進入循環(huán)的時間，可能延誤復蘇［20］。本研究中采用心腔內(nèi)給藥途徑快速有效，給藥部位選擇右心房，9例心率下降胎兒均迅速恢復正常，無手術麻醉直接相關胎兒死亡，與國外研究報道相一致。對于麻醉誘導后即出現(xiàn)心率較基礎心率下降明顯胎兒，阿托品可作為穿刺前預防措施以提升基礎心率，有助于顯著抵消刺激和缺氧引起的胎兒迷走神經(jīng)反應，確保術中操作順利進行。術中出現(xiàn)心動過緩可通過心內(nèi)注射腎上腺素復蘇治療。結合本中心后期臨床經(jīng)驗，術中出現(xiàn)胎兒心率下降較為常見，需在操作停止后評估，部分胎兒即可恢復正常，可避免藥物復蘇。如果胎兒胎齡＞28周，必須在術前討論胎兒救治問題，在初始復蘇和藥物復蘇均無效情況下，孕婦和家屬強烈要求繼續(xù)救治，則采取緊急分娩，進行新生兒復蘇。

綜上所述，七氟醚、舒芬太尼和丙泊酚靜吸復合全身麻醉方法在孕婦中應用較為成熟，孕婦圍手術期循環(huán)情況穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該麻醉方法在FCI術中有效、可行。胎兒心動過緩為常見并發(fā)癥，術中及時有效干預是手術成功關鍵。胎兒麻醉作為一新的快速發(fā)展領域極具挑戰(zhàn)，仍然存在的爭議有待進一步研究解決。