焦慶豐,江建平,金紹林,吳 健,周 明,童緒軍,張昌奕,鄭宏磊
2016年1月~2019年6月,我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療46例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。
1.1 病例資料本組46例,男20例,女26例,年齡42~89歲。致傷原因:摔傷42例,車禍傷2例,其他傷2例。均為閉合骨折?;颊邆缶霈F(xiàn)局部疼痛、腫脹和活動受限、肢體縮短。合并癥:高血壓8例,糖尿病5例,冠心病3例。骨折Evans分型:Ⅰ型16例,Ⅱ型28例,Ⅲ型2例。傷后至手術時間為24 h~7 d。
1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?;颊哐雠P位,患肢置于牽引床上,行閉合牽引復位。C臂機正、側(cè)位透視骨折復位滿意后(即頸干角恢復),于股骨大轉(zhuǎn)子上方做長約3 cm的縱行切口,深達闊筋膜。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點,進針點位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點前1/3 與后2/3 交界偏外側(cè)0.5 cm處。沿股骨髓腔方向插入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi),并達股骨遠端。髓腔鉆開口,選取長度及直徑合適的主釘,沿導針插入股骨髓腔內(nèi),透視深度合適后調(diào)整前傾角。拔出髓腔導針,通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸置入1枚導針,正位透視導針位于股骨頸中下1/3交界,導針尖端剛好到達股骨頭軟骨下骨0.5 cm,側(cè)位透視導針位于股骨頭頸正中線上。沿導針用空心鉆鉆孔,將選定的螺旋刀片沿導針方向置入,正、側(cè)位透視螺旋刀片位置及長度均滿意后,通過瞄準器遠端鎖孔鉆孔并置入1枚長短合適的遠端鎖釘。生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。
圖1 患者,女,63歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術后5 d X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定在位;C.術后20個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖2 患者,女,52歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術后5 d X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定在位;C.術后15個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖3 患者,男,67歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及股骨小轉(zhuǎn)子;B.術后10 d X線片,顯示骨折端對位良好,內(nèi)固定在位;C.術后17個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失
1.3 術后處理常規(guī)行抗感染、止痛、預防血栓等治療。鼓勵患者早期行股四頭肌舒縮活動,踝和足趾做屈伸運動。術后1周指導患者行髖關節(jié)功能鍛煉,漸進性加大髖關節(jié)活動范圍。如果內(nèi)固定固定確實,術后2周可考慮扶拐行走。
手術時間40~120 min,術中出血量30~100 ml。住院時間3~20 d。患者均獲得隨訪,時間6~36個月。術后X 線復查顯示骨折斷端均復位良好,骨折均一期愈合,無切口感染、深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。1 例輕微髖內(nèi)翻。1例嚴重骨質(zhì)疏松患者術后由于過早負重行走,出現(xiàn)局部疼痛,X線復查顯示螺旋刀片松動,經(jīng)臥床休養(yǎng)及抗骨質(zhì)疏松藥物治療后骨折愈合。末次隨訪時根據(jù)髖關節(jié)功能Harris 評分評定療效:優(yōu)38 例,良7 例,可1 例,優(yōu)良率為45/46(97.8%)。
典型病例見圖1~3。
3.1 手術時機手術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的是獲得穩(wěn)定的骨折復位固定,使患者能早期活動,恢復肢體的功能。術后早期活動可以減少肺炎、血栓栓塞及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。因此,早期手術對于獲得良好的功能結(jié)果、避免嚴重的術后并發(fā)癥至關重要。Ryan et al[1]認為,對于無急性合并癥的患者,手術推遲至傷后7 d會明顯提高術后病死率、致殘率和增加術后康復時間。Leung et al[2]發(fā)現(xiàn),傷后48 h后手術的患者住院時間明顯延長。本研究中,骨折至手術時間平均為1.3 d,住院時間平均為9.5 d,說明早期行PFNA治療的患者住院時間短,并發(fā)癥少。
3.2 骨折復位Khunda et al[3]研究表明,骨折復位不良明顯增加螺釘切割的風險。股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定程度主要取決于其后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性。雖然不強求后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊的解剖復位,但在追求頭頸骨塊與股骨干對線的基礎上,特別強調(diào)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相互抵著,恢復后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性[4]。復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要,應該力求達到解剖復位,如果手法復位不成功,往往是頭頸骨塊與股骨干之間有骨塊相互卡住和抵觸(尤其是側(cè)位) ,或者骨折太過粉碎、主要骨折塊間無接觸,相互分離所致。需要放松牽引,延長切口,用骨鉤、剝離器、大巾鉗、持骨鉗等進行幫助復位。PFNA固定雖然有很多優(yōu)勢,但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內(nèi)釘,否則很可能導致內(nèi)固定失敗。本研究中患者閉合復位,骨折對位良好,均一期愈合。
3.3 術中出血及手術時間骨折先行閉合復位,再利用軟組織保護套,減少對臀中肌的干擾,尤其是對股骨內(nèi)外側(cè)肌肉的干擾,也減少了對周圍軟組織的血運破壞。反復復位和手法操作將增加手術和透視時間,增加術中出血量,特別是在不穩(wěn)定骨折中。研究表明[5],不同的內(nèi)固定導致的出血量依次遞增為:PFNA、經(jīng)皮加壓鋼板、伽馬釘、動力髖螺釘。術中出血量越少,同種異體血輸注的概率越低,輸血反應、傳染性疾病的傳播以及免疫調(diào)節(jié)異常的潛在風險也越低。較短的手術時間減少了輕微或嚴重麻醉問題和失血的風險,有助于防止貧血和低蛋白血癥的發(fā)生,促進患者的康復。本研究中手術時間為40~120 min,術中出血量為30~100 ml。由于手術時間短,出血少,PFNA逐漸被視為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療措施。
綜上所述,閉合復位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期恢復髖關節(jié)功能、有效減少并發(fā)癥等優(yōu)點。