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    保留棘突韌帶復(fù)合體經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎滑脫癥

    2021-03-08 02:48:56梅國(guó)龍石華剛鄧軒賡熊小明
    臨床骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:棘突椎間隙復(fù)合體

    陳 星,萬(wàn) 躉,梅國(guó)龍,石華剛,鄧軒賡,顧 韜,熊小明

    腰椎滑脫癥是腰椎結(jié)構(gòu)退變、椎間隙不穩(wěn)、周?chē)g帶松弛、椎弓峽部裂等導(dǎo)致的椎體移位,對(duì)于嚴(yán)重滑脫伴頑固性腰背部疼痛、間歇性跛行者,采用經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)治療,但術(shù)后存在鄰椎退變及腰部疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。如果術(shù)中切除棘突韌帶復(fù)合體,鄰近椎體的黃韌帶可能向前壓迫或打摺,并會(huì)引起或加重馬尾神經(jīng)、脊髓的壓迫,但保留棘突韌帶復(fù)合體是否會(huì)影響手術(shù)效果尚無(wú)明確定論[1-4]。本研究分析2015年2月~2016年1月我科采用TLIF治療的108例腰椎滑脫癥患者資料,對(duì)術(shù)中保留與不保留棘突韌帶復(fù)合體的療效進(jìn)行比較,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或持續(xù)加重的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫;② Ⅲ度及以上的嚴(yán)重腰椎滑脫;③ 伴腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄;④ 經(jīng)X線、CT或者M(jìn)RI等檢查確診,并采用TLIF治療。排除標(biāo)準(zhǔn):① 脊椎嚴(yán)重畸形、手術(shù)部位感染、重度骨質(zhì)疏松;② 滑脫椎體合并惡性腫瘤;③ 有凝血功能障礙、心腦血管疾病、心理疾病及其他不耐受手術(shù)的疾??;④ 臨床及隨訪資料不全。本研究共納入108例,根據(jù)治療方式不同將患者分為觀察組(術(shù)中保留棘突韌帶復(fù)合體,55例)和對(duì)照組(術(shù)中不保留棘突韌帶復(fù)合體,53例)。① 對(duì)照組:男33例,女20例,年齡38~75 (62.1±7.5)歲?;摴?jié)段:L4~529例,L5~S121例,其他3例。病程3個(gè)月~20年。② 觀察組:男31例,女24例,年齡47~76 (61.8±7.3)歲。滑脫節(jié)段:L4~531例,L5~S122例,其他2例。病程4個(gè)月~18年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 治療方法氣管插管全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位,腋下、各關(guān)節(jié)與手術(shù)臺(tái)接觸面墊軟墊,腹部懸空。以滑移椎體為中心做后正中切口,在棘突韌帶復(fù)合體兩側(cè)骨膜下剝離骶棘肌到關(guān)節(jié)突外緣,向兩側(cè)牽開(kāi)。以L4椎滑脫為例:在C臂機(jī)透視下,以L4~5雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),經(jīng)L4,5椎弓根置入4枚椎弓根螺釘,L4進(jìn)釘點(diǎn)略向外下并指向上終板,以減少椎弓根螺釘對(duì)L3~4關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的破壞。切除雙側(cè)L4~5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板、黃韌帶、峽部增生的瘢痕骨贅囊后,充分顯露出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根,一側(cè)置入適當(dāng)塑形的鈦棒,試行撐開(kāi)、提拉復(fù)位滑脫的L4椎體并予以臨時(shí)固定。① 對(duì)照組:切除L4的椎板、棘突及棘突韌帶復(fù)合體;同樣切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、增生瘢痕,充分松解和顯露神經(jīng)根并予以保護(hù)。用不同型號(hào)鉸刀依次擴(kuò)大L4~5椎間隙,清除髓核及纖維環(huán),刮除椎體的上下終板軟骨,恢復(fù)正常椎間隙高度;將切除的椎板、關(guān)節(jié)突等咬成碎骨粒,植入椎間隙,并置入填滿骨粒的椎間融合器;在C臂機(jī)透視下加壓固定,確定無(wú)創(chuàng)面出血點(diǎn)。② 觀察組:切除滑脫節(jié)段間隙兩側(cè)椎板、黃韌帶、瘢痕組織后需完整保留棘突韌帶復(fù)合體。其余操作同對(duì)照組。確定無(wú)創(chuàng)面出血點(diǎn)后,將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體,如部分患者棘突韌帶復(fù)合體組織薄弱,可先行棘突間及棘突上韌帶緊縮修復(fù)后再行腰背肌筋膜解剖學(xué)重建。③ 兩組均放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24~48 h視情況拔除引流管,常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染治療,術(shù)后第2天開(kāi)始抬腿運(yùn)動(dòng),術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下活動(dòng),并根據(jù)自身情況逐漸增加鍛煉量。

    1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后24個(gè)月依據(jù)美國(guó)食品藥品管理局制定的椎間融合的影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎間融合情況:伸、屈位X線片上椎體間角度變化小于 5°,融合器周?chē)煌噶? 沒(méi)有偏移;否則為不融合。② 比較兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的腰椎JOA評(píng)分,評(píng)分越低功能障礙越明顯。③ 術(shù)后并發(fā)癥。④ 末次隨訪時(shí)比較兩組鄰椎退變情況,鄰椎退變判定標(biāo)準(zhǔn):與術(shù)前比較,術(shù)椎相鄰節(jié)段椎間隙高度降低>3 mm,或腰椎過(guò)伸、過(guò)屈、側(cè)位椎間隙角度變化>10°,或腰椎動(dòng)力位X線片鄰近節(jié)段前后滑移范圍>3 mm。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時(shí)間36~47(40.2±5.3)個(gè)月。

    2.1 術(shù)后24個(gè)月椎間融合情況見(jiàn)表1。術(shù)后24個(gè)月,椎間融合率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 術(shù)后24個(gè)月兩組椎間融合情況比較[例(%)]

    2.2 腰椎JOA評(píng)分兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰椎JOA評(píng)分比較見(jiàn)表2。腰椎JOA總分術(shù)后3個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)照組均低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表3。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組腰椎JOA評(píng)分比較[分,

    2.4 末次隨訪時(shí)鄰椎退變情況末次隨訪時(shí),對(duì)照組L3~4退變5例,L4~5退變2例,S1相對(duì)移位1例,鄰椎退變發(fā)生率8/53(15.09%);觀察組L3~4退變2例,L4~5退變1例,鄰椎退變發(fā)生率3/55(5.45%);鄰椎退變發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.042,P<0.05)。

    表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

    2.5 觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

    3 討論

    TLIF治療腰椎滑脫癥既可解除椎管狹窄及神經(jīng)根壓迫,又能穩(wěn)定腰椎形態(tài),達(dá)到椎體承重負(fù)荷的重新分配。其減壓徹底,融合率高,對(duì)神經(jīng)干擾較少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,是目前治療腰椎退變性疾病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一,廣泛應(yīng)用于臨床。但腰椎椎間融合術(shù)能改變整個(gè)腰椎的生物力學(xué)分布,節(jié)段融合引起的局部腰椎僵硬、鄰近節(jié)段退變也嚴(yán)重影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及患者的生活質(zhì)量。究其原因,主要是棘突、棘間、棘上韌帶的切除使得鄰近節(jié)段在應(yīng)力作用下易出現(xiàn)超范圍的活動(dòng)[4-5];其次,鄰近節(jié)段抗剪力作用下降,后方小關(guān)節(jié)負(fù)荷升高,導(dǎo)致椎間盤(pán)壓力增強(qiáng)[6]。甘霖 等[7]也明確指出椎體后方結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)加重術(shù)后腰痛。

    圖1 患者,女,50歲,L4雙側(cè)椎弓峽部裂伴Ⅰ度滑脫,行L4滑脫癥后路椎管減壓,雙側(cè)L4~5神經(jīng)根管減壓、復(fù)位及椎間融合器植骨融合內(nèi)固定術(shù),L4~5椎板橫突間植骨融合術(shù)(術(shù)中保留棘突韌帶復(fù)合體) A.術(shù)前正位、側(cè)位、過(guò)屈位、過(guò)伸位X線片,顯示L4椎體Ⅰ度滑脫;B.術(shù)前CT,顯示雙側(cè)椎弓峽部裂;C.術(shù)前MRI,顯示L4~5椎間隙高度降低,神經(jīng)根受壓;D.術(shù)后2年前屈、后屈位X線片,顯示復(fù)位良好,無(wú)鄰近椎間隙改變;E.術(shù)后3年正、側(cè)位X線片,顯示手術(shù)椎體復(fù)位、穩(wěn)定、融合滿意

    3.1 兩組椎間融合率比較本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24個(gè)月椎間融合率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明兩種治療方式在椎間融合率上無(wú)差異,可見(jiàn)棘突韌帶復(fù)合體的保留并不會(huì)影響椎間融合效果。棘突韌帶復(fù)合體由棘突、棘間、棘上韌帶共同組成,發(fā)揮了限制脊柱過(guò)度前屈、后屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的作用,對(duì)預(yù)防融合內(nèi)固定周?chē)Y(jié)構(gòu)發(fā)生鄰椎退變十分重要[8]。研究表明[9-11],L4~5節(jié)段融合后活動(dòng)的喪失會(huì)以鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍的增加作為代償,進(jìn)而推動(dòng)鄰椎退變的發(fā)生發(fā)展,甚至影響內(nèi)固定效果,加重神經(jīng)根刺激癥狀。而保留棘突韌帶復(fù)合體,可在一定程度上限制鄰近節(jié)段的活動(dòng),防止腰椎過(guò)伸、過(guò)屈運(yùn)動(dòng)下椎間隙擴(kuò)大或椎體移位。但需要注意的是,老年患者骨密度較低,術(shù)后腰椎平均承重力更小,其穩(wěn)定性受破壞的風(fēng)險(xiǎn)更大,隨著時(shí)間的推移,可出現(xiàn)椎體間植骨不融合、復(fù)位椎體再滑脫現(xiàn)象[12]。因此,對(duì)于骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者,棘突韌帶復(fù)合體的保留對(duì)提高椎間融合率及維持復(fù)位是否更具有價(jià)值,由于本研究納入該類(lèi)病例數(shù)不多,還需進(jìn)一步隨訪研究。

    3.2 兩組腰椎JOA評(píng)分比較下腰部棘上韌帶是纖維束帶狀腱性組織,它的深部纖維與棘突相連,淺部纖維跨越棘突,除了加強(qiáng)脊椎間的牢固性,也保證了椎體后方結(jié)構(gòu)的完整性[13-15]。本研究觀察組術(shù)中將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體,達(dá)到了解剖學(xué)重建,后方結(jié)構(gòu)的張力帶效應(yīng)在腰椎屈伸活動(dòng)時(shí)能更好地維持脊柱穩(wěn)定性,促進(jìn)術(shù)后軟組織修復(fù)及功能恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月腰椎JOA總分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后6、12個(gè)月腰椎JOA總分對(duì)照組低于觀察組,表明保留棘突韌帶復(fù)合體對(duì)于中后期腰骶部術(shù)后功能恢復(fù)有積極的意義。

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