數(shù)字化咬合重建的流程管理

何凱訊，張思慧，陳 江，2

伴隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，數(shù)字化咬合重建應(yīng)運而生[5]。本文旨在介紹數(shù)字化咬合重建中重要的四個臨床環(huán)節(jié)，以供臨床參考。

1 確定下頜位置

手法尋找并確定下頜位置是傳統(tǒng)咬合重建的第一個環(huán)節(jié)，包括雙手引導(dǎo)法以及頦點引導(dǎo)法。然而以上方法需要大量臨床訓(xùn)練才能獲得較好的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性，這也導(dǎo)致了咬合重建是一項技術(shù)敏感性高的醫(yī)療操作，不利于掌握和推廣。數(shù)字化技術(shù)的出現(xiàn)有望改善這一現(xiàn)狀。

A：患者佩戴電子面弓；B：電子面弓顯示前伸及側(cè)方運動運動軌跡數(shù)據(jù)(水平面)；C：從水平面、冠狀面和左右側(cè)矢狀面觀察時候否處于正中頜位；D：咬合記錄硅橡膠記錄正中頜位時的上下牙列咬合關(guān)系

2 確定垂直距離

在患者牙列沒有明顯磨耗、后牙區(qū)磨牙沒有過多缺失的情況下，一般考慮垂直距離的高度變化不大。如果患者在現(xiàn)有垂直距離上無不適癥狀，且現(xiàn)有垂直高度不影響修復(fù)空間等臨床問題，建議維持現(xiàn)有垂直高度，這同樣適用于佩戴原有舊義齒無不適的患者。

對于牙列出現(xiàn)明顯磨耗，或者起支撐作用的后牙大部分缺失的患者，則很可能存在垂直距離的降低，應(yīng)該適當(dāng)抬高咬合高度，以便進行后期咬合重建的修復(fù)。同時應(yīng)避免以單純增加垂直距離為目的的修復(fù)，這樣容易導(dǎo)致無修復(fù)需求的牙列在咬合抬高后出現(xiàn)修復(fù)并發(fā)癥。局部的咬合抬高也必須禁止，否則將造成整體咬合的不穩(wěn)定與運動干擾。

傳統(tǒng)確定垂直距離的方法包括面部觀察法、現(xiàn)有舊義齒和以往面相照評估法等。除了以上的方法，數(shù)字化時代還出現(xiàn)了將大數(shù)據(jù)預(yù)測與頭影側(cè)位片相結(jié)合評估垂直距離的方法。在頭像側(cè)位片上可以測量下面高(lower facial height)，其定義是XI-ANS與XI-PM的交角角度[13]。同時結(jié)合大量人群垂直距離數(shù)據(jù)，可以預(yù)測該患者安全的垂直距離調(diào)整空間(圖2)。但截至目前為止，沒有一種單一可靠的方法可以確定垂直距離，因此臨床上需要使用多種方法進行綜合判定[14-15]。

A：頭影側(cè)位片測量下面高；B：大數(shù)據(jù)預(yù)測個性化的垂直距離置信區(qū)間，綠色區(qū)域表示在該區(qū)域內(nèi)的垂直距離調(diào)整是較為安全可控的，紫色區(qū)域表示在該區(qū)域內(nèi)的垂直距離調(diào)整是可以接受的，紅色區(qū)域表示在該區(qū)域內(nèi)的垂直距離調(diào)整是危險的，應(yīng)盡量避免

3.1 Spee曲線

Spee曲線是指下頜牙齒功能尖在矢狀面上所連成一條凹向上的曲線。上頜牙齒功能尖在矢狀面上連成的曲線則稱為補償曲線。Spee曲線的曲度體現(xiàn)的是牙尖連線的彎曲程度，其與下頜功能運動時髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的運動相關(guān)。Spee曲線的設(shè)計，在后牙區(qū)應(yīng)較低平，此時下頜若做前伸功能運動時，髁突沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向下前向運動，上下牙列依靠切牙和部分尖牙的引導(dǎo)功能實現(xiàn)前伸運動，后牙則迅速分離，使得前伸功能運動過程中，后牙區(qū)不會造成咬合干擾。若前伸運動時觀察到后牙區(qū)的咬合干擾，這些咬合干擾造成的牙體組織和(或)修復(fù)體之間的碰撞，不利于治療效果的長期穩(wěn)定，容易出現(xiàn)冠松動、脫落等機械并發(fā)癥。當(dāng)然Spee曲線過度低平也是臨床治療長期穩(wěn)定的一個危險因素。Spee曲線過度低平雖然很大程度上避免了后牙區(qū)的咬合干擾，然而前伸運動時，上下頜后牙區(qū)分離程度過大，造成咀嚼效率降低，影響患者進食等日常生理活動。

3.2 Wilson曲線

Wilson曲線是指在冠狀面，連接雙側(cè)同名牙的功能尖與非功能尖所形成的一條凸向下的曲線。在最理想情況下，上下頜牙列位于牙尖交錯位(intercuspal position，ICP)時，上下頜牙列的Wilson曲線曲度相互匹配，此時上下頜牙列處于咬合最緊密的狀態(tài)。若Wilson曲線的曲度過大，下頜在進行側(cè)方功能運動時，為了避開咬合干擾，其運動路徑并非是一條平直的曲線，在垂直向上會形成一個為了規(guī)避咬合干擾的異常運動路徑。這個異常路徑一方面導(dǎo)致咀嚼肌肌肉異常收縮活動，肌肉耗能增加，患者可能會出現(xiàn)咀嚼肌酸痛等不適癥狀；另一方面，這種垂直向上的規(guī)避路徑，會造成后牙區(qū)垂直距離減小，修復(fù)空間隨之減小。若Wilson曲線的曲度過小，下頜進行側(cè)方功能運動時，工作側(cè)形成咬合干擾，這些咬合干擾造成的牙體組織和(或)修復(fù)體之間的碰撞，同Spee曲線過陡一樣，會造成冠松動等機械并發(fā)癥的發(fā)生，損害長期穩(wěn)定的臨床療效，后部垂直距離也隨之增加。

3.3 數(shù)字化虛擬架確定平面

A：虛擬架上觀察平面；B：從矢狀面，采用平面板觀察是否與鼻翼-耳屏線平行；C：從冠狀面，采用平面板觀察是否與雙側(cè)瞳孔連線平行

4 確定動態(tài)引導(dǎo)與靜態(tài)咬合

下頜進行功能運動時，牙齒起到一定的引導(dǎo)功能，體現(xiàn)為前伸引導(dǎo)和側(cè)方引導(dǎo)。前伸引導(dǎo)是一種下頜運動保護機制，與前牙及部分尖牙的功能面有關(guān)。當(dāng)下頜進行前伸運動時，下前牙順著上前牙及部分尖牙舌面形態(tài)的引導(dǎo)，后牙區(qū)自然形成咬合分離，避免后牙運動干擾及髁突的磨耗。側(cè)方引導(dǎo)也是一種下頜運動保護機制，當(dāng)下頜進行側(cè)向運動時，工作側(cè)的引導(dǎo)非工作側(cè)咬合分離，避免非工作側(cè)牙齒產(chǎn)生干擾[17]。

靜態(tài)咬合是指上下頜牙齒的咬合接觸方式。傳統(tǒng)修復(fù)中，點與點式“三點接觸咬合”(又稱為“ABC式咬合接觸”)是較廣為接受的做法，即上頜頰尖的舌斜面與下頜頰尖的頰斜面形成接觸點A，上頜舌尖的頰斜面與下頜頰尖的舌斜面形成接觸點B，上頜舌尖的舌斜面與下頜舌尖的頰斜面形成接觸點C。但對于種植-修復(fù)的咬合設(shè)計來說，“三點接觸咬合”模式不利于種植體的穩(wěn)定，尤其是“ABC”中的C點接觸，容易形成側(cè)向力，不利于種植體與植體周組織的健康。所以，對于種植-修復(fù)的患者來說，還是采用兩點“AB式”的尖-窩接觸更合適，這樣的接觸方式能確保植體軸向受力，避免水平不良應(yīng)力[18]。

A：患者個性化下頜功能運動軌跡；B：依據(jù)個性化咬合參數(shù)設(shè)計的牙齒形態(tài)；C：虛擬調(diào)

5 結(jié)語

咬合重建是一項技術(shù)敏感性高的臨床技術(shù)，不僅僅涉及到牙體組織，也涉及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)。咬合重建不能僅僅考慮如何重建牙齒形態(tài)，而應(yīng)全局考慮如何重建患者個性化、舒適的口頜系統(tǒng)。

圖5 數(shù)字化咬合重建臨床流程Fig.5 Clinical workflow for digital oral rehabilitation

總之，只有通過對患者進行全面細致的資料收集，綜合患者主訴及治療需求，流程化制定治療方案，才能提高咬合重建的治療成功率，更好改善患者的口頜系統(tǒng)健康乃至全身健康[19-20]。