肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中螺旋CT三維重建的應(yīng)用研究

徐天標(biāo)

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明 650228）

在開展法醫(yī)臨床鑒定工作之中，經(jīng)常會遇到肋骨骨折的情況。其也為所有胸部損傷情況中發(fā)生率最高的一種。由此能夠看出，做好肋骨骨折的法醫(yī)鑒定相當(dāng)重要。在以往，法醫(yī)臨床所應(yīng)用的普通X線設(shè)備空間分辨率較低，非常容易發(fā)生誤診漏診的情況。最終影響了鑒定的精準(zhǔn)性［1］。

2013年8月30日由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發(fā)布了《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，自2014年1月1日起施行并同時廢止《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（司法〔1990〕070號）、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（法（司）發(fā)〔1990〕6號和《人體輕微傷的鑒定》（GA/T146-1996）。此項新標(biāo)準(zhǔn)出臺之后，對于原有的人體損傷程度分級做出了詳細(xì)補(bǔ)充和細(xì)化。同時也要求從事法醫(yī)鑒定工作的人員進(jìn)一步提升人體損傷鑒定精準(zhǔn)性。由此看出，尋找一類有效方式診斷肋骨骨折非常重要。

螺旋CT三維重建技術(shù)能夠全面彌補(bǔ)既往X線技術(shù)的缺陷。令相關(guān)工作人員能夠更為明確且直觀地查看病變形態(tài)和具體結(jié)構(gòu)，可為法醫(yī)臨床鑒定提供可靠途徑。為了全面探討肋骨骨折法醫(yī)鑒定中應(yīng)用螺旋CT三維重建的價值，結(jié)合實際情況，本文擇取2017年6月24日-2020年6月24日共計240例胸部外傷者為研究樣本，對上述命題的公允性進(jìn)行全面探討?，F(xiàn)做出如下匯報。

一、資料及方法

（一）基線資料

本文擇取2017年6月24日-2020年6月24日共計240例胸部外傷者為研究樣本。從性別來看：女74、男 166。年齡區(qū)間為 19.35-77.25歲，年齡均值為44.38±3.61歲。在此其中施工安全事故共計36例、暴力傷共計24例、墜落傷以及跌落傷共計30例、交通意外150例。

入選對象：所有受試者經(jīng)查體均存在胸部疼痛，胸廓擠壓征（±），尤以咳嗽、運(yùn)動等體位變化時疼痛明顯，且受試者家屬以及受試者本人針對本次實驗研究表明知情同意，同時積極配合隨訪以及調(diào)查。

排除對象：精神疾患、無法配合螺旋CT掃描以及X線檢查者。

（二）檢查方法

針對所有受試者實施螺旋CT三維重建以及X線檢查，具體方法為：

1.X線檢查

本實驗應(yīng)用美國GE公司所生產(chǎn)的DR設(shè)備對受試者開展X線檢查。實施正位攝片，查看受試者肋骨具體損傷情況。如有必要，可對其開展斜位片拍攝，就此獲得細(xì)節(jié)更為豐富的影像學(xué)資料。

2.螺旋CT三維重建

本實驗應(yīng)用德國西門子公司所生產(chǎn)的64排CT設(shè)備對受試者開展螺旋CT三維重建檢查。具體步驟為：工作人員指導(dǎo)受試者保持仰臥位接受檢查。雙手上舉，有效暴露胸部。對受試者實施橫斷位CT掃描，同時叮囑其在檢查過程中保持屏氣。對患者的1-2肋骨加以掃描。薄層重建層厚設(shè)定為1.25mm、管電壓12kv、管電流250mA，矩陣512×512。在實施掃描過程之中查看受試者詳細(xì)情況。完成檢查工作以后，實施容積再現(xiàn)、表面影像顯示、最大密度投影與多平面重組等等處理。

（三）觀察指標(biāo)

本試驗以受試者最終手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。全面探討螺旋CT三維重建以及X線診斷肋骨骨折的精準(zhǔn)性。

（四）統(tǒng)計學(xué)原理

實驗應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)內(nèi)計數(shù)資料開展X2檢驗分析，計量資料則開展t值檢驗分析。倘若p＜0.05，代表有關(guān)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

通過手術(shù)檢查證實：所有患者共計肋骨骨折408處。就診斷肋骨骨折精準(zhǔn)性而言，CT檢查準(zhǔn)確度為98.04%，X線檢查準(zhǔn)確率為86.76%。兩者相比，P＜0.05，見表 1。

表1 兩類檢查方式診斷肋骨骨折準(zhǔn)確率對比詳情［n，%］

三、討論

人體的胸骨、胸椎以及肋骨為構(gòu)成骨性胸廓結(jié)構(gòu)的重要性結(jié)構(gòu)。其能夠有效保護(hù)胸腔內(nèi)軟組織臟器。另外上述骨骼于呼吸運(yùn)動形成中也體現(xiàn)出了不可替代的效用。肋骨骨折在法醫(yī)臨床中較為常見。人類的肋骨骨骼共計12對，第1-7肋前端與胸骨相連接，稱真肋，第8-12肋前端不直接與胸骨相連接，稱假肋，第11、12肋細(xì)短而直，末端游離，稱浮肋。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，肋骨骨折一般發(fā)生在第4-7肋骨，第1-3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8-10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折，但是當(dāng)暴力強(qiáng)大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。造成此種情況發(fā)生的原因，主要為暴力作用、交通意外等等。比如說受試者受到棍棒打擊、拳腳蹬踹胸壁，引發(fā)肋骨于暴力作用之下朝向內(nèi)部折斷彎曲，形成直接性骨折。若暴力作用在胸廓前后方時，且作用面積較大，則會引發(fā)胸廓受壓此刻肋骨會向外彎曲。具體的折斷部位往往遠(yuǎn)離受力點(diǎn)，就此形成間接性骨折［2］。

在以往，法醫(yī)臨床通常應(yīng)用X線拍片法實現(xiàn)肋骨骨折診斷雖說此法實用性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性高，能夠展現(xiàn)出人體肋骨是否發(fā)生移位、移位數(shù)量、具體骨折位置等等內(nèi)容。但由于胸廓屬立體化結(jié)構(gòu)，且周圍遍布了肩胛骨、軟組織、鎖骨，進(jìn)而遮擋了肋骨引發(fā)部分肋骨。很難和X線形成90°夾角，造成骨折位置和其他組織圖像重疊，令診斷疾病顯得困難重重，引發(fā)誤診以及漏診。

本組實驗研究結(jié)果表明：相較于X線檢查法而言，對于肋骨骨折患者開展CT三維重建檢查準(zhǔn)確性更高，P＜0.05。這也在一定程度上代表：實施此項檢查有助于提升肋骨骨折檢出率。

就醫(yī)學(xué)角度而言，單純化肋骨骨折往往僅需要止痛以及固定處理即可，而針對多肋骨骨折也主要針對嚴(yán)重并發(fā)癥同時固定具體骨折位置。其主要體現(xiàn)在如下2個方面：

第一、在受到工傷、交通意外事故時，受傷者非?？赡苡捎趥闊o法及時確認(rèn)，而難以取得應(yīng)有賠償。第二、于故意傷害案件之中，若沒有做好肋骨骨折具體情況確認(rèn)工作，很可能引發(fā)罪犯逃避刑事責(zé)任。在開展鑒定工作中務(wù)必要選擇好恰當(dāng)時機(jī)。

針對不完全性肋骨骨折患者以及斷端未明顯移位的患者來講，受傷后早期查出并不容易。骨折急性期骨質(zhì)水腫、骨折后攝片時體位影響致肋骨骨折部位與其他組織重疊等影響而顯示不清、顯示不典型或不能顯示。在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，胸部損傷急性期為排除肋骨骨折并發(fā)肺部、胸膜、肺血管等臟器損傷需攝片復(fù)查外，因無移位無嚴(yán)重并發(fā)癥的肋骨骨折臨床治療原則一肋或多肋骨折一致，為避免不必要的影像檢查射線反復(fù)照射，一般肋骨骨折經(jīng)過一段時期治療恢復(fù)后臨床醫(yī)生方建議患者進(jìn)行攝片復(fù)查，故臨床治療中可出現(xiàn)部分急性期無移位的肋骨骨折在受傷早期的攝片中因骨質(zhì)水腫及攝片體位等影響未能顯示，骨折經(jīng)一段期間修復(fù)以后出現(xiàn)愈合、骨痂生長、塑形改變等過程，既往骨折位置骨質(zhì)處于膨大狀態(tài)時攝片復(fù)查，反而易于觀察真實情況［3］。故法醫(yī)學(xué)中肋骨骨折的全面診斷需對傷后系列影像學(xué)資料進(jìn)行綜合對比分析。

總的來講，在對肋骨骨折患者開展法醫(yī)臨床鑒定工作之中，運(yùn)用多層螺旋CT三維重建法實現(xiàn)診斷，有助于提升骨折的檢出率。此法應(yīng)用價值高，能夠全面展現(xiàn)出肋骨骨折具體詳情，可降低胸部損傷所致肋骨骨折漏診率，因而值得進(jìn)一步推廣以及應(yīng)用。