協(xié)同培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生科研和臨床能力的探討

陳立波

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

我國臨床醫(yī)學博士研究生教育中的專業(yè)型（俗稱臨床型）旨在將博士研究生培養(yǎng)成某一醫(yī)學領(lǐng)域診療及科研的高端人才，畢業(yè)后成為醫(yī)學專業(yè)學位博士。據(jù)悉，我國1998年正式開始實施臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)制度[1]。隨著醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷深入推進，近年來臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生又可細分為普通醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生和與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接的“5+3+X”模式[2]。醫(yī)學學術(shù)學位（俗稱科研型）博士研究生與醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生的培養(yǎng)模式和目標不同，前者更注重疾病相關(guān)基礎(chǔ)理論研究，而后者旨在讓博士生成為具備扎實臨床基本功和創(chuàng)新科研思維的“科研型臨床醫(yī)師”[3]。但是在實際培養(yǎng)過程中，后者往往因為理念上偏重基礎(chǔ)研究成果或過于倚重臨床實訓(xùn)或二者時間安排上的不得當?shù)纫蛩氐挠绊?，培養(yǎng)結(jié)果往往不盡如人意。臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生或“重科研、輕臨床”，或臨床輪轉(zhuǎn)嚴重擠壓科研訓(xùn)練時間，導(dǎo)致其對科研方法、實驗技術(shù)、統(tǒng)計方法等研究基本功不扎實，畢業(yè)生“瘸腿”現(xiàn)象普遍且嚴重，很大程度上影響了畢業(yè)生的質(zhì)量及其在未來職業(yè)生涯中的發(fā)展?jié)摿4]。本文首先瞄準目前醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)的具體目標及要求，歸納總結(jié)其面臨的問題與挑戰(zhàn)，再結(jié)合具體情況對如何兼顧提升其科研創(chuàng)新能力和臨床診療水平展開討論，旨在為衛(wèi)生管理、教育部門制定相關(guān)政策提供我見，為進一步優(yōu)化醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)過程提供參考。

1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)面臨的問題與挑戰(zhàn)

1.1 科研創(chuàng)新能力訓(xùn)練面臨的困境

科研創(chuàng)新能力是指學生在臨床實訓(xùn)或?qū)嶒炇夜ぷ髦杏每茖W的思維方法發(fā)現(xiàn)問題，進而通過縝密的設(shè)計及現(xiàn)代技術(shù)手段進行科學研究、實驗操作等創(chuàng)造性勞動去解決問題的能力[5]。理論上講，醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生的培養(yǎng)，首先應(yīng)注重臨床能力訓(xùn)練，同時在實踐的基礎(chǔ)上開展科研能力訓(xùn)練。但是在實際工作中，由于培養(yǎng)體系尚不完善，偏廢情況時有發(fā)生。譬如，與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的專業(yè)學位博士研究生在學制上并沒有對科研訓(xùn)練的時間做明確規(guī)定，實質(zhì)上已將專業(yè)學位博士研究生等同于臨床醫(yī)師，無形中弱化了對博士研究生科研能力的培養(yǎng)。同時，在當前的醫(yī)療形勢下，此類研究生臨床工作任務(wù)繁重，無暇系統(tǒng)地進行科研思維培養(yǎng)、科研工具的運用以及實驗技術(shù)的訓(xùn)練，難以在畢業(yè)時擁有與博士學位相當?shù)目蒲心芰ΑＩ鲜鰧嶋H困境已經(jīng)倒逼培養(yǎng)機構(gòu)不得不降低對其學位論文和科研論文水平的要求。僅僅開展一些流于形式的科研訓(xùn)練，極不利于學生系統(tǒng)科研思維的養(yǎng)成，在日后的工作中無法獨立完成科研設(shè)計和高質(zhì)量科研論文的撰寫[6]。

1.2 臨床能力培養(yǎng)存在的問題

我國專業(yè)學位研究生教育較學術(shù)學位研究生教育起步晚，且相對規(guī)模較小，實際培養(yǎng)經(jīng)驗相對缺乏，臨床實訓(xùn)相對欠規(guī)范[7]。在醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)過程中，由于受到高校績效評估考核的影響，部分導(dǎo)師為了完成實驗成果等硬性指標，常常對研究生過多安排基礎(chǔ)研究工作，一定程度上忽視了研究生臨床能力訓(xùn)練，或者研究課題與臨床聯(lián)系不夠緊密，不知不覺中造成專業(yè)學位和學術(shù)學位博士研究生培養(yǎng)體系的混淆。同時，由于研究生入學時臨床能力參差不齊，部分研究生臨床基礎(chǔ)較薄弱，如若培養(yǎng)過程中仍不進一步夯實診療基礎(chǔ)，那么他們畢業(yè)后將難以在短期內(nèi)勝任臨床崗位工作，甚至會影響到臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。此外，還有一部分醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生并未完全脫產(chǎn)，仍參加所在單位的日常醫(yī)療工作，未能在就讀的上級醫(yī)療單位接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，這也在一定程度上制約了其臨床技能的進一步提升。特別是近10多年，各醫(yī)療單位對醫(yī)療工作者的學歷或?qū)W位提出了更高的要求，使得一些醫(yī)生倉促決定讀博，在思想和行動上未能真正進入學習狀態(tài)，對科研訓(xùn)練和臨床工作疲于應(yīng)付，導(dǎo)致難以達到培養(yǎng)要求。

2 協(xié)同培養(yǎng)科研創(chuàng)新和臨床能力的理論思考與實踐探索

《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》指出，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生應(yīng)具備較嚴密的邏輯思維和較強的分析、解決問題能力，應(yīng)能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；同時應(yīng)具備相應(yīng)的科研能力，能夠?qū)懗鲚^高水平的臨床學術(shù)論文[8]。鑒于博士研究生培養(yǎng)有一定的年限要求，高效有機地將科研創(chuàng)新與臨床能力培養(yǎng)整合在一起成為重要抓手。針對培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生臨床能力和創(chuàng)新科研思維，全面適應(yīng)未來多重工作角色需求，筆者在此分享一些理論層面的思考以及部分實踐探索成果。

2.1 構(gòu)建合理的培養(yǎng)體系

臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生教育應(yīng)以培養(yǎng)高層次研究型臨床醫(yī)師為目標，把握“臨床能力和科研訓(xùn)練相輔相成”的原則，避免“忽視臨床培訓(xùn)，同科學學位博士研究生等同培養(yǎng)”和“忽視科研訓(xùn)練，同專科醫(yī)師等同培養(yǎng)”兩種極端情形。首先，在課程開設(shè)方面，應(yīng)針對臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)特點，既有大學科層面的系統(tǒng)臨床研究方法學習，又有具體?？魄把刂R的學習；既有構(gòu)建基本科學思維的理論課程，又有具體實驗技術(shù)操作的實訓(xùn)。并在傳授新理論、新知識的過程中，引導(dǎo)學生學習和把握各學科的研究熱點與學術(shù)前沿。廣泛開展例如遠程教學、專題講座、案例討論等多種形式的培訓(xùn)。發(fā)揮學生的主觀能動性，把被動接受知識轉(zhuǎn)化為以問題為導(dǎo)向的主動知識輸出。筆者所在的專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)點，常規(guī)要求學生在臨床實踐和文獻檢索的基礎(chǔ)上自擬專題，在科室或院級層面開展匯報和討論，充分調(diào)動學生的積極性。

2.2 規(guī)范臨床實訓(xùn)

依據(jù)《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》，臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)可參照專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，進行系統(tǒng)且必要的臨床實訓(xùn)。首先，需制訂合理的輪轉(zhuǎn)計劃，強化臨床思維、技能、診斷、治療的綜合能力培養(yǎng)。值得注意的是，專業(yè)學位博士研究生臨床實訓(xùn)時間寶貴，必須避免陷于瑣碎的“打雜”工作。特別是很多學生已經(jīng)有一定的臨床工作經(jīng)驗，輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)緊鑼密鼓讓學生通過直接管理患者、參與手術(shù)、操作、教學查房、病例討論等形式，接觸到本專科的常見病和疑難病，應(yīng)能識別常見急危重癥，對上述疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理方法和臨床路徑有較為深刻的理解。例如，在面臨甲狀腺功能亢進患者發(fā)生甲亢危象時，醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生應(yīng)能做到及時發(fā)現(xiàn)問題（注意到患者異常的癥狀及檢驗指標）、匯報問題、給予合適的處置方案（降溫、降低心率、補充糖皮質(zhì)激素等）以及事后的復(fù)盤。授人以魚不如授人以漁。作為導(dǎo)師，在臨床處置患者時理應(yīng)要求學生提出解決思路，但是在給學生提要求的同時，更應(yīng)引導(dǎo)學生主觀進行知識梳理和分享診療體會，長此以往，才有可能培養(yǎng)出符合要求的專業(yè)人才。

2.3 密切聯(lián)系臨床的科研模式

創(chuàng)新的科研思維培養(yǎng)和嚴謹?shù)膶嶒灱夹g(shù)培訓(xùn)對臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生都很有必要。無論其在本科、碩士研究生階段是否接受過科研培訓(xùn)，在其攻讀博士學位期間均應(yīng)接受系統(tǒng)、規(guī)范的科研素養(yǎng)訓(xùn)練。由于學制所限，科研訓(xùn)練不應(yīng)過度關(guān)注成果的多少，而應(yīng)在于是否獲得發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。一名合格的專業(yè)學位博士，應(yīng)能在具有創(chuàng)新科研思維的基礎(chǔ)上，以臨床實踐中遇到的實際問題為抓手，訓(xùn)練獨立選題、設(shè)計、撰寫科研論文的能力。導(dǎo)師應(yīng)針對這些能力進行合理的訓(xùn)練。比如，遇到問題時，可引導(dǎo)學生對問題進行拆解，指導(dǎo)其尋找答案，鼓勵學生多方面解釋疑難，擯棄自以為是和淺嘗輒止的陋習，并對上述流程進行多次反復(fù)訓(xùn)練[8]。專業(yè)型博士研究生在課題的選擇上，應(yīng)選取與臨床緊密相關(guān)的臨床研究或基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的轉(zhuǎn)化研究課題?？梢钥紤]將科研訓(xùn)練項目分解并與日常臨床活動緊密結(jié)合，多方位提高科研能力。例如，我們觀察到極少數(shù)甲狀腺癌患者可能同時合并甲狀腺毒癥。盡管此類臨床情形發(fā)生率低，但是由于病因?qū)W復(fù)雜、臨床處置不盡相同，且目前并沒有可供參考的文獻或書籍。故筆者把該想法與學生交流，讓學生以文獻綜述的形式總結(jié)歸納所有可能的病因及處置方式，整理成文與同行分享[9]。

2.4 充分發(fā)揮導(dǎo)師組的指導(dǎo)作用

在充分考慮學校及學院要求的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師應(yīng)結(jié)合研究生自身的知識背景和專業(yè)興趣等特點，合理規(guī)劃研究生的臨床實訓(xùn)，并在臨床工作基礎(chǔ)上安排時間進行科研培訓(xùn)，使臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生在臨床和科研兩方面均有足夠和充分的理論學習與實操訓(xùn)練時間[10]。導(dǎo)師可在科內(nèi)組織多種形式的業(yè)務(wù)學習和科研交流活動。比如安排學生在科室內(nèi)進行學科基礎(chǔ)或前沿的介紹，在課題小組會議上進行文獻閱讀乃至課題組成員研究進展的分享，參加相關(guān)學科的多學科討論以及學術(shù)會議，等等。筆者以為，以問題為導(dǎo)向的3～6人的課題組會議是一種值得推薦的高效方式。在此基礎(chǔ)上，協(xié)助臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生選擇合適的臨床研究課題和制訂合理的研究計劃，督促其完成并切實解決研究過程中所遇到的實際困難。此外，導(dǎo)師可以針對學生的具體情況，以人為本，從不同角度著手。比如:對于思維活躍的學生可以激發(fā)他們?nèi)ふ冶緦W科的前沿問題，對于踏實肯干的學生可以先布置具體課題讓其直接開展研究，針對善于制訂方案和統(tǒng)計方法熟練的學生可以通過整理病例或Meta分析來發(fā)現(xiàn)并解決問題。

3 結(jié)語

本文論述了目前臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)中面臨的困境和可能的解決途徑，希望臨床導(dǎo)師和臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)單位可以正確認識此階段對醫(yī)學生今后成長的關(guān)鍵作用，在實踐中協(xié)同提升其醫(yī)療和學術(shù)水平，為我國一線醫(yī)療隊伍儲備全面型人才。