從培養(yǎng)好醫(yī)生角度再談新醫(yī)科時代醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的重要性
2021-03-07 01:57:39趙生美萬學紅岳榮錚
衛(wèi)生職業(yè)教育 2021年22期
趙生美 ，林 豐 ，左 川 ，曾 銳 ，萬學紅 ，岳榮錚
（1.四川大學華西醫(yī)院臨床研究管理部，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院運營管理部，四川 成都 610041；3.四川大學華西醫(yī)院教務部，四川 成都 610041；4.四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041）
醫(yī)學技能和醫(yī)學人文素質(zhì)教育對醫(yī)學生教育而言均非常重要，二者缺一不可。醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的目的是使醫(yī)學生樹立“以人為本”的價值理念、“大醫(yī)精誠”的道德倫理以及“懸壺濟世”的使命擔當[1-2]，醫(yī)學生一方面要學會用積極樂觀的態(tài)度面對患者，尊重患者應享有的基本權利；另一方面要學會和患者進行良好的溝通，建立和諧的醫(yī)患關系，與此同時在醫(yī)學實踐過程中應恪守醫(yī)生職業(yè)道德、具備良好的心理素質(zhì)和社會適應能力，并具有應對當代醫(yī)學倫理和法律法規(guī)問題的能力。習近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告中提出了實施“健康中國”戰(zhàn)略，指出要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設?，F(xiàn)在的醫(yī)療模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向“生物—心理—社會醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變，新時代更強調(diào)以患者為中心，不僅要解決患者肉體上的病痛，還要注重患者心理變化，治療的最終目的是要使患者像正常人一樣回歸社會、回歸家庭。
隨著新科技在醫(yī)學領域的不斷創(chuàng)新和廣泛運用，技術的進步為醫(yī)學發(fā)展提供了廣闊的空間。當臨床的疑難雜癥被逐一攻破，患者的病痛被有效解除，隨之倍升的成就感致使醫(yī)療過程中過度依賴于儀器的檢測結果，人們在看病的時候醫(yī)生直接看的是檢測報告，缺乏給予病患必要的人文關懷。但是患者在看病的過程中又不只滿足于疾病的診治，他們更關注就醫(yī)的體驗及醫(yī)生的態(tài)度。鑒于此，要求新醫(yī)科時代醫(yī)學生對醫(yī)學、疾病的認識，已經(jīng)不僅僅限于細胞、分子等微觀層面，而是回到人的整體[3]。2017年，中國杜治政教授首先將“真實世界”這一概念引入臨床判斷，認為臨床判斷應該基于患者的真實世界[4]，能夠提高臨床決策的水平，實現(xiàn)醫(yī)學人文關懷，這是醫(yī)學人文與臨床實踐的完美融合。豐富醫(yī)學教育的人文素質(zhì)內(nèi)涵，加強醫(yī)學生人文素質(zhì)教育理應是當代醫(yī)學教育工作者的使命和擔當。
1 培養(yǎng)醫(yī)學生應以關注患者感受為切入點，探討患者疾病、生活以及情感的整體改變，關注患者全部的真實世界
患者真實世界包括疾病世界、生活世界、情感世界的全部真實[5]，其中患者的情感世界是最重要的真實世界?；颊哂捎趽淖约旱牟∏榧贝掖业氐结t(yī)院來，渴望得到醫(yī)生肯定的答復，即便是一些輕癥或是一些慢性疾病，擔心焦慮都可能使他們懷疑自己得了新的重病，或是原有疾病的加重。有些患者甚至百度問醫(yī)，然后對號入座，導致他們焦慮加重影響正常的生活、工作，恐懼、緊張、焦慮、無助的他們渴望幫助，這是患者內(nèi)心的真實世界。
病例1：患者，女，45歲，銀行職員，因發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)到門診就醫(yī)。6個月前單位常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)0.5 cm大小，體格檢查后建議3～6個月后復查彩超?；颊卟环判挠肿霾食豌f靶攝像檢查，也判斷屬于良性結節(jié)，建議觀察隨訪?；颊哌€是不放心，問醫(yī)生：確認是良性嗎？醫(yī)生回答：繼續(xù)隨訪看?；颊哌€是不放心，夜間失眠導致白天無法正常工作。10天后，患者又去另外一家醫(yī)院就診，醫(yī)生回答：你這個是腫瘤，需要住院了?；颊邠@受怕又換了一家醫(yī)院就診，重新做放射影像檢查后醫(yī)生告知：不是腫瘤，隨訪看看吧?；颊咭蛐睦碡摀鷺O重已不能正常上班，只能依靠安眠藥度日。
在這個病例中，接診醫(yī)生忽視了患者反復就醫(yī)背后的心理故事，均以大型儀器檢查和客觀檢查指標以及個人的臨床經(jīng)驗給患者做出診斷并簡單告知結果和隨訪安排。對于疾病本身客觀檢查指標并不能反映患者正在經(jīng)歷的痛苦體驗，患者在真實世界中，任何疾病的病因復雜多樣，都來源于患者的生活世界和情感世界，比如患者的心理、情感、經(jīng)濟、家庭等諸多非科學方面的問題，并不是所有的問題都能靠科學手段來簡單解決。
2 重視收集病史，通過醫(yī)患交流獲得更多患者的真實世界信息，是科學決策的基礎
真實世界理論強調(diào)醫(yī)患交流是進入患者真實世界最有效的方法，通過交流，醫(yī)患建立信任關系基礎并在隨后的病史采集中患者能夠主動陳述，醫(yī)生在與患者交流過程中通過察言觀色，敞開心扉、推心置腹地交流，醫(yī)生通過患者自述的病史及體格檢查全面了解患者信息，緩解患者焦慮緊張的情緒，獲得更加全面的關于病痛而非單純疾病的信息，為診斷決策打下牢固的基礎，提供更多的診斷思路和治療手段。從臨床思維角度出發(fā)，獲得更多患者真實世界的信息，從而提高診療水平[5]。
病例2：患者，女，20歲，小學教師，因反復干咳、皮疹1月到皮膚科門診就醫(yī)。醫(yī)生讓其住院治療，這位患者由于很忙沒有住院，僅開藥吃了一周，沒有任何效果，后面又去看這個醫(yī)生，繼續(xù)帶藥回去，又吃了一周，依然沒有效果。第三次到門診就診還是這個醫(yī)生，醫(yī)生建議做胸部CT檢查，患者遵醫(yī)囑做了檢查結果發(fā)現(xiàn)雙肺紋理增粗增多，考慮肺部感染。醫(yī)生建議去呼吸科住院輸液觀察。考慮到病情這么久不見好轉(zhuǎn)，這次只好請假去一家“三甲”醫(yī)院呼吸科住院治療，經(jīng)過兩周的治療癥狀稍有改善但有反復，相關的檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常。一天查房后患者母親因著急女兒病情找主管醫(yī)生了解情況，無意中提供患者從小愛美喜歡化妝，醫(yī)生隨即給患者安排尿液檢查發(fā)現(xiàn)尿汞明顯超標，給予驅(qū)汞治療后明顯好轉(zhuǎn)。
從這個病例可以看出，想要診斷出準確的病因，對患者病史的詳細詢問至關重要，需要充分的醫(yī)患溝通及醫(yī)生對患者信息的精準把握才能達到理想的對因治療效果。近年來隨著大型先進儀器檢查廣泛使用，臨床決策更多依賴于儀器的檢查結果，但是臨床疾病誤診、漏診率并沒有降低[6]，反而有所上升。目前還沒有任何一種大型儀器檢查可以在短時間內(nèi)對患者的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等進行采集，篩選各種可能有用的病情資料，可以對患者全身系統(tǒng)進行全面綜合評估，迅速拓寬橫向思維，這或許能解釋為什么高精尖檢查設備沒有減少誤診、漏診的疑問。
3 新時期加強醫(yī)學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，需優(yōu)化課程設置，將人文課程全面深入醫(yī)學理論課程和實踐訓練中
人文素養(yǎng)包括人文關懷意識和人文關懷技能兩方面，人文關懷不僅體現(xiàn)一個醫(yī)學生對于臨床技能掌握狀況，還反映了醫(yī)學生是否具有同理心，能否站在患者的角度思考問題。目前我國醫(yī)患關系緊張，一方面是由于患者對于看病期望過高，但目前診療水平和診療環(huán)境均達不到患者和家屬的期望值；另一方面患者對醫(yī)生的信任度和滿意度均有不同程度的下降，造成目前醫(yī)患關系緊張，傷醫(yī)事件頻發(fā)?，F(xiàn)在醫(yī)患之間存在一個很嚴重的問題，就是互相不信任，而事實上，人和人信任的建立不是簡單的一句話就可以，它需要一個互相了解的過程。我校于2019年對320名臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生（含五年制和八年制）在參加客觀結構化臨床考試（OSCE）前使用醫(yī)患溝通技能評價表（SEGUE量表）進行了人文素養(yǎng)測評，調(diào)查我校臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀，結果顯示：無論在病史采集、問診技巧還是體格檢查，醫(yī)學生的人文關懷能力普遍欠缺：32.21%的醫(yī)學生與患者缺少目光交流，未正視患者目光；38.24%的醫(yī)學生沒有注意患者真實感受，在患者進行檢查過程中會為了完成考題中的相應檢查而在不同程度上忽略患者對于操作所產(chǎn)生的不適，27.25%的醫(yī)學生缺乏對患者的隱私保護意識，尤其對于女患者的隱私保護，會讓患者感到不適和不安；4.21%的醫(yī)學生在體格檢查操作手法和步驟表現(xiàn)出不熟練，需要長時間回憶，甚至緊張時會完全忘記檢查項目，操作時畏首畏尾不自信，極大地影響了患者對醫(yī)生的信任感。
造成目前醫(yī)學生人文素養(yǎng)普遍欠缺的原因有以下幾方面：（1）社會醫(yī)患不良事件頻發(fā)對醫(yī)學生的使命感、責任感和價值觀的塑造產(chǎn)生不良影響，使其缺乏對人文關懷意識的思考和反思；（2）醫(yī)學院校的課程設置強調(diào)醫(yī)學知識的專業(yè)性，人文課程往往作為選修課被弱化和邊緣化，課時少，隨意性較強，專業(yè)師資缺乏，課程構架大多局限于理論教學，實踐教學機會少，缺乏從理論到實踐的轉(zhuǎn)換；（3）醫(yī)患溝通能力的提高依賴于臨床實踐，實踐越多，溝通能力越嫻熟，但醫(yī)學生的臨床技能訓練大多依賴仿真模型，模型只是其練習操作技術的工具，不能從患者心理、生理、精神、情感等多方面做出反饋，導致學生對人文課程的學習尤其是低年級醫(yī)學生缺乏積極性和主動性[7-8]。
4 醫(yī)學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)需要將標準化病人和人文課程整合，教師和學生一起互動參與，將被動變?yōu)橹鲃?/h2>
人文素養(yǎng)培訓可通過理論教學和臨床實踐教學分階段進行。理論教學課程應盡早穿插在醫(yī)學生學習各個層面，可借助5G網(wǎng)絡和AI多媒體等新技術進行實際臨床案例展示，給予醫(yī)學生視覺上沖擊，引導他們對人文素養(yǎng)的思考；臨床實踐教學中，醫(yī)學生在接觸臨床專業(yè)基礎課開始就應該通過帶教教師或標準化病人展示人文關懷每個細節(jié)，如交流、眼神、動作、語氣等方面，讓醫(yī)學生在培養(yǎng)臨床思維的同時切身體會人文素養(yǎng)精神涉及醫(yī)療行為的方方面面，作為普遍性訓練把人文素養(yǎng)細節(jié)牢記在心，應用到自己的臨床學習中[9]。
病例3：患者，女，38歲，公司職員，3年前單位體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，到甲狀腺門診就診，行進一步檢查后告知隨訪觀察。6月后門診再次就診，彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)較前長大，其中有一顆形態(tài)不規(guī)則，醫(yī)生建議穿刺活檢后等結果再做判斷。一周后病理顯示“甲狀腺乳頭狀癌”需要住院手術切除，醫(yī)生立即給患者開了入院證并告知可能需要3個月后才能住院?；颊呋丶液罂嗫嗟却驀乐亟箲]失眠，但又不能不去上班，怕同事和家人發(fā)現(xiàn)病情，最后只得求助于心理醫(yī)生。
這樣的病例在臨床多見，按照“三甲”醫(yī)院的現(xiàn)狀，擇期手術等待幾個月入院是常態(tài)，作為醫(yī)生而言這種處理再正常不過了。但是作為醫(yī)生，在告知壞消息時，若能站在患者的角度給予更多的人文關懷，如專注的眼神、情緒發(fā)泄的鼓勵，那患者在接受壞消息的時候不會那么脆弱和無助。盡管患者對自己生命健康的知情權寫進了法律和管理規(guī)范，但在現(xiàn)實中如何落實為具體的行動，還需要我們不懈地實踐與探索，所以標準化病人（SP）的模擬給這種試驗提供了機會。
我校萬學紅教授等主譯的美國學者斯特恩博士主編的《醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測評》一書前言中提道：“只有當醫(yī)生具備職業(yè)素養(yǎng)時，患者才有可能獲得最佳治療?！贬t(yī)生不能只看病，更要看人，SP作為載體將發(fā)揮它獨到的優(yōu)勢。SP是社會人，沒有醫(yī)學背景，但經(jīng)過嚴格培訓后成為合格的SP，可以作為教學助手來參與醫(yī)學生的技能培訓和考評，通過這個“橋梁”促進醫(yī)患這兩個群體的相互理解和信任，讓患者了解醫(yī)學面臨的風險性和不確定性，讓醫(yī)學更加深入患者的真實世界中。
我校自1994年將SP教學模式引入臨床醫(yī)學本科生教學并應用至今，該教學方法充分印證了古人所講的“聞之不如見之，見之不如知之，知之不如行之”的道理，即讓醫(yī)學生通過理論學習與SP教學實踐訓練去真實體驗由“見之”到“知之”再到“行之”這一教學過程，讓醫(yī)學生在正式走向臨床面對真實患者之前，對他們是否具備基本的臨床勝任力進行分階段訓練、考核和評估，這種教學模式目前已經(jīng)沿用至全國住院醫(yī)生規(guī)范化培訓教學和考核中。我校以吳建生教師為代表的資深SP一直秉承美國波拉·斯蒂曼教授（美國麻省大學醫(yī)學院教務長）在1992年首次來我校做SP工作培訓指導時的教導：“既要訓練醫(yī)學生掌握所有問診條目和技巧，更要強調(diào)對技巧條目中的7項人文關懷條目的訓練和考核，學生往往會忽視它們；在與醫(yī)學生的每一次練習中，最重要的是要給他一個很好的反饋，當他離開時能感到今天上了一堂很生動的練習課，留下了難以忘懷的記憶。”我校至今仍堅持每一個診斷學帶教教師必須經(jīng)過SP的嚴格考核合格后才能任教的教師上崗制度；每一個臨床醫(yī)學生在學習診斷學開始到本科畢業(yè)都會經(jīng)過多次SP的嚴格培訓和考核。通過這樣的教學與培訓，我們看到帶教教師從工作到教學，做到了溫故而知新、實踐出真知，教學相長；醫(yī)學生在搜集病史時，態(tài)度謙卑有禮，與患者有更多的眼神交流，更多的是給予耐心、鼓勵和傾聽，而不是敷衍和打斷；進行查體時，知道如何獲得患者的同意，如何保護患者的隱私，把聽診器在手里捂熱，協(xié)助患者把病號服向上拉一拉，幫患者起身時扶一扶，人文關懷意識發(fā)生了從被動到主動的變化，人文關懷技能也逐步提升。這些微小的細節(jié)，其實來源于普遍性訓練，而不是單純的個人道德自發(fā)。
特魯多醫(yī)生的這句“有時治愈，常常幫助，總是安慰”道出了醫(yī)學的本質(zhì)和醫(yī)患關系的特征。我們希望能通過人文素養(yǎng)教育讓臨床醫(yī)學生懂得作為一名好醫(yī)生除了要關注患者身體上的不適，更要關注他們在心理、精神和社會層面上的需求、感受和價值觀，這種以患者為中心的醫(yī)療價值理念，正是醫(yī)學和社會所共同向往的，需要醫(yī)學界繼續(xù)努力實踐。
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