集束化措施結(jié)合聚乙烯薄膜貼敷在重癥合并角膜病變病人中的臨床應用研究

胡心英，廖 磊，代 夢，李迎春，段 燕

（宜賓市第一人民醫(yī)院：1神經(jīng)外二科；2護理部，四川宜賓 644000）

危重患者長期處于昏迷狀態(tài)，眼瞬目運動和眼球運動較少，眼部保護機制減弱，因而易發(fā)眼瞼閉合不全、瞬目反射減弱等眼部損傷，嚴重者甚至發(fā)展為角膜血管化、潰瘍、穿孔而致失明[1]。據(jù)報道，眼部并發(fā)癥約占重癥護理病房（intensive care unit，ICU）所有并發(fā)癥的37.5%～70.0%[2]，如何進行有效的眼部護理干預，已成為危重患者護理的重點和難點。臨床中，醫(yī)護人員往往將大部分精力集中搶救生命，忽視了對眼部問題的防治，或即使開展眼部護理，仍存在方法單一且不規(guī)范等問題。有報道指出，加強對ICU患者眼部護理行為，建立眼部并發(fā)癥相關(guān)指南和操作規(guī)范，提高護理人員相關(guān)護理能力，有助于降低ICU 眼部并發(fā)癥發(fā)生率[3]。隨著護理學科的飛速發(fā)展，循證護理和集束化護理的理念已越來越廣泛的應用于臨床工作中，集束化護理策略[4]是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施整合統(tǒng)一，運用于某種臨床疾患的治療過程中，而基于循證護理的集束化措施為臨床護理實踐中的決策提供了有力的科學依據(jù)。臨床研究中，將集束化護理理念應用于危重患者眼部護理及眼部并發(fā)癥的報道尚不多見。另外，聚乙烯薄膜可為角膜病變患者提供閉合、溫潤的眼部環(huán)境，對于暴露性角膜病變具有較好的預防效果[5]。本研究將集束化眼部護理策略聯(lián)合聚乙稀薄膜用于危重患者眼部護理，形成統(tǒng)一的眼部護理指導標準，以減少危重患者眼部出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、結(jié)膜炎、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，以期為臨床該類患者的護理和治療措施提供指導依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 選取人員

以2019年3月至2020年3月入住我院ICU治療的200 例角膜病變患者為研究對象，所有患者年齡為22～65 歲，平均年齡為（45.85±4.58）歲，急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）評分為（18.36±2.53）分，其中男性122 例，女性78 例，ICU 入住時間為（9.36±1.83）d，病理分類：腦干損傷40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血52 例，開放性腦損傷84 例，其他24 例。將所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各100例，兩組患者具體一般資料如表1 所示，其性別、年齡、ICU入住時間、APACHE Ⅱ評分等一般資料均無顯著性差異（P ＜0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準同意。

表1 兩組患者一般資料

1.2 納入標準

①患者滿足ICU適應癥[6]，ICU入住時間大于72 h；②使用機械通氣治療的患者；③格拉斯昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）小于8分[7]。

1.3 排除標準

①對聚乙稀薄膜及其同類藥物有過敏史的患者；②年齡小于18 歲的患者；③角膜、結(jié)膜疾病史，眼部手術(shù)史患者；④病歷資料不全患者。

2 方 法

2.1 試驗組

試驗組聯(lián)合應用集束化措施和聚乙烯薄膜貼敷，其無菌聚乙烯薄膜敷貼方式及使用頻率同對照組。集束化護理措施如下。

2.1.1 建立研究小組

小組成員14人組成，其中高級職6名，中級職稱4名，初級職稱4名，由傷口造口?？谱o士指導，重癥專科護士及其他?？谱o士參與。

2.1.2 培訓及考核

對參與研究的護士進行培訓，培訓方式采取理論與實踐相結(jié)合，理論培訓內(nèi)容包括眼部解剖、眼保護機制，集束化護理方案內(nèi)容及實施方法，共4個學時，培訓合格后方可返崗參與研究。要求所有護士掌握護理基本知識，并能熟練運用于實踐過程中。所有護士培訓完成，經(jīng)考核合格后，參與研究。

2.1.3 方案構(gòu)建

經(jīng)文獻調(diào)研，制定出適合ICU 患者的針對性護理方案，包括眼部評估、眼部清潔、維持眼部環(huán)境和并發(fā)癥預防四個部分，具體步驟如表2所示。研究者對眼部護理措施每日核查，每周通報結(jié)果，改進不良行為，保證眼部護理措施實施的質(zhì)量。

表2 集束化護理方案及實施策略

2.1.4 方案實施

患者的護理流程圖如圖1所示。

圖1 集束化護理流程圖

2.2 對照組

對照組聯(lián)合應用常規(guī)護理和聚乙烯薄膜貼敷，具體護理方式如下，①眼部評估：患者入院后均進行眼部評估，如是否有既往眼部疾病史，是否有眼瞼閉合不全、角膜感覺減退、順眼反射消失、維生素A 缺乏等癥狀，有眼部并發(fā)癥風險，并對患者眼部的感染癥狀進行評估，若有眼部充血癥狀需進行細菌涂片檢測；對治療超過7 d 的患者應每天進行角膜檢查；在評估眼部癥狀的同時還需要重點關(guān)注患者的眼部保護機制，記錄局部病理表現(xiàn)，如角膜充血、結(jié)膜充血、眼部分泌物性狀等。②眼部清潔：維持面部皮膚和眼部的清潔，患者在進行眼部治療前采用0.9%氯化鈉無菌注射液沖洗，嚴格按照無菌操作清洗結(jié)膜囊及眼部，預先用毛巾擦拭眼部保持清潔將眼瞼部位分泌物擦去后再清潔。③并發(fā)癥預防：使用氯霉素滴眼液（國藥準字H51020919，四川奇力同心制藥有限公司）和金霉素眼膏（國藥準字H20066205，浙江盛基藥業(yè)有限公司）治療。眼瞼閉合不全患者予無菌紗布覆蓋或機械性牽拉（膠布）使其閉合，均在清洗干凈眼部后使用無菌聚乙烯薄膜（Teknova，Inc，Hol?lister，CA，USA）貼敷，用清潔后的見到剪出約為7 cm×10 cm左右的薄膜，覆蓋于患者眼部，撫平至與面部服帖，并保證密閉性。每天2 次，治療時間為14 d，若有破損或污染現(xiàn)象需即刻更換薄膜。對于結(jié)膜出現(xiàn)紅腫者才予以對癥處理。

2.3 評價指標

2.3.1 臨床療效

記錄兩組患者在干預2 周內(nèi)樣本流失情況及角膜病變程度。角膜病變分級標準[8]：0 級，角膜完整；1級，角膜下1/3部分出現(xiàn)點狀上皮脫落；2級，角膜下超過1/3，不超過1/2 部分出現(xiàn)點狀上皮脫落；3級，角膜下超過1/2部分出現(xiàn)點狀上皮脫落；4級，角膜上皮脫落并發(fā)基質(zhì)發(fā)白；5 級，出現(xiàn)基質(zhì)瘢痕；6級，細菌性角膜炎。

2.3.2 角膜上皮細胞脫落情況

比較兩組患者護理1 周和2 周后的角膜上皮細胞脫落情況，包括單眼陽性、雙眼陽性和雙眼陰性。

3.3 并發(fā)癥及滿意度

記錄兩組患者治療期間眼部并發(fā)癥發(fā)生情況，如結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露的發(fā)生率。護理2周后采用調(diào)查問卷評估兩組患者的護理滿意度，包括非常滿意（85～100分）、比較滿意（70～84分）、一般滿意（60～69分）和不滿意（＜60分），滿意度=（非常滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

2.4 資料收集方法

由統(tǒng)一專業(yè)護理人員采用同一標準對患者的病情和并發(fā)癥進行檢查，評估的患者臨床恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 質(zhì)量控制

每日開展小組討論會，討論每日工作計劃及前期的工作總結(jié)，采用頭腦風暴的模式鼓勵護理人員表達自身想法，改進不足；邀請專業(yè)醫(yī)師參與討論會，保證治療及護理措施的有效性，不斷完善護理方案，并為護理人員普及臨床知識；建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，記錄所有患者的管理流程運行狀態(tài)以及患者病情變化，總護士根據(jù)平臺顯示的信息了解患者具體情況和風險，并提出針對性的整改方案。

2.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩個樣本量比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床指標

干預后，試驗組患者清醒、死亡率分別為3.00%、0，對照組為2.00%和2.00%，兩組患者的樣本流失情況無顯著差異，角膜病變程度更輕，兩組患者的各項臨床療效指標如表3所示。

表3 兩組患者臨床指標比較[n(%)]

3.2 患者角膜上皮細胞脫落情況

兩組患者的角膜上皮細胞脫落情況如表4 所示，干預一周后，兩組患者無明顯差異（P ＞0.05），干預2 周后，試驗組雙眼陰性明顯高于對照組（P ＜0.05）。

表4 兩組患者角膜上皮脫落情況比較(n)

3.3 不良事件

試驗組不良事件發(fā)生率為21.00 %，對照組為61.00%，試驗組結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露等各項不良事件發(fā)生率及總發(fā)生率顯著高于對照組（P ＜0.05），兩組患者的各項并發(fā)癥發(fā)生率如表5所示。

3.4 滿意度

兩組滿意度分別為91.00%和70.00%，試驗組患者滿意度明顯高于對照組患者（P ＜0.05），如表6所示。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組患者滿意度比較[n(%)]

4 討論

ICU 是臨床危重患者聚集的科室之一，因其患者病情嚴重、病種復雜、住院時間較長等原因，易發(fā)生多種并發(fā)疾病[9]。因長期住院患者因疾病或治療原因，瞬目運動減少，表面淚液缺失或眼瞼異常閉合，使眼部疾病也成為發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，如暴露性角膜病變、結(jié)膜水腫、微生物性角膜炎等，重者甚至有角膜穿孔、永久性失明等疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10]。因此，對ICU患者采用科學有效的眼部干預措施，以降低眼部并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量具有重要作用[11]。集束化護理[12]最初由美國健康研究所提出并運用與呼吸機相關(guān)性肺炎，目前在ICU 的臨床護理工作中已得到廣泛應用，如導管相關(guān)性感染、膿毒癥等，并取得了卓越的干預效果。本研究通過采用復旦大學循證護理中心及澳大利亞JBI（Joanna BriggsInstitute，JBI）循證醫(yī)學中心提出的ICU患者眼部護理最佳證據(jù)[13]，將束化眼部護理策略用于危重患者眼部護理，規(guī)范危重患者眼部護理操作，同時合并聚乙烯薄膜貼敷治療，以減少危重患者眼部出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、結(jié)膜炎、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的樣本流失狀況均無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），但集束化措施結(jié)合聚乙烯薄膜貼敷能顯著改善患者眼部角膜病變程度，試驗組病變程度分布在0 級、1 級的患者明顯多于對照組（P ＜0.05），且對照組患者的角膜上皮細胞脫落情況明顯嚴重于試驗組患者，雙眼陽性和單眼陽性發(fā)生率較高（P ＜0.05）。分析其原因，本研究構(gòu)建了以眼部評估、眼部清潔、維持眼部濕潤環(huán)境以及并發(fā)癥預防于一體的集束化護理方案。通過每日一定頻率的眼部評估，可發(fā)現(xiàn)患者可能存在的眼部并發(fā)癥風險，并采取針對性的護理措施防止病情進一步惡化，同時也能防止錯檢漏檢。眼部清潔可以除去眼部累積的分泌物，減少眼部刺激，為局部覆蓋薄膜提供了基礎(chǔ)?；颊哐鄄€閉合不全是引起暴露性角膜病變的重要影響因素，采用適當?shù)姆椒ū３盅鄄€閉合可以降低角膜病變的發(fā)生率，膠帶粘貼使用方便可幫助眼瞼閉合，但影響美觀，且效果不佳，尤其對于結(jié)膜水腫或有局部皮膚缺損的患者；使用眼部潤滑制劑也可濕潤眼部，但價格較貴，且需按照醫(yī)囑使用，使用有效期較短，且膏狀制劑還會影響眼部清潔；而聚乙烯薄膜覆蓋是臨床較為常用的維持眼部濕潤的手段，安全性好、使用方便，聚乙烯薄膜材質(zhì)為透明但不透氣的聚乙烯材料，為眼部形成濕潤的環(huán)境、以及防止淚液蒸發(fā)提供了保障，還能建立機械屏障防止異物和病原體的進入[14]。本研究采用每日替換和破損、污染時替換的策略，保證了患者的安全性。通過將集束化措施和聚乙烯薄膜應用于ICU 患者，其角膜病變程度明顯改善。

另外，對照組患者的結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于試驗組，同時，護理滿意度顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。其原因在于患者入院后其眼部情況得到準確評估，對于異常情況可及時處理，積極開展預防措施以降低并發(fā)癥。ICU 患者入院后因機械通氣或自身疾病的原因，胸腔內(nèi)壓增加會引起結(jié)膜水腫或充血，進而誘發(fā)暴露性角膜炎或細菌感染；肌松藥或鎮(zhèn)靜藥物導致患者眼球運動減少，也會進一步削弱護眼機制，因此需重新對呼吸機參數(shù)進行合理設(shè)置，使用間歇正壓通氣設(shè)置從而改善眼壓[15]。較之于抗菌藥和常規(guī)滴眼劑，貼敷聚乙烯薄膜的方式減少了對角膜和結(jié)膜的侵害作用，無非特異性的眼表毒性，一定程度上減低了角膜上皮脫落的頻率。該種貼敷方式操作簡單，透明無毒，對觀察眼部病情進展無影響，是一種被臨床醫(yī)療工作者青睞的治療方法，但仍需關(guān)注患者皮膚過敏、干預的質(zhì)量控制等因素。通過以上聯(lián)合干預措施，患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

然而，由于ICU眼部護理還缺乏大樣本、多中心的臨床研究，本研究考察的文獻指南質(zhì)量也會對評估結(jié)果造成影響，而各研究之間也存在一致性，因此，還需擴大調(diào)研范圍，增加樣本量實施進一步研究，以建立符合臨床實際情況的研究方案和策略，以為臨床該類患者的護理工作提供指導。

5 結(jié)論

采用集束化護理結(jié)合聚乙烯薄膜貼敷的干預措施有利于患者改善眼部病變程度，降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率，該種聯(lián)合干預措施具有重要臨床應用價值，值得進行推廣和應用。