兒童血液病并非“洪水猛獸”， 身心治療皆不可缺位

龍彥儒

專家介紹

胡紹燕? 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)血液組副組長(zhǎng)、骨髓增生異常綜合征專業(yè)副組長(zhǎng)，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員、血液組顧問，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)造血干細(xì)胞移植組成員、江蘇省免疫學(xué)會(huì)理事、江蘇省抗癌協(xié)會(huì)血液分會(huì)常委、蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員，血液組組長(zhǎng)。擅長(zhǎng)兒童貧血、血友病、兒童骨髓增生異常綜合征、急性白血病的診治造血干細(xì)胞移植。

門診時(shí)間：周二上午、周四全天

白血病是兒童發(fā)病率最高的惡性腫瘤，又稱“血癌”。根據(jù)2021年3月20日發(fā)布的《國(guó)家兒童腫瘤監(jiān)測(cè)年報(bào)2020》顯示，白血病在我國(guó)兒童惡性腫瘤類疾病中占比最高，達(dá)到57.21%。不僅在中國(guó)，在世界范圍內(nèi)，兒童白血病在惡性腫瘤中的比重也排在第一位。目前，兒童白血病在我國(guó)的發(fā)生率雖然尚無確切的人數(shù)統(tǒng)計(jì)，但根據(jù)目前醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，每10萬人中會(huì)出現(xiàn)3～4名兒童白血病患者。

▎別把兒童白血病“妖魔化”，多數(shù)兒童白血病可治愈

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科胡紹燕主任告訴我們，雖然兒童白血病的發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中占比最高，但在目前的醫(yī)療條件下，及時(shí)接受正規(guī)的治療，很多兒童是可以治愈的。

“過去，家長(zhǎng)得知孩子得了急性白血病，感覺天塌了，但實(shí)際上通過合理的治療，兒童白血病可以治愈。以長(zhǎng)期隨訪的形式納入慢病管理的模式，能更好地指導(dǎo)痊愈后白血病患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育?！焙魅谓榻B，兒童急性白血病可以分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。?，目前治療效果較好的是急性淋巴細(xì)胞白血病，患兒長(zhǎng)期的生存率能夠達(dá)到90%以上;急性非淋巴細(xì)胞白血病（急性髓系白血?。┑拈L(zhǎng)期生存率也可以達(dá)到50%～70%。兒童急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。┹^少，占1/5～1/4，急性淋巴細(xì)胞白血病占3/4～4/5。

很多家長(zhǎng)對(duì)白血病的認(rèn)知，常來自成人白血病的經(jīng)驗(yàn)以及影視作品，認(rèn)為得了白血病幾乎等同于被判“死刑”。但胡主任表示，兒童白血病與成人白血病的差異較大，“我們一直說兒童不是‘小大人，不能用大人的標(biāo)準(zhǔn)套在兒童身上，對(duì)急性白血病的治療，兒童的治療效果反而是樂觀的”。

▎誘因較多，但尚無明確的發(fā)病原因

胡主任介紹，引發(fā)兒童白血病的相關(guān)誘因很多，目前尚無確切定論，但目前認(rèn)為主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：

首先是外界生活環(huán)境中可能存在的放射性輻射，“放射性輻射和白血病是密切相關(guān)的，但因?yàn)檫@種輻射是隱形存在的，所以往往很難發(fā)現(xiàn)”;其次是因某些病毒的感染，如最為常見的是與腫瘤相關(guān)的EB病毒，它可能促發(fā)急性白血病、惡性淋巴瘤等;最后是個(gè)體基因的影響，有的患兒可能攜帶腫瘤基因，胡主任說，如果家族年輕的成員有腫瘤史的，那么患兒自身患腫瘤的可能性比較大，“有些家系是能找到確定致病基因的，比如說TP53突變，這是白血病患者中常見的致病基因，因?yàn)門P53本來就是一個(gè)抑癌基因，它是一個(gè)守護(hù)大門的‘哨兵，如果它的功能缺失了，就很容易發(fā)生各種腫瘤”。

胡主任提醒，雖然上述因素可能引發(fā)兒童白血病，但僅屬于關(guān)聯(lián)性因素，目前對(duì)白血病的發(fā)病原因仍難有定論，“絕大部分白血病是找不到任何原因的，像EB病毒感染，中國(guó)90%的人群中都會(huì)發(fā)生EB病毒感染，但白血病的發(fā)病率卻沒有那么高，所以這些只是誘因。發(fā)病原因的不確定性和復(fù)雜性，是目前還沒有預(yù)防白血病疫苗的原因”。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，裝修后的環(huán)境污染會(huì)提高兒童白血病的發(fā)病率。對(duì)此，胡主任表示，裝修材料中的苯和甲醛確實(shí)可能導(dǎo)致白血病，但需要攝入足夠大的劑量。如果不是長(zhǎng)期的、大劑量的接觸，影響或許不大。而且，隨著人們對(duì)家裝材料越來越重視，由家裝材料誘發(fā)白血病的比例也越來越低?！耙患胰司幼。赡苤挥幸粋€(gè)人會(huì)得白血病，你說與家庭裝修有關(guān)系嗎？看似有關(guān)，但為什么別人沒事呢？這也許是一個(gè)啟動(dòng)因素，但不是決定因素。”

▎識(shí)別兒童白血病的早期癥狀

胡主任提醒，及早識(shí)別兒童白血病的癥狀，盡早讓孩子接受規(guī)范治療非常關(guān)鍵。關(guān)于兒童白血病的早期癥狀，胡主任給出了6點(diǎn)提示：

胡主任強(qiáng)調(diào)，對(duì)于上述癥狀，家長(zhǎng)不必過于敏感。上述其中一些表征，在正常情況下也可能出現(xiàn)，比如兒童成長(zhǎng)過程中，由于鼻炎、鼻黏膜糜爛容易并發(fā)流鼻血，因骨骼發(fā)育造成的腿痛等。胡主任表示，由于癥狀本身的常見性以及孩童自身表達(dá)能力較弱，家長(zhǎng)在發(fā)現(xiàn)疑似白血病的早期癥狀時(shí)，及時(shí)讓孩子接受血常規(guī)檢查是較為可靠的手段。“我一直說，出現(xiàn)腿痛、出血、臉色蒼白等癥狀時(shí)，及時(shí)做一個(gè)血常規(guī)檢查，總能發(fā)現(xiàn)有一點(diǎn)兒征兆。如有異常，進(jìn)一步接受骨髓穿刺檢查進(jìn)行排除”。

▎兒童白血病，如何攻克

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科作為國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、江蘇省內(nèi)唯一的省級(jí)兒童血液腫瘤中心，胡主任及其團(tuán)隊(duì)依靠豐富的病例資源進(jìn)行了許多關(guān)于兒童白血病的前沿研究，這些研究成果對(duì)兒童白血病的臨床實(shí)踐大有裨益。

胡主任表示，目前科室創(chuàng)新運(yùn)用了急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。┱T導(dǎo)治療方案采取低劑量化療，即用較低劑量的藥劑對(duì)白血病患兒進(jìn)行誘導(dǎo)治療。為什么會(huì)使用這樣的療法？胡主任說，一開始主要出于兩個(gè)方面的考慮：一個(gè)是部分患兒家庭條件有限，低劑量治療可以降低治療成本;另一個(gè)是化療藥劑對(duì)人體有一定的副作用，劑量較低的化療藥物有助于提高患兒化療后的生活質(zhì)量，比如對(duì)心臟、肝臟、腎臟的保護(hù)功能。

臨床實(shí)踐證明，低劑量化療的反饋情況是令人樂觀的，不僅控制了化療的副作用，還同時(shí)保證了化療效果的實(shí)現(xiàn)。目前，低劑量治療已經(jīng)得到蘇州市政府的項(xiàng)目支持，在全國(guó)多個(gè)白血病治療中心得到臨床應(yīng)用。這一治療方法在2019年得到了國(guó)際兒童血液腫瘤協(xié)會(huì)的認(rèn)可，被推薦為兒童白血病的“可替代治療方式”。胡主任告訴我們，該方案的最終目標(biāo)是從替補(bǔ)方案發(fā)展為一種常規(guī)的治療方式。同時(shí)，胡主任團(tuán)隊(duì)也與美國(guó)的基因研究團(tuán)隊(duì)開展了結(jié)合個(gè)體特性的基因多態(tài)性研究，有望在未來實(shí)現(xiàn)劑量控制的精準(zhǔn)治療，即精確設(shè)計(jì)適合每個(gè)患兒的治療方案和化療劑量等。

臍帶血移植一直是白血病移植治療中頗受關(guān)注的一種。臍帶血本身含有豐富的造血干細(xì)胞，其移植的原理和外周血移植、骨髓移植一樣，都是為患者提供新的干細(xì)胞。臍帶血移植的優(yōu)勢(shì)在于排異反應(yīng)較低，多數(shù)情況下，臍帶血來自患兒自身或兄弟姐妹，因而其血型以及血液配型的匹配程度較高，有助于減輕移植排異引發(fā)的并發(fā)癥，促進(jìn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的快速生長(zhǎng)。此外，相較于骨髓移植與外周血移植，臍帶血的可得性更高，不會(huì)過度受限于供體的捐獻(xiàn)情況。

臍帶血移植也有一定的局限性，主要在于其中有限的干細(xì)胞數(shù)目有時(shí)難以滿足患者的移植需要。胡主任介紹，“這也是臍帶血的劣勢(shì)，它受細(xì)胞數(shù)的影響，到目前為止，沒有機(jī)構(gòu)可以把臍帶血原封不動(dòng)地?cái)U(kuò)增出來，即便擴(kuò)增細(xì)胞的數(shù)目，但也不能保證這個(gè)干細(xì)胞的質(zhì)量?！?/p>

此外，也有一些患兒因?yàn)楦鞣N原因無法使用自己的臍帶血。很多患兒家長(zhǎng)會(huì)選擇再生一個(gè)孩子，用新生兒的臍帶血救治患兒。對(duì)此，胡主任表示，即便是有血緣關(guān)系的兄弟姐妹，也不能保證臍帶血配型的完全一致，“同時(shí)，白血病患者接受移植的最佳時(shí)期往往有限，等待新生兒臍帶血或會(huì)導(dǎo)致患兒錯(cuò)過接受移植的最佳窗口期”?？梢?，臍帶血移植雖然在兒童中有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但就每個(gè)個(gè)體而言，提供干細(xì)胞的供體不僅僅局限于臍帶血，需要移植專家根據(jù)患兒的具體病情綜合判斷，最終選擇最適合的供體，如外周血、骨髓、親緣或者無關(guān)供體等。

完成干細(xì)胞移植后，這場(chǎng)“戰(zhàn)役”還沒有結(jié)束。如何控制移植后的并發(fā)癥，保證患兒的未來生活質(zhì)量，始終是兒童白血病治療中關(guān)注的重點(diǎn)。

胡主任介紹，目前國(guó)內(nèi)采用“北京方案”的單倍體移植術(shù)降低移植后的排異反應(yīng)，“國(guó)際上的單倍體移植是在體外就拿掉T細(xì)胞，排異反應(yīng)很輕，但‘種不進(jìn)去的概率也很大?！本┓桨甘求w內(nèi)拿掉T細(xì)胞，達(dá)到相同作用的同時(shí)，降低失敗的概率”。現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)證明，“北京方案”的單倍體移植效果更佳。

同時(shí)，針對(duì)移植后的急性排異反應(yīng)，我國(guó)主要采用甲氨蝶呤、他克莫司等，目前環(huán)磷酰胺后置預(yù)防急性排異反應(yīng)也有一定的應(yīng)用。針對(duì)可能發(fā)生的病毒感染，也可通過研發(fā)自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞等方法進(jìn)行抗病毒治療。至于移植后可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況，胡主任表示，重點(diǎn)在臨床藥物干預(yù)、細(xì)胞免疫領(lǐng)域進(jìn)行治療嘗試。

“目前醫(yī)院對(duì)移植后并發(fā)癥等問題非常重視，我們已經(jīng)圍繞造血干細(xì)胞移植開展了多學(xué)科配合的學(xué)科交叉研究，目的就是讓接受移植的患兒不但能夠長(zhǎng)期生存下來，而且活得好，成為‘正常的人，在家庭和社會(huì)中扮演正常人的角色?！?/p>

與兒童白血病相反，成人白血病中以急性非淋巴白血病為主，占75%。而且即便是同樣的白血病類型，成人與兒童的白血病，從分子生物學(xué)的角度而言也存在差異。因此，二者的治療結(jié)果差別很大，相對(duì)而言，兒童白血病的治療效果非常好，“如果孩子確診了急性白血病，真的不用恐懼。很多家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為孩子還那么小，怎么能扛得住化療，其實(shí)越小的孩子越‘耐打，只要化療劑量合適，越小的孩子，化療反應(yīng)往往越輕”。胡主任認(rèn)為，相比于成人，兒童的各個(gè)臟器較少有基礎(chǔ)疾病，代償能力越強(qiáng)，兒童的恢復(fù)能力也越強(qiáng)。

▎精神干預(yù)——一個(gè)亟須填補(bǔ)的治療空缺

相比成人，兒童白血病的治療難點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是兒童的表達(dá)能力較差，很難清晰地表達(dá)出自己在生理、心理上的各種感受，從而可能耽誤病情;二是部分家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的依從性低，有的家長(zhǎng)存在不信任醫(yī)生、不配合治療的情況，這可能成為患兒白血病治療中的又一大阻礙。

胡主任強(qiáng)調(diào)，目前針對(duì)白血病患兒的精神干預(yù)存在極大的治療空缺。“我們?nèi)狈ｉT的人來關(guān)注孩子們的想法，其實(shí)8歲以上的孩子什么都懂了，我覺得他們很多時(shí)候是處在一種無助的狀態(tài)”，在大多病例中，都是由家長(zhǎng)決定患兒的治療方案，與孩子缺乏必要的精神溝通，“有的家長(zhǎng)即使陪床，也是一直在刷微信、看電視劇，孩子可能也一樣，彼此沒有交流”。

實(shí)際上，許多年齡較大的患兒對(duì)自身的病情非常敏感，“在家長(zhǎng)眼里，他們可能是個(gè)不懂事的孩子，但其實(shí)他們心里什么都知道”。在缺乏足夠精神干預(yù)與溝通交流的情況下，患兒對(duì)病情會(huì)非常敏感，甚至?xí)o治療帶來現(xiàn)實(shí)阻礙，“很多時(shí)候，小孩子想什么，家長(zhǎng)和我們都不知道，有的大孩子甚至把藥悄悄扔掉，這都可能導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)”。

兒童白血病的治療是一種身心治療，孩子、家長(zhǎng)、醫(yī)生都不能缺位。除了配合醫(yī)生的治療，家長(zhǎng)與孩子之間的溝通、理解，會(huì)讓孩子保持樂觀的心態(tài)，這是一劑康復(fù)的良藥。

（編輯? ? 董? ? 玲、楊小龍、王? ? 幸）