產(chǎn)后婦女認(rèn)知功能的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析

溫 慧 曾 濤 邱 婷 曹玉敏 潘小平

1 廣州醫(yī)科大學(xué)(廣州 511436) 2 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣州 510180) 3 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科(廣州 510180) 4 廣州市南沙中心醫(yī)院(廣州 511462)

產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙是指女性在產(chǎn)后期出現(xiàn)認(rèn)知功能受損表現(xiàn)，常見于思維能力差、記憶力下降、注意力難以集中等表現(xiàn)[1]。在當(dāng)今社會，“一孕傻3年”的說法讓許多孕婦及其家庭擔(dān)憂，據(jù)報(bào)告超過80%的懷孕婦女有主觀認(rèn)知能力下降[2]，但是否存在客觀認(rèn)知功能下降，目前研究結(jié)果不一致。目前針對孕產(chǎn)婦認(rèn)知功能的研究較少，對相關(guān)發(fā)生機(jī)制以及影響因素尚不明確。大多數(shù)研究關(guān)注產(chǎn)后相關(guān)抑郁和焦慮與認(rèn)知功能的相關(guān)關(guān)系，以及妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥與孕婦人群認(rèn)知功能的關(guān)系，而很少有研究比較了無情感障礙的健康產(chǎn)后婦女的認(rèn)知功能。本研究旨在評估健康足月順產(chǎn)產(chǎn)婦的認(rèn)知功能，將其與健康的未生育婦女進(jìn)行比較，并對比初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦的認(rèn)知功能，分析可能的影響因素。

在評估年輕女性的認(rèn)知能力時，所用測量的神經(jīng)心理學(xué)量表敏感度是需要考慮的重要因素。本研究選用MoCA北京版、BCoS[3]普通話版評估認(rèn)知功能，使用抑郁癥篩查量表(Patien Health Questionnare,PHQ- 9)、焦慮評估量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD- 7)做精神狀態(tài)篩查。

MoCA量表總分為30分，若受教育年限≤12年，則得分加1分，得分≥26分為認(rèn)知功能正常，得分<26分考慮有認(rèn)知功能障礙。MoCA對于篩查輕度認(rèn)知功能障礙敏感度比簡易智能狀態(tài)檢查表(Mini Mental State Examination，MMSE)高[4]，測試時間10 min左右，適合臨床運(yùn)用。曾被多個研究用于青年人群認(rèn)知功能篩查[5- 7]，但是對于青年人群MoCA評分尚無大樣本量常模。

BCoS是由英國伯明翰大學(xué) Glyn Humphreys教授等人設(shè)計(jì)的全面評估患者認(rèn)知功能的工具。由廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科引入國內(nèi)，與伯明翰大學(xué)合作獲得相應(yīng)的版權(quán)，并翻譯為中文版，中文版又分為普通話版和粵語版版本，方便于廣東地區(qū)粵語母語人群及全國各地區(qū)普通話人群的使用。它涵蓋了瞬時記憶、延遲回憶、情景記憶、維持注意、選擇注意、視空間忽略、觸覺忽略、計(jì)劃能力、書寫能力、表達(dá)能力、理解能力、數(shù)字計(jì)算、數(shù)字閱讀、邏輯運(yùn)算等23 個認(rèn)知亞項(xiàng)，全部完成該量表需35～75 min。完成該篩查耗時較長，但可以更加精確地定位出認(rèn)知受損的具體領(lǐng)域，對受試者認(rèn)知功能損害癥狀的反映更加全面[8]。BCoS量表非總分制，為分項(xiàng)評分，目前尚無青年人群大樣本量常模。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2020年2月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦嬰院區(qū)、南沙區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的單胎足月順產(chǎn)初產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦共80例。病例組分為初產(chǎn)婦(50例)、二胎產(chǎn)婦(30例)2個亞組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡20～35歲；②單胎足月順產(chǎn)初產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦，產(chǎn)后1～3天；③母語為普通話或能熟練掌握普通話；④受教育程度初中及以上；⑤能維持至少45分鐘的注意力；⑥獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷為智力障礙、精神障礙、抑郁障礙等的產(chǎn)婦；②合并有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能低下、中重度貧血、癲癇等可能影響認(rèn)知功能的疾??；③PHQ- 9>4分，GAD- 7>4分。

健康對照組來源于醫(yī)院職工、病人家屬及社區(qū)人群，與病例組一般資料匹配的人群。入選標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡20～35歲；②無生育史；③母語為普通話或能熟練掌握普通話；④受教育程度初中及以上；⑤能維持至少45分鐘的注意力；⑥獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：同病例組。

1.2 研究方法

神經(jīng)心理學(xué)量表：BCoS普通話版、MoCA北京版、PHQ- 9、GAD- 7。

1.3 資料收集

收集納入人群的一般資料(包括姓名、出生年月、學(xué)歷、受教育年限、住址、電話等)及既往病史、個人史等信息。收集病例組的身高、體質(zhì)量、產(chǎn)次、產(chǎn)子體質(zhì)量、總產(chǎn)程時間、空腹血糖、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶以及分娩有無使用鎮(zhèn)痛麻醉等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

病例組初產(chǎn)婦50例、二胎產(chǎn)婦30例均完成MoCA量表，共完成伯明翰認(rèn)知評估量表(BCoS)普通話版42例(初產(chǎn)婦27例、二胎產(chǎn)婦15例)，其余產(chǎn)婦因各種原因拒絕完成或中斷完成。健康對照組共納入30例，均完成MoCA量表和伯明翰認(rèn)知評估量表評估。初產(chǎn)婦組、二胎產(chǎn)婦組與對照組三組之間年齡、受教育年限、PHQ- 9評分、GAD- 7評分的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1一般資料

2.2 認(rèn)知功能評估

2.2.1 使用MoCA量表評估認(rèn)知功能 MoCA量表總分為30分，若受試者受教育年限≤12年，則得分加1分，得分≥26分考慮為認(rèn)知功能正常，若得分<26分考慮有認(rèn)知功能障礙。產(chǎn)婦組與未生育女性對照組的MoCA得分及認(rèn)知障礙發(fā)生率見表2，產(chǎn)婦組內(nèi)初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦對比MoCA得分及認(rèn)知障礙發(fā)生率見表3。

表2產(chǎn)婦組與對照組對比

表3初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦對比

產(chǎn)婦組(80例)MoCA得分為(26.26±2.28)分，得分<26分有24例，占比30%。其中初產(chǎn)婦組(50例)MoCA得分為(26.52±2.13)分，得分<26分有13例，占比26%。二胎產(chǎn)婦(30例)MoCA得分為(25.83±2.49)分，得分<26分有11例，占比36.7%。未生育女性對照組(30例)MoCA得分為(27.47±1.28)分，得分<26分有2例，并且均為25分，占比6.7%。

產(chǎn)婦組MoCA得分低于未生育女性對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而初產(chǎn)婦組與二胎產(chǎn)婦組對比MoCA得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。產(chǎn)婦組認(rèn)知障礙發(fā)生率高于未生育女性對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而初產(chǎn)婦組與二胎產(chǎn)婦組認(rèn)知障礙發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

產(chǎn)婦組(80例)在MoCA量表視空間與執(zhí)行功能分項(xiàng)得分(4.18±0.839)低于未生育女性對照組(30例)得分(4.63±0.765)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在語言、命名、注意力、延遲回憶、抽象、定向力6個分項(xiàng)產(chǎn)婦組與對照組對比得分情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2.2 使用BCoS量表評估認(rèn)知功能 BCoS量表非總分制，為分項(xiàng)目計(jì)分，產(chǎn)婦組(42例)與未生育女性對照組(30例)分項(xiàng)得分對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目見表4(因BCoS量表項(xiàng)目較多未全部顯示)。

表4BCoS量表評估結(jié)果

產(chǎn)婦組BCoS量表評估結(jié)果在故事回想(瞬時回想)、蘋果刪除被劃掉的總數(shù)、伯明翰規(guī)則轉(zhuǎn)換發(fā)現(xiàn)正確回應(yīng)的數(shù)目、聽覺注意正確回應(yīng)的總數(shù)目、手勢模仿5個亞項(xiàng)得分低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說，產(chǎn)婦組與對照組對比在記憶力、注意力、實(shí)踐和行動能力三個大認(rèn)知模塊有認(rèn)知受損表現(xiàn)，而在語言、數(shù)字兩大認(rèn)知模塊未見認(rèn)知受損。

2.3 產(chǎn)婦認(rèn)知功能障礙影響因素分析

對產(chǎn)婦認(rèn)知功能障礙影響因素的分析，以MoCA分值為應(yīng)變量，以產(chǎn)婦組的受教育年限、年齡、身高、體質(zhì)量、產(chǎn)子體質(zhì)量、總產(chǎn)程時間(min)、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶、空腹血糖以及分娩有無使用鎮(zhèn)痛麻醉為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表5。

表5 產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙影響因素的多元回歸分析

結(jié)果顯示產(chǎn)婦的受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉、總產(chǎn)程時間是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認(rèn)知功能下降的影響因素(P<0.05)，而年齡、身高、體質(zhì)量、產(chǎn)子體質(zhì)量、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶、空腹血糖這些項(xiàng)目與產(chǎn)婦MoCA分值無明顯相關(guān)性(P>0.05)，考慮不是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認(rèn)知功能下降的影響因素。

3 討 論

認(rèn)知是一個用來描述高級心理功能的綜合性術(shù)語，是人類大腦的高級功能，包括注意力、語言、記憶力、實(shí)踐能力、定向力、執(zhí)行功能、判斷和解決問題等方面。本研究結(jié)果產(chǎn)后女性確實(shí)可能發(fā)生認(rèn)知功能障礙，產(chǎn)婦組(80例)在產(chǎn)后1～3天內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙人數(shù)共為24例，發(fā)生率為30%，但初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦的認(rèn)知障礙發(fā)生率無明顯差別。產(chǎn)婦組在MoCA量表視空間與執(zhí)行功能分項(xiàng)得分明顯低于對照組，說明產(chǎn)后婦女在視空間與執(zhí)行功能認(rèn)知領(lǐng)域有受損。BCoS量表評估結(jié)果更是發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后婦女在注意力、實(shí)踐與行動能力、記憶力三大認(rèn)知領(lǐng)域有受損現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在各個認(rèn)知領(lǐng)域中受損的具體特點(diǎn)：①注意力與空間忽略方面主要包括控制性注意力、選擇注意力、持續(xù)注意力受損，而在空間忽略、視覺與觸覺消逝方面未見明顯異常。② 實(shí)踐、行動能力領(lǐng)域受損主要體現(xiàn)在“手勢模仿”這一分項(xiàng)，包括觀念運(yùn)動性失用和肢體運(yùn)動性失用方面，而結(jié)構(gòu)性失用和觀念性失用方面未見明顯損傷。③記憶力與定向力領(lǐng)域受損主要表現(xiàn)在短時記憶方面，而在定向力、長期記憶(包括情景記憶)方面未見明顯損害。④在語言功能(語言表達(dá)與理解、命名、朗讀、構(gòu)音、書寫等方面)未見明顯受損。⑤在數(shù)字閱讀、計(jì)算、書寫方面未見明顯受損。但因BCoS量表完成時間較長，部分產(chǎn)婦產(chǎn)后較虛弱，不能配合完成評估，以后可以考慮使用簡化版的BCoS量表進(jìn)行篩查。

目前已知的可能導(dǎo)致產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的影響因素包括內(nèi)分泌變化、妊娠合并癥、情緒問題以及與睡眠模式的改變。內(nèi)分泌因素包括下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)失調(diào)，雌二醇和孕酮在孕期明顯升高，分娩后迅速出現(xiàn)下降，以及皮質(zhì)醇和泌乳素水平的變化可能會引起認(rèn)知功能變化[9]。懷孕期間女性容易出現(xiàn)維生素D缺乏，而維生素D缺乏可能與青年女性的認(rèn)知功能相關(guān)[10-11]。妊娠合并癥例如妊娠期高血壓可能會增加長期神經(jīng)血管異常的風(fēng)險，這可能會增加有該病史的婦女認(rèn)知能力下降的風(fēng)險[12-13]；妊娠期糖尿病引起的糖代謝紊亂以及胰島素抵抗可能導(dǎo)致婦女認(rèn)知功能下降[14-15]。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生被認(rèn)為與認(rèn)知功能損害存在相關(guān)關(guān)系[16]。妊娠期間孕婦出現(xiàn)睡眠障礙非常普遍，以失眠為主要特征，伴有睡眠結(jié)構(gòu)的改變和睡眠中斷，這可能是由妊娠期激素水平和身體變化引起的[17]。而懷孕期間的睡眠問題可能會進(jìn)一步引起孕婦情緒改變，導(dǎo)致抑郁和焦慮的發(fā)生，失眠、易醒導(dǎo)致的睡眠時間不足也可使孕產(chǎn)婦認(rèn)知下降。

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦的受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉、總產(chǎn)程時間是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認(rèn)知功能下降的影響因素。其中受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉與產(chǎn)婦MoCA分值成正相關(guān)，總產(chǎn)程時間與產(chǎn)婦MoCA分值成負(fù)相關(guān)。受教育年限在既往研究[18]中也被認(rèn)為是認(rèn)知功能的影響因素，受教育年限時間越長，MoCA得分相應(yīng)越高。產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)的疼痛、疲憊及恐懼心理可能會引起應(yīng)激反應(yīng)，引起炎癥因子大量釋放，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制海馬神經(jīng)元的生發(fā)，導(dǎo)致神經(jīng)毒性損傷，可能引起認(rèn)知功能下降[6]?？偖a(chǎn)程時間的延長可能進(jìn)一步加重產(chǎn)婦生理及心理上的不適，引起認(rèn)知功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)分娩使用鎮(zhèn)痛麻醉可降低產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險，與既往研究[6- 7]結(jié)果相符合。分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦的疼痛以及內(nèi)心的恐懼感，減少炎癥因子的分泌對機(jī)體的免疫刺激，從而減少產(chǎn)婦產(chǎn)后認(rèn)知障礙發(fā)生的可能性。

資料顯示，產(chǎn)婦在產(chǎn)后第一天最容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，后期認(rèn)知功能可以逐漸恢復(fù)正常，也有可能持續(xù)性受損[2]。產(chǎn)后女性早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙可能是妊娠期特殊的生理、心理改變，以及分娩引起的疼痛、壓力和疲勞共同作用所致，但對于長期是否存在認(rèn)知受損，則需要繼續(xù)跟蹤隨訪研究。