后疫情時(shí)代我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀及展望

陳 媛 ，王一丹 ，郭磊鋼 ，胡嘉航，柳 云

（1.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)社會(huì)科學(xué)部，河北 石家莊 050017）

2020年初的新冠肺炎疫情防控，是對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的大考。在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，抗疫前線的醫(yī)務(wù)工作者無(wú)私奉獻(xiàn)、救死扶傷，經(jīng)過艱苦卓絕的努力，中國(guó)疫情防控取得了重大戰(zhàn)略成果。成功的背后，也暴露出中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的一些弊端。基層醫(yī)療資源的匱乏和體系的不完善，導(dǎo)致在疫情暴發(fā)的早期，大量患者涌入三級(jí)醫(yī)院，出現(xiàn)醫(yī)院擁擠、就醫(yī)環(huán)境較差等問題，且加大了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也體現(xiàn)出全科醫(yī)生對(duì)疾病的診治與防控能力薄弱、服務(wù)水平和質(zhì)量參差不齊。在暴露問題的同時(shí)，也為中國(guó)醫(yī)療體系改革劃出了重點(diǎn)，明確了全科醫(yī)生作為健康“守門人”的重要意義。疫情下，我們對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了新的探索。

1 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史

1.1 萌芽階段（1986—1996年）

20世紀(jì)80年代我國(guó)從歐美引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)概念。1989年11月，第一屆國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議于北京召開。相隔4年，中華全科醫(yī)學(xué)會(huì)正式成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)誕生。1993年至1996年，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)從業(yè)人員一直在北京、上海、浙江等地開展相關(guān)局部試點(diǎn)活動(dòng)。這一階段主要涉及在國(guó)內(nèi)開展全科醫(yī)學(xué)的方案及可行性的探索，以及我國(guó)起步階段的全科醫(yī)學(xué)的功能初步定位[1]。

1.2 成熟階段（1997—2009年）

1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）；2006年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2006]10號(hào)）[2]；隨后于2009年頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)[2009]12號(hào)）等相關(guān)文件，這些文件的相繼問世展示了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展逐漸走向成熟。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，我國(guó)醫(yī)療環(huán)境開始出現(xiàn)“看病難、看病貴”，醫(yī)療資源地區(qū)分配不均等問題。這一階段，國(guó)家衛(wèi)健委提出新醫(yī)改方案：建立以全科醫(yī)生為核心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式[2]，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

1.3 快速發(fā)展階段（2010—2020年）

近10年間各部委頒布了大量相關(guān)衛(wèi)生文件：《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2011]23號(hào)）、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[2012]48號(hào)）、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[2012]59號(hào)）、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]9號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）、《健康中國(guó)戰(zhàn)略》（黨的十九大報(bào)告）、《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)[2018]3號(hào)）、《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2020]34號(hào)）。2020年初因新冠肺炎疫情，大量的中醫(yī)學(xué)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)[3]、流行病學(xué)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)[4]、社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教育[5]等方面的文獻(xiàn)如雨后春筍般涌現(xiàn)，基層衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學(xué)的重要性等話題進(jìn)一步白熱化。2020年2月14日，習(xí)近平總書記指出，我國(guó)現(xiàn)存醫(yī)療體系不完善，需持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療等制度建設(shè)，同時(shí)推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無(wú)縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機(jī)制[6]。這些政策文件等都表明，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)正在快速向前發(fā)展。

2 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)學(xué)體系初步建立

2.1.1 全科醫(yī)生隊(duì)伍不斷壯大 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)“無(wú)牌照”的全科醫(yī)生正在逐年減少，經(jīng)過正規(guī)化培養(yǎng)的醫(yī)生逐漸增多，對(duì)全科醫(yī)生的學(xué)歷要求也越來越高，由原來的赤腳醫(yī)生、“跟徒”轉(zhuǎn)崗到現(xiàn)在的本科、碩士甚至博士學(xué)歷，以“5+3”為主、“3+2”為輔的培養(yǎng)模式在我國(guó)初步建立[7]。

2018年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，截至2017年底，中國(guó)共有全科醫(yī)生25.27萬(wàn)人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例達(dá)7.4%，其中15.65萬(wàn)人獲得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書，9.62萬(wàn)人成功注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，平均每萬(wàn)人口配有1.82名全科醫(yī)生[8]。

2.1.2 全科醫(yī)學(xué)的職責(zé)不斷明確和內(nèi)涵日益豐富 全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧居民[9]，維護(hù)與促進(jìn)國(guó)民的整體健康。全科醫(yī)生的主要職責(zé)和內(nèi)涵包括以下幾個(gè)方面：第一，全科醫(yī)生需為個(gè)體與群體提供預(yù)防服務(wù)；第二，全科醫(yī)生需負(fù)責(zé)發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”；第三，全科醫(yī)生需肩負(fù)重塑醫(yī)生形象，推進(jìn)衛(wèi)生改革的任務(wù)與使命[10]。

2.2 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迎接的挑戰(zhàn)

2.2.1 全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系需進(jìn)一步完善 目前，盡管我國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量在逐漸增加，但大多數(shù)是由在職臨床醫(yī)生在崗培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，他們?nèi)狈ο到y(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)。2018年1月，《關(guān)于改革和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》提出，要不斷完善相關(guān)培養(yǎng)機(jī)制，為社會(huì)培養(yǎng)數(shù)量充足且優(yōu)秀的醫(yī)生。我國(guó)關(guān)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式也在不斷摸索，以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式在我國(guó)初步建立。但這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，就目前而言，在培養(yǎng)中如何體現(xiàn)分層次培養(yǎng)以勝任不同層次的“分級(jí)診療”，確保全科醫(yī)生更好地適應(yīng)工作，還有待探索。

2.2.2 居民對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度有待提高 基層全科醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)定位是把診療和預(yù)防兩類知識(shí)技能結(jié)合起來，為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防疾病保障健康服務(wù)。就我國(guó)現(xiàn)狀，許多居民并不了解全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生，其能為居民提供什么樣的服務(wù)，它與專科醫(yī)生有怎樣的區(qū)別。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，對(duì)1 000名社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知度和需求度調(diào)查，在了解度方面，約50%的居民對(duì)全科醫(yī)生了解很少，甚至沒聽說過全科醫(yī)生；在需求度方面，也僅僅有37%的居民愿意與全科醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的簽約服務(wù)[11]。因此，需要進(jìn)一步加大全科醫(yī)生的宣傳力度，提高居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知度和需求度。

3 疫情下全科醫(yī)生發(fā)展的新探索

3.1 優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系

做好院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的銜接。在5年的本科培養(yǎng)中，學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，有條件的高校可以開設(shè)全科學(xué)系或全科教研室，盡早開展全科醫(yī)學(xué)概論和相關(guān)社區(qū)實(shí)踐課程[12]，讓學(xué)生盡早接觸全科醫(yī)學(xué)，進(jìn)而了解并投入全科醫(yī)學(xué)。本科畢業(yè)后，選擇全科方向的學(xué)生可以通過全科住培或全科專碩培養(yǎng)來取得全科醫(yī)生的資格。建立多導(dǎo)師制，實(shí)行以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法、輪轉(zhuǎn)全科門診以及開展健康指導(dǎo)專題講座[13]，均有助于培養(yǎng)學(xué)生的全科思維，提高學(xué)生的獨(dú)立性和業(yè)務(wù)能力[14]。就任全科醫(yī)生后，全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育必不可少。職業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座是繼續(xù)教育的基本方式，而參加學(xué)術(shù)會(huì)議和閱讀期刊是醫(yī)生們獲取前沿知識(shí)、掌握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向的有效方式，且易于接受[15]。通過繼續(xù)教育，強(qiáng)化醫(yī)生以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)健康照顧的知識(shí)和技能，不斷提升全科醫(yī)生的服務(wù)水平，促進(jìn)其個(gè)人的職業(yè)發(fā)展。

3.2 完善全科醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)建設(shè)

國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011）和《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（2018）中，將“5+3”模式（5年本科教育后再經(jīng)過3年的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)或住院醫(yī)師）明確為全科醫(yī)生的主要培養(yǎng)模式。但據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，我國(guó)經(jīng)不同培養(yǎng)模式培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生總數(shù)已達(dá)30.9萬(wàn)人；其中，通過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)者占比近50%，而通過“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格者很少[16]。全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展水平是阻礙本科生選擇這一方向的主要原因，當(dāng)然，全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)途徑也影響了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

有研究指出，相比于其他臨床二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史短，學(xué)科基礎(chǔ)薄弱，一個(gè)具有中國(guó)特色的全科理論體系、知識(shí)和技能體系仍未建立[16]。想要進(jìn)一步向五年本科的醫(yī)學(xué)生推廣全科醫(yī)學(xué)，首先要樹立其良好形象。許多研究者從現(xiàn)實(shí)角度出發(fā)，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行探索，給出了一系列建議。理論研究是學(xué)科建設(shè)和全科人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)，只有在充分的理論指導(dǎo)下，人才隊(duì)伍的擴(kuò)大、全科醫(yī)生的培養(yǎng)、臨床服務(wù)模式的形成才能有條不紊地進(jìn)行[16]；同時(shí)，堅(jiān)實(shí)科學(xué)的理論基礎(chǔ)也會(huì)提高臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生和居民對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度。

3.3 全科醫(yī)學(xué)的未來展望

在新冠肺炎疫情沒有出現(xiàn)的時(shí)候，全科醫(yī)生的工作重點(diǎn)普遍認(rèn)為是對(duì)慢性病的管理，對(duì)傳染病缺乏重視。疫情的暴發(fā)顯示，傳染病的基層防控也是全科醫(yī)生的職責(zé)之一。社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才防控知識(shí)不足，在應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)，上報(bào)流程混亂，難以在早期盡快進(jìn)入角色[17]。疫情之后，我們反思基層全科醫(yī)療人員的職責(zé)和所應(yīng)具備的能力。全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)公共衛(wèi)生疾病的認(rèn)知，在工作中明確自己的責(zé)任，牢牢樹立首診負(fù)責(zé)理念[18]，尤其在新冠肺炎防控阻擊戰(zhàn)中，在保護(hù)好自身的同時(shí)，通過首診來發(fā)現(xiàn)疑似病例，并向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。當(dāng)然，宣傳疫情防控知識(shí)、控制隔離傳染源、切斷病毒傳播途徑等均為全科醫(yī)生的職責(zé)。

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、診療水平穩(wěn)定、職業(yè)素養(yǎng)良好、擅長(zhǎng)人際交往和溝通、堅(jiān)持在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)，以上5項(xiàng)均為全科醫(yī)學(xué)人才的基本素質(zhì)和能力要求[19]，無(wú)異于?？漆t(yī)學(xué)人才。除此之外，全科醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者也有其獨(dú)特的使命和任務(wù)，對(duì)此我們?nèi)孕璨粩嗵剿魅漆t(yī)學(xué)教育，構(gòu)建防治結(jié)合型基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，逐步形成且完善具有中國(guó)特色的全科醫(yī)學(xué)體系。