學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

徐 慧，莫玲嵐，歐慧萍，晏 慶

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖南 株洲 412012）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人，是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能穩(wěn)定、逼真地模擬臨床病人癥狀體征的正常人。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，SP能夠發(fā)揮模擬病人、充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)者3種功能[1-2]。自1991年SP被引入我國(guó)后，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)與考試中，但培訓(xùn)周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等弊端，很大程度上限制了SP在醫(yī)學(xué)教育中的推廣和運(yùn)用。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patient，SSP）教學(xué)是由在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)過(guò)一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)生擔(dān)任SP，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行各項(xiàng)基本臨床實(shí)踐技能和多種臨床綜合能力的訓(xùn)練和指導(dǎo)，是由SP延伸出的一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[3-4]。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的主干課程，是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)臨床各科的基礎(chǔ)，具有綜合性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維和臨床技能的重要任務(wù)。為解決中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中存在的中醫(yī)思維弱化、臨床能力不足等問(wèn)題，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)自2017年開始將SSP應(yīng)用于高職高專中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，讓學(xué)生對(duì)SSP進(jìn)行模擬門診接診，取得了一定效果。現(xiàn)就SSP的招募、培訓(xùn)、應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 典型病案的選擇和SSP培訓(xùn)劇本的編寫

1.1 選擇臨床典型病案

根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱要求，選擇感冒、咳嗽、哮病、喘證、心悸、胸痹、不寐、頭痛、眩暈、胃痛、泄瀉、淋證、消渴、內(nèi)傷發(fā)熱、痹證15種臨床常見病、多發(fā)病，由教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)內(nèi)科教師按照西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的思路編寫臨床典型病案。典型病案包括患者的一般情況、完整的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果等。

典型病案要求有明確的中西醫(yī)診斷，如咳嗽選擇兩個(gè)典型病案，一則西醫(yī)診斷為急性支氣管炎，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒咳嗽；一則西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎，中醫(yī)辨證為痰濕蘊(yùn)肺。痹證選擇兩個(gè)典型病案，一則西醫(yī)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證為風(fēng)濕熱痹；一則西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹。如此有助于學(xué)生掌握中西醫(yī)疾病的診斷和鑒別思路，培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、病證結(jié)合的臨床診療思維。

1.2 編寫SSP培訓(xùn)劇本

在典型病案的基礎(chǔ)上編寫SSP培訓(xùn)劇本，劇本采取醫(yī)學(xué)生與SSP問(wèn)診對(duì)話的形式編寫，SSP的語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，盡量口語(yǔ)化，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。在病史中指明SSP應(yīng)重點(diǎn)描述的癥狀，在體格檢查中指明SSP應(yīng)貼切表演的陽(yáng)性體征、模擬要點(diǎn)和重要的陰性體征，并加入適當(dāng)?shù)那榫w、表情和動(dòng)作。所有SSP劇本編寫完成后，由相關(guān)專家對(duì)劇本進(jìn)行審閱、修改和完善，力求突出中醫(yī)特色，真實(shí)可信，符合臨床，便于表演。

2 SSP的招募和培訓(xùn)

2.1 SSP的招募

在我校開設(shè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的班級(jí)中招募SSP志愿者，采取自愿報(bào)名的方式，SSP應(yīng)具備的條件是[5-6]：（1）能充分理解自身的職責(zé)及意義；（2）醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，能熟練掌握劇本內(nèi)容，具備隨機(jī)應(yīng)變的能力；（3）表演能力較好，能準(zhǔn)確、逼真地模仿真實(shí)患者的病態(tài)感受、表情、聲音與動(dòng)作；（4）善于互動(dòng)與溝通，具備良好的口頭表達(dá)能力及溝通技巧，能夠接受學(xué)生的碰觸及檢查；（5）具有良好的體力、記憶力、專注力；（6）責(zé)任心較強(qiáng)，守時(shí)、可靠，可充分配合教學(xué)工作。

指導(dǎo)教師根據(jù)病案需要，選擇適合的SSP，招募SSP時(shí)要注意男女性別均衡，體形多樣。如消渴病患者選擇體型消瘦的SSP扮演，痰濁閉阻的胸痹患者選擇肥胖體型的SSP扮演，女學(xué)生可以扮演好發(fā)于女性的熱淋患者，男學(xué)生可扮演有多年吸煙史的咳嗽患者。需要做心肺聽診和腹部觸診的病案，盡可能由男學(xué)生扮演。

2.2 SSP的培訓(xùn)

（1）理論培訓(xùn)：集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)SSP相關(guān)知識(shí)，如SSP的概念、職責(zé)及意義，SSP應(yīng)具備的素質(zhì)、工作性質(zhì)及內(nèi)容；熟悉中醫(yī)內(nèi)科模擬門診的接診流程、中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間的關(guān)系、中醫(yī)內(nèi)科常見疾病的病史采集、中醫(yī)望聞切診和西醫(yī)體格檢查的要點(diǎn)、醫(yī)患溝通技巧等。

（2）SSP作為病案角色扮演的培訓(xùn)：采取個(gè)體培訓(xùn)方式，每位SSP各接受1～2個(gè)典型病案的角色培訓(xùn)任務(wù)，實(shí)訓(xùn)課前一周發(fā)放病案和培訓(xùn)劇本，SSP在培訓(xùn)教師的講解和指導(dǎo)下仔細(xì)閱讀，理解病案的病因、發(fā)生、發(fā)展、癥狀、體征、診斷、治療等。SSP需牢記劇本中的病史、癥狀、體征及模仿要點(diǎn)，細(xì)心揣摩，反復(fù)演練，課前嚴(yán)格保密病案內(nèi)容。

在問(wèn)診時(shí)，SSP應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度，學(xué)習(xí)用符合患者角色的口語(yǔ)化的方式訴說(shuō)病情。當(dāng)學(xué)生用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提問(wèn)時(shí)，SSP可要求學(xué)生用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋，嚴(yán)格遵循不問(wèn)不答、有問(wèn)才答的原則，“被動(dòng)地”回答學(xué)生的提問(wèn)。因?qū)W生事先不知道劇本內(nèi)容，他們不會(huì)按照劇本編寫的問(wèn)診順序來(lái)詢問(wèn)病史，可能還會(huì)提出一些與病案無(wú)關(guān)的問(wèn)題，此時(shí)需要SSP隨機(jī)應(yīng)變，不被學(xué)生的各種提問(wèn)所左右，忠于劇本給出恰當(dāng)回答。

在查體時(shí)，SSP應(yīng)“被動(dòng)地”配合學(xué)生，不能給學(xué)生任何提示，部分癥狀和體征需要SSP通過(guò)聲音、氣息、表情、情緒、動(dòng)作等方式表達(dá)出來(lái)。如扮演氣虛患者時(shí)要表現(xiàn)出神疲乏力、少氣懶言、語(yǔ)聲低微等特征；扮演肺系疾病患者就診時(shí)要伴有咳嗽、喘息聲；扮演肝氣郁結(jié)患者時(shí)要心情抑郁、善太息；扮演痹證關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可通過(guò)痛苦表情、走路姿勢(shì)或撐著拐杖來(lái)表現(xiàn)。

角色培訓(xùn)期間，指導(dǎo)教師可帶領(lǐng)SSP到門診進(jìn)行觀摩，與真實(shí)患者進(jìn)行交流，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)。課前1～2天，專業(yè)教師與SSP進(jìn)行1～2次的綜合演示，確保SSP能熟練、完整、準(zhǔn)確地復(fù)述病史，表演真實(shí)到位，忠于案例，不夸張、不暗示、不誘導(dǎo)。

（3）SSP作為評(píng)估者、指導(dǎo)者的培訓(xùn)：除了要扮演好患者，SSP還需擔(dān)任臨床實(shí)訓(xùn)的評(píng)估者和指導(dǎo)者。教師制訂“中醫(yī)內(nèi)科模擬門診臨床實(shí)訓(xùn)評(píng)分表”，SSP在教師培訓(xùn)下認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)分細(xì)則，熟練掌握評(píng)分項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

在接診過(guò)程中SSP要仔細(xì)觀察學(xué)生的言行舉止，做出公正、客觀的評(píng)價(jià)及反饋指導(dǎo)。如觀察學(xué)生接診時(shí)是否著裝整潔、尊重患者、態(tài)度認(rèn)真；問(wèn)診的組織安排是否系統(tǒng)全面、清晰有序、重點(diǎn)突出；是否使用了開始語(yǔ)、過(guò)渡語(yǔ)、結(jié)束語(yǔ)，有無(wú)歸納小結(jié)、引證核實(shí)、傾聽與安慰；語(yǔ)言是否通俗易懂；望舌是否到位，診脈時(shí)是否放置脈診墊，診脈定位、布指是否正確；查體前是否有解釋，有無(wú)洗手、暖手以體現(xiàn)愛(ài)傷觀念；查體內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，查體手法是否規(guī)范、準(zhǔn)確，動(dòng)作是否輕柔；辨病辨證思路是否正確，病歷書寫是否規(guī)范等。

3 SSP在模擬門診實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用

模擬門診初診時(shí)的工作情景，由學(xué)生扮演醫(yī)生角色，分組抽簽依次接診SSP，通過(guò)組內(nèi)分工、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成臨床接診全過(guò)程。模擬門診實(shí)訓(xùn)分為以下3個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）收集臨床資料：SSP充當(dāng)患者角色，根據(jù)指定的病案、培訓(xùn)劇本提供主訴并模擬相關(guān)癥狀和體征，學(xué)生扮演醫(yī)生角色，對(duì)SSP進(jìn)行病史采集、中醫(yī)望聞切診，根據(jù)病情進(jìn)行重點(diǎn)查體，全面收集患者的臨床資料。

SSP根據(jù)劇本要求提前進(jìn)行裝扮，可恰當(dāng)使用一些道具進(jìn)行角色扮演。如模仿老年患者時(shí)化老妝，戴花白的假發(fā)；扮演風(fēng)寒頭痛患者時(shí)戴帽子或頭巾，以示頭部惡風(fēng)、頭痛喜裹；扮演陽(yáng)虛患者時(shí)，穿厚的棉衣棉褲，以示畏寒喜暖；表演脾胃陽(yáng)虛的胃痛患者，可以抱著熱水袋；還可通過(guò)化妝改變面部色澤，以表現(xiàn)出面色紅赤或面色蒼白。當(dāng)學(xué)生問(wèn)到患者曾經(jīng)服用的藥物時(shí)，SSP可提前準(zhǔn)備藥盒或藥瓶；舌診、脈診、生命體征等SSP無(wú)法模擬的陽(yáng)性體征，可通過(guò)口訴或文字、圖片形式進(jìn)行補(bǔ)充。

（2）制訂診療方案：模擬醫(yī)生在四診合參和重點(diǎn)查體的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情提出要進(jìn)一步做的輔助檢查，開具必要的申請(qǐng)單，SSP需提供事先準(zhǔn)備好的輔助檢查結(jié)果。接著模擬醫(yī)生需根據(jù)患者的臨床特征、病史、輔助檢查結(jié)果，擬定中西醫(yī)診斷、確立治法、選方遣藥、書寫門診病歷，開具處方、交代醫(yī)囑。

（3）評(píng)價(jià)和反饋：接診結(jié)束后，SSP結(jié)合“中醫(yī)內(nèi)科模擬門診臨床實(shí)訓(xùn)評(píng)分表”，根據(jù)接診時(shí)的自身感受從患者角度對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，給予學(xué)生在問(wèn)診、查體、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的具體建議。最后由指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的整體表現(xiàn)進(jìn)行總評(píng)和指導(dǎo)，讓學(xué)生了解如何做到更好、更有效的診療，以便后期加以改進(jìn)。

4 SSP教學(xué)效果評(píng)價(jià)

4.1 SSP教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

SSP教學(xué)是一種中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的新方法，應(yīng)用SSP教學(xué)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）SSP均是大二的醫(yī)學(xué)生，有中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、中藥、方劑學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，同步學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后，能較好地模擬真實(shí)患者，節(jié)省了大量的培訓(xùn)時(shí)間。而從教學(xué)班級(jí)招募SSP，比較易于管理，上課能守時(shí)、同步，可控性較好。（2）SSP教學(xué)能有效解決以往中醫(yī)臨床教學(xué)中難以找到典型病患的問(wèn)題，能將病案直觀化、真實(shí)化，極大地激發(fā)了學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。（3）通過(guò)對(duì)SSP的模擬接診，有助于學(xué)生熟悉中醫(yī)內(nèi)科門診接診流程，加深其對(duì)中醫(yī)內(nèi)科理論知識(shí)的理解，較好地鍛煉了學(xué)生的病史采集、中醫(yī)望聞切診、西醫(yī)體格檢查、中醫(yī)辨病辨證、遣方用藥、病歷書寫等臨床綜合能力。通過(guò)動(dòng)腦、動(dòng)手將醫(yī)學(xué)生的能力串聯(lián)起來(lái)，促進(jìn)多學(xué)科知識(shí)的有機(jī)整合和融會(huì)貫通。（4）通過(guò)與SSP互動(dòng)，學(xué)習(xí)如何與患者打交道，有助于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧，訓(xùn)練臨床應(yīng)變能力。（5）通過(guò)扮演SP，學(xué)生能更好地理解患者，學(xué)會(huì)換位思考，增強(qiáng)人文關(guān)懷和愛(ài)傷意識(shí)。（6）SSP教學(xué)提供了教師直接觀察學(xué)生臨床綜合能力的機(jī)會(huì)，有助于教師正確評(píng)價(jià)教學(xué)效果，調(diào)整教學(xué)策略，改進(jìn)教學(xué)方法。

4.2 SSP教學(xué)的局限

應(yīng)用SSP教學(xué)也存在一些局限：（1）雖然SSP事先經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，并通過(guò)化妝等方法盡力模仿真實(shí)患者，但往往只能模擬其主觀癥狀，對(duì)一些客觀陽(yáng)性體征，如舌象、脈象、生命體征、肺部啰音、哮鳴音等則很難模擬，而舌脈是中醫(yī)辨證的關(guān)鍵，用口訴或書面的形式直接給出舌診、脈診結(jié)果，辨證難度過(guò)低。（2）SSP模擬的多是典型病例，不能反映出臨床疾病的復(fù)雜性和多樣性，SSP教學(xué)不能完全代替真實(shí)臨床教學(xué)，臨床教學(xué)時(shí)不能忽略見習(xí)、實(shí)習(xí)的作用。（3）SSP的穩(wěn)定性、持續(xù)性不佳。高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制較短，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)多開設(shè)在第二年，隨著學(xué)生下實(shí)習(xí)點(diǎn)，SSP需要進(jìn)行整體更換，導(dǎo)致每學(xué)期都需要招募、培訓(xùn)新的SSP，培訓(xùn)任務(wù)過(guò)重，而SSP的整體水平也因無(wú)法長(zhǎng)期鍛煉而缺乏較高的專業(yè)性[7]。

綜上所述，采用SSP進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，有利于解決中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中長(zhǎng)期存在的重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能的弊端，有助于培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床診療思維，提高臨床綜合能力，可以在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中大力推廣。