慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)構想及探討

敬 茜，楊 蓉

（四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

世界衛(wèi)生組織對慢性疾?。ㄓ址Q非傳染性疾病）的定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病。其4 個主要類型為:心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊『拖┮约疤悄虿?。2016 年全球慢性疾病死亡人數(shù)約占死亡總人數(shù)的72.3%，大約為3 950 萬人，2016 年全球前10 位死因中，慢性疾病占6 位，分別為缺血性心臟病，中風，慢性阻塞性肺疾病，阿爾茨海默病和其他癡呆癥，氣管癌、支氣管癌和肺癌，糖尿病[1]。聯(lián)合國非傳染性疾病問題第三次高級別會議指出，預計未來15年內，僅在發(fā)展中國家，非傳染性疾病的人力和經濟成本就將超過7 萬億美元。2016 年中國居民慢性非傳染性疾病年齡標化死亡率為459.21/10 萬，中國居民慢性疾病死亡構成比呈上升趨勢[2]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025 年）》要求到2020 年慢性疾病防控環(huán)境顯著改善30～70 歲人群過早死亡率，較2015 年降低10%，到2025 年慢性疾病危險因素得到有效控制，加強預防和控制慢性疾病，實現(xiàn)全民健康覆蓋，以提高人民健康水平為核心，以控制慢性疾病危險因素、建設健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，減少可預防的慢性疾病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由治病為中心向以健康為中心轉變。為實現(xiàn)“健康中國”、慢性疾病防治規(guī)劃等國家戰(zhàn)略目標，需培養(yǎng)具備臨床實踐、循證研究、護理教育等綜合能力較強的高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN），其被定義為接受額外的正規(guī)教育和培訓的護士。他們的執(zhí)業(yè)范圍得到了擴展，包括傳統(tǒng)上認為屬于醫(yī)學實踐的服務（例如醫(yī)療條件下的診斷和治療）[3]。

1 慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)的必要性

護士是各國努力保證人人享有衛(wèi)生保健的核心。護士受教育程度與患者結局的相關性分析發(fā)現(xiàn)，擁有本科及以上學歷的護士每增加10%，每1 000 名住院患者中將有1 名患者避免死亡[4-6]。據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒可知，我國注冊護士學歷在逐漸提高，其中2017 年數(shù)據(jù)顯示中專及以下學歷構成比為32.9%、大專學歷構成比為48.5%、本科學歷構成比為18.4%、研究生及以上學歷構成比為0.2%，可知我國護理隊伍學歷水平提升空間較大。2017 年每千人口注冊護士為2.74 人，每千人口注冊護士仍然較少[7]。另外，慢性疾病患者死亡率高、醫(yī)療花費較高、對社會影響較大、醫(yī)療衛(wèi)生人員結構亟待改善等，提高護士的學歷水平及執(zhí)業(yè)能力對患者、醫(yī)療機構、社會效益有積極影響。我國慢性疾病護理高等教育課程設置極少，不利于應對老齡化趨勢及實現(xiàn)“健康中國”的目標，同時在培養(yǎng)慢性疾病高級實踐護士的過程中可借鑒的經驗較少[8-10]。為適應醫(yī)療健康領域的新要求，促進護理教育持續(xù)性改革，加強我國護理隊伍建設，提高護士對疾病的管理能力，培養(yǎng)慢性疾病護理人才，對慢性疾病的預防、管理、治療、康復提供優(yōu)質的人力支持，亟待開展慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)。

2 慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)構想及課程設置

我國目前具備良好的護理本科教育體系，借助高校師資力量，在護理學院下設立教研室，根據(jù)培養(yǎng)目標、培養(yǎng)理念、課程設置、就業(yè)方向等建立符合我國國情的慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)體系。組織優(yōu)秀教師與慢性病專家完成教材編寫與審核，將慢性疾病社區(qū)護理教育納入本科教育，使學生在具備護理學專業(yè)知識、系統(tǒng)性的?？萍膊≈R的基礎上[8]，對慢性疾病有初步的了解。在研究生教育階段設立慢性疾病社區(qū)高級實踐護士方向，培養(yǎng)慢性疾病?？艫PN，為社會提供具備科研、教學、疾病管理等能力的較高層次的護理人才，促進我國慢性疾病護理行業(yè)全面發(fā)展。參照美國臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）培養(yǎng)體系[11]設置課程，包括病理生理學、藥理學、健康評估、醫(yī)學診斷與管理、臨床護理專家社會角色、護理理論研究與循證實踐課程。

3 慢性疾病社區(qū)高級實踐護士的培養(yǎng)目標

在APN 的教育過程中，以培養(yǎng)科學管理慢性疾病的高級護理人才作為目標，促進護理人員成長為具備獨特的慢性疾病健康教育模式、資格獨立的專業(yè)性護理人才，這需具備8 項核心能力:（1）掌握綜合性、整體性評估患者疾病、診斷和治療的知識和技能；（2）通過設計、實施和評估護理計劃，提供創(chuàng)新的護理干預措施，以實現(xiàn)高質量護理服務目標；（3）作為領導者、顧問、指導者，以促進在其他護理及跨組織的護理實踐中實現(xiàn)成果；（4）實施基于證據(jù)的干預措施，使用最佳實踐指南及修改指導護理人員和其他醫(yī)療服務提供者護理的專業(yè)標準和政策來改善護理實踐；（5）擔任跨專業(yè)團隊的領導者，以促進與其他學科的合作，從而在連續(xù)護理過程中獲得成果；（6）在系統(tǒng)級別上提出護理資源需求，并獲得這些資源；（7）不斷獲得科學知識和技能來擴展護理實踐，以提高臨床能力，從而達到預期的結果；（8）通過關注衛(wèi)生政策和資源管理，提升護理質量和成本效益。另外，還需具備倫理決策、患者咨詢、專家指導、課題研究、臨床協(xié)作等能力，培養(yǎng)為積極從事臨床及社會實踐的護理專家[12]。

4 慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)限制

我國衛(wèi)生部門進行的國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設相關問卷調查結果顯示，有50%的衛(wèi)生機構建議在今后的示范區(qū)建設中能夠增加財政投入[13]。同時一項相關訪談結果顯示，社區(qū)慢性病服務機構存在人力資源及醫(yī)療設備配置過少、對慢性病診療和防控等基本服務支持不足、常見慢性病藥品數(shù)量及種類欠缺等問題[14]。英國護士慢性病管理中，國家層面提供了有力的法律保障，社區(qū)護士是國民醫(yī)療服務體系的高級護士，具有學士學位或研究生文憑，擁有與全科醫(yī)生相同的處方權。目前我國暫無成功的慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)經驗，無建立統(tǒng)一的培養(yǎng)體系及標準，社區(qū)資源參差不齊，現(xiàn)有的社區(qū)資源利用率較低，經濟收入及就業(yè)意向等因素對慢性疾病社區(qū)高級實踐護士的就業(yè)仍有一定影響，不利于該項事業(yè)的長期發(fā)展。同時，由于我國目前未明確高級實踐護士在臨床執(zhí)業(yè)過程中所享有的醫(yī)療護理權限，為其工作的開展造成了一定的限制。

5 結語

本文未調查社區(qū)慢性疾病管理現(xiàn)狀及高級實踐護士在社區(qū)的執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療護理權限、福利待遇等，但從長遠來看，慢性疾病社區(qū)高級實踐護士有利于促進慢性疾病患者的管理，具有較大的經濟及社會效益。由于其正處于起步階段，需要綜合社會、經濟、患者管理等因素，建立我國慢性疾病社區(qū)高級實踐護士培養(yǎng)體系，出臺有利的就業(yè)政策、增加財政投入，并通過法律保障慢性疾病社區(qū)高級實踐護士的執(zhí)業(yè)權限，以促進我國慢性疾病社區(qū)護理發(fā)展，達到減少社會醫(yī)療支出的目的。