醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教學(xué)改革
——基于四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐

金泓宇 ，張 蔓 ，陳鵬文 ，蔡秋鈺 ，曾 多 ，蒲 丹 *

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；3.東京大學(xué)工學(xué)系研究科/生物工程系，東京 113-8656；4.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 課程基本情況及存在問題分析

1.1 開課現(xiàn)狀

本研究通過采訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)各高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊出現(xiàn)明顯的空窗現(xiàn)象，如北京大學(xué)、上海交通大學(xué)、四川大學(xué)、南開大學(xué)等院校開設(shè)較少，而中山大學(xué)、浙江大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱大學(xué)等眾多院校甚至不開設(shè)此類必修課程。相比之下，國(guó)內(nèi)高校開設(shè)的有關(guān)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)拓展教育的選修課程較多，但是大部分選修課程不足以彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)拓展教育的不足。一方面，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)課程學(xué)習(xí)壓力大，沒有多余時(shí)間和精力學(xué)習(xí)相關(guān)選修課程；另一方面，學(xué)生普遍對(duì)職業(yè)素養(yǎng)拓展教育的重視度不高。秦美嬌等的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生對(duì)六項(xiàng)醫(yī)學(xué)基本職業(yè)素養(yǎng)按重要性由低到高排序?yàn)椋喝宋乃仞B(yǎng)、科學(xué)精神、交流溝通能力、敬業(yè)精神、醫(yī)德、知識(shí)技能[3]?？梢娽t(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)素養(yǎng)中人文素養(yǎng)、溝通能力和科學(xué)精神的重視度不夠，可能的原因是醫(yī)學(xué)生還沒有接觸社會(huì)，不能體會(huì)到職業(yè)素養(yǎng)的重要性。本次問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為必修的形式比選修更能提高職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程教學(xué)效果。

1.2 內(nèi)容設(shè)置

目前，大部分國(guó)內(nèi)院校開設(shè)的此類課程內(nèi)容僅涵蓋了醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)院管理等方面，教學(xué)內(nèi)容單一、知識(shí)點(diǎn)實(shí)用性不強(qiáng)。本研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生指出職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程涵蓋學(xué)科種類較少，豐富性不足。

余鈺等教師表示四川大學(xué)針對(duì)醫(yī)學(xué)八年制職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程進(jìn)行了數(shù)次課程結(jié)構(gòu)的改革，調(diào)整后課程內(nèi)容包括公共關(guān)系學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)禮儀、職業(yè)心理塑造、醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)暴露等，課程內(nèi)容明顯增加[2]。其中管理學(xué)和公共關(guān)系學(xué)的授課目的在于拓展醫(yī)學(xué)生的職業(yè)技能，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生建立基礎(chǔ)的管理思想，掌握一些管理技巧；醫(yī)學(xué)禮儀和職業(yè)心理塑造課程旨在強(qiáng)化職業(yè)意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生服務(wù)奉獻(xiàn)精神，并使其養(yǎng)成良好的心理素質(zhì)；醫(yī)學(xué)倫理課程重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德和職業(yè)精神，使其具有良好的職業(yè)操守；職業(yè)暴露與防護(hù)和醫(yī)學(xué)法律課程的開展旨在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)權(quán)益教育，確立其職業(yè)防護(hù)意識(shí)及職業(yè)維權(quán)意識(shí)。

1.3 授課教師

1.3.1 教師授課語言 教師的人文素養(yǎng)、言語的情感張力與審美尺度很大程度上影響學(xué)生對(duì)人文課程的興趣以及對(duì)知識(shí)的接受度[4]。職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程旨在提升學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，這需要通過教師的講解潛移默化地影響和改變學(xué)生。而形象生動(dòng)的語言更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解與接受度。本研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前課程中教師的語言生動(dòng)性有待提高。

1.3.2 教師職業(yè)背景 由于職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程包括公共關(guān)系學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)倫理等非專業(yè)技能知識(shí)，故授課教師有不同的職業(yè)背景。由問卷調(diào)查得知，大部分學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育由非醫(yī)學(xué)背景的教師授課效果不佳[5]。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)主要有以下原因：（1）非醫(yī)學(xué)背景的教師授課，課程內(nèi)容缺乏人文素養(yǎng)與醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的整合，使理論知識(shí)不能適應(yīng)臨床應(yīng)用；（2）教師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏可能使其對(duì)醫(yī)學(xué)的理解存有誤區(qū)，導(dǎo)致教學(xué)有局限性，有時(shí)甚至傳播錯(cuò)誤觀點(diǎn)。本研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)可醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)拓展模塊課程教師需要具備醫(yī)學(xué)背景的觀點(diǎn)。

1.4 課程實(shí)踐教學(xué)

1.4.1 實(shí)踐教育的匱乏 目前我國(guó)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程的教學(xué)方式依然局限于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，基本沿用教師課堂進(jìn)行理論灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受的教學(xué)方式，缺乏實(shí)踐性教學(xué)形式。通過調(diào)研，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)該課程實(shí)踐的最主要形式是與課程關(guān)聯(lián)程度較低的寒暑期社會(huì)實(shí)踐，且實(shí)踐的真實(shí)性與質(zhì)量有待觀詹。除此之外，部分醫(yī)學(xué)生通過參加與該課程無關(guān)的志愿活動(dòng)進(jìn)行實(shí)踐鍛煉。林中青的研究證實(shí)社會(huì)實(shí)踐和志愿服務(wù)對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生的育人能力的作用較為可觀[6]。然而劉新玲等的一項(xiàng)調(diào)查顯示，盡管我國(guó)大學(xué)生志愿者參與比例達(dá)到65.3%，但其一年累計(jì)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)到15小時(shí)的僅占23.2%，因此志愿活動(dòng)對(duì)于廣大醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)培育發(fā)揮的功效依然有限[7]?？梢娔壳皩?shí)踐教育內(nèi)容較為匱乏、形式比較單一。

1.4.2 實(shí)踐教育的必要性 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該類課程設(shè)置時(shí)已考慮到醫(yī)學(xué)生職業(yè)人格培養(yǎng)的多方面需求，這些需求與醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的學(xué)習(xí)意愿基本重合。然而，職業(yè)素養(yǎng)內(nèi)涵非常豐富，僅靠相關(guān)教師的單方向傳授是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因而，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)應(yīng)該由課堂知識(shí)、環(huán)境氛圍和實(shí)踐三大模塊組成[8]。同時(shí)林中青等的研究可以推廣，即認(rèn)為實(shí)踐教育有利于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)信念、職業(yè)技能、職業(yè)精神，同時(shí)能培養(yǎng)其溝通技巧、鍛煉心理素質(zhì)等。但大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，由于課程缺乏實(shí)踐，教授的內(nèi)容僅僅停留在理論層面，學(xué)生難以內(nèi)化于行，大大降低了課程預(yù)期效果。

本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)階段職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課堂知識(shí)的講解已經(jīng)相對(duì)生動(dòng)且充分，缺乏實(shí)踐是其最重要的問題。

肺炎Ⅰ號(hào)保留灌腸對(duì)RSV感染模型大鼠TNF-α、IL-6的干預(yù)影響 … ………… 徐月紅，等(9):1050

問卷調(diào)查結(jié)果還顯示大部分醫(yī)學(xué)生希望增加實(shí)踐在職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊中所占的比例，贊成增加實(shí)踐教育的醫(yī)學(xué)生希望將實(shí)踐部分所占課程比例提升至20%～30%。

2 課程改革

2.1 課程開設(shè)

目前醫(yī)學(xué)院校普遍強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)的重要性，但職業(yè)素養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生學(xué)習(xí)與工作的內(nèi)在支撐，其重要性不容小覷。職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)與專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)該并駕齊驅(qū)，內(nèi)在與外在的培養(yǎng)都不應(yīng)被弱化。本研究結(jié)合理論和調(diào)查提出的改革建議是：醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)拓展類課程進(jìn)行全面改革，積極開展整合化、系統(tǒng)化、全面化、專業(yè)化的職業(yè)素養(yǎng)必修課程教學(xué)，以提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)。

2.2 內(nèi)容設(shè)置

職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生隱性醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的課程，課程內(nèi)容涵蓋應(yīng)該廣泛且具有針對(duì)性，以滿足醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)需求。調(diào)研發(fā)現(xiàn)課程的學(xué)科豐富性需大幅度提升，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)更緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，以滿足學(xué)生當(dāng)前及未來多方面的需求。具體課程內(nèi)容設(shè)置可以借鑒四川大學(xué)臨床八年制職業(yè)素養(yǎng)課程的內(nèi)容設(shè)置。

2.3 授課教師

從事職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)工作的教師，不僅要有扎實(shí)的專業(yè)技能和教學(xué)理論知識(shí)，還應(yīng)不斷提高教學(xué)語言水平，增加語言幽默性、情感性，注意語言節(jié)奏和語調(diào)的抑揚(yáng)頓挫，塑造教風(fēng)教態(tài)，通過人格魅力熏陶學(xué)生[9-10]；此外，除了具有某種相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景，還應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、美學(xué)等人文知識(shí)，如此才能更全面、客觀地教授學(xué)生[11]。

2.4 實(shí)踐教育

王云峰等在《八年制醫(yī)學(xué)生“職業(yè)素養(yǎng)培育工程”實(shí)踐與思考》中提出在醫(yī)學(xué)生的預(yù)科、基礎(chǔ)、臨床等不同教育時(shí)間段應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和認(rèn)知基礎(chǔ)，合理設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)實(shí)踐內(nèi)容，讓職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)循序漸進(jìn)，由淺入深[12]。就目前開課年級(jí)而言，低年級(jí)接觸臨床醫(yī)學(xué)較少，可以補(bǔ)充合適的多樣化學(xué)習(xí)、實(shí)踐方式，這樣不僅能增強(qiáng)人文課程對(duì)醫(yī)學(xué)生的吸引力，提高職業(yè)素養(yǎng)學(xué)習(xí)的趣味性，還能增加醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)的實(shí)用性，潛移默化地向醫(yī)學(xué)生滲透終身醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)培育意識(shí)。

依據(jù)本次問卷調(diào)查結(jié)果，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，該類課程還需進(jìn)行以下改革。

2.4.1 真實(shí)接觸臨床 徐薇薇等對(duì)八年制學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)“早期接觸臨床課程”對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的情感認(rèn)同有明顯提高[13]。在本次問卷調(diào)查中，65.75%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為真實(shí)接觸臨床的實(shí)踐方式最有利于培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，數(shù)據(jù)突出了臨床接觸對(duì)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性，故職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊課程應(yīng)適當(dāng)增加臨床直接接觸實(shí)踐內(nèi)容。

2.4.2 提倡志愿服務(wù) 職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)中志愿服務(wù)被認(rèn)為是一種有效的學(xué)習(xí)方式，因其通過無償?shù)纳鐣?huì)服務(wù)來將學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)，讓學(xué)生在真實(shí)的社會(huì)環(huán)境下體驗(yàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)[14]。本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示，20.55%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為志愿服務(wù)是最有利于培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的學(xué)習(xí)、實(shí)踐方式。因此，應(yīng)當(dāng)組織學(xué)生參加志愿活動(dòng)，或讓學(xué)生自行舉辦適宜的志愿服務(wù)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生在志愿服務(wù)中鍛煉身心，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)。

2.4.3 情景模擬學(xué)習(xí) 王桂敏的一項(xiàng)研究指出[15]，情景模擬教學(xué)模式提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和一般自我效能感。桂月玲等的研究認(rèn)為護(hù)患角色情景模擬在護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理中的應(yīng)用是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效途徑[16]。低年級(jí)醫(yī)學(xué)生因臨床知識(shí)缺乏、自我效能感較低，適宜采用情景模擬等學(xué)習(xí)方式，如“標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬醫(yī)患糾紛”等活動(dòng)以鍛煉醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧，提高其職業(yè)素養(yǎng)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，32.88%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為情景模擬學(xué)習(xí)是第二有利于職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的學(xué)習(xí)形式。但情景模擬教學(xué)實(shí)施的方式方法及其效果還需要進(jìn)一步的實(shí)踐與探索。

2.4.4 舉辦讀書會(huì) 研究發(fā)現(xiàn)，廣泛的閱讀能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生知識(shí)體系結(jié)構(gòu)的改善，讓醫(yī)學(xué)生能更客觀、全面地認(rèn)識(shí)醫(yī)生職業(yè)。同時(shí)，閱讀有利于拓展思維，開闊眼界，提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力，全面提高職業(yè)素養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生思想境界的提升。76.72%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)過程中，閱讀相對(duì)不足，而讀書會(huì)的開展能敦促學(xué)生閱讀。

2.5 考核方案改革

調(diào)研顯示，該類課程應(yīng)更注重實(shí)踐，因此實(shí)踐成績(jī)占比應(yīng)高于理論成績(jī)。同時(shí)本著注重平時(shí)課堂學(xué)生參與度的原則，平時(shí)成績(jī)占比應(yīng)高于期末考試，并強(qiáng)調(diào)實(shí)施隨時(shí)學(xué)習(xí)、隨時(shí)復(fù)習(xí)、隨時(shí)練習(xí)和隨時(shí)考查“四位一體”的學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生能在平時(shí)的學(xué)習(xí)中熟練掌握課程教學(xué)內(nèi)容。最后在期末進(jìn)行一次全面的考查以達(dá)到鞏固學(xué)生平時(shí)所學(xué)內(nèi)容的目的，最終使學(xué)生較好地掌握課程教學(xué)內(nèi)容。

2.5.1 理論模塊考查（1）平時(shí)考查。理論模塊的考查形式應(yīng)靈活多樣，可結(jié)合閉卷考試、開卷考試及課后作業(yè)考查等，但盡量減少課堂閉卷考試，所以該部分成績(jī)主要用于衡量學(xué)生平時(shí)的課程參與度，此部分的考查形式可由各部分授課教師靈活運(yùn)用。

（2）期末考查。理論模塊期末考查形式為閉卷考試，但對(duì)于偏向人文社科類的學(xué)科，要盡量減少期末閉卷考試，所以此部分占比應(yīng)盡量小，建議全部設(shè)置客觀題，如設(shè)置主觀題，分值不宜過高?？陀^題題型則需靈活掌控。主觀題可為非標(biāo)準(zhǔn)答案案例題，需要學(xué)生給出解決方案。理論期末考試題目涉及范圍盡量廣，但內(nèi)容應(yīng)來源于課堂教師講授內(nèi)容，并盡量以實(shí)踐考查中不便考查的理論知識(shí)為主。

2.5.2 實(shí)踐模塊考查（1）臨床見習(xí)。臨床見習(xí)部分考核應(yīng)計(jì)入平時(shí)成績(jī)。共分為門診見習(xí)、住院病房見習(xí)兩部分。臨床見習(xí)將傳統(tǒng)的職業(yè)素養(yǎng)講授從課堂轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，增加了環(huán)境的多變性與真實(shí)性，有利于學(xué)生將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。

（2）志愿服務(wù)。志愿服務(wù)部分考核應(yīng)計(jì)入平時(shí)成績(jī)。鼓勵(lì)學(xué)生利用課余時(shí)間在醫(yī)院或者社區(qū)開展志愿服務(wù)活動(dòng)，志愿服務(wù)形式不限。在實(shí)踐考核部分加上志愿服務(wù)，有利于樹立正確的價(jià)值觀、淡化功利觀念，提升道德修養(yǎng)[17]。

（3）標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬。標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬考核應(yīng)計(jì)入平時(shí)考核或期末考核。通過學(xué)生自行模擬門診問診、病房查房、醫(yī)患糾紛等情景[18]，著重鍛煉學(xué)生的溝通技巧與應(yīng)變能力，在實(shí)踐教學(xué)中，帶教教師可穿插相關(guān)理論教學(xué)，在表演最后安排學(xué)生進(jìn)行總結(jié)并適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。平時(shí)考核中，安排適當(dāng)次數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)患糾紛”情景模擬教學(xué)練習(xí)，教師依據(jù)事先制定的評(píng)分細(xì)則考核，可從自我保護(hù)意識(shí)、法律意識(shí)、應(yīng)變力、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行評(píng)分。期末考核則為一次正式的標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬考核。

（4）讀書報(bào)告。讀書報(bào)告考核建議計(jì)入平時(shí)成績(jī)。將學(xué)生分為若干小組，各小組課下閱讀書籍，內(nèi)容題材不限，但要求具有一定思考價(jià)值，小組成員共同學(xué)習(xí)、相互探討，最后選定時(shí)間在課上進(jìn)行匯報(bào)展示、交流。教師可根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行評(píng)分，具體評(píng)分依據(jù)為PPT內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、排版，以及講解者語言表達(dá)能力、與聽眾的互動(dòng)情況等。開展讀書報(bào)告可拓展學(xué)生知識(shí)的廣度，極大激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[19]，通過進(jìn)行小組形式的讀書報(bào)告方式考核，增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力，提升學(xué)生人文素質(zhì)，將個(gè)人單一閱讀轉(zhuǎn)換至小組共同閱讀，增加了思想的碰撞，讓學(xué)生更深入更全面地了解所閱讀的作品。

3 結(jié)語

本研究通過問卷調(diào)查及采訪，發(fā)現(xiàn)該類課程還有很多缺陷，這些缺陷很可能是導(dǎo)致學(xué)生對(duì)課程學(xué)習(xí)興趣低下、重視度不高的重要原因。同時(shí)，本文還提出改革方案，希望教育工作者能夠重視職業(yè)素養(yǎng)拓展模塊這類課程，增加該類課程的開設(shè)度與豐富性，使醫(yī)學(xué)生對(duì)課程的興趣與重視程度能夠隨著改革得到提升，進(jìn)而讓醫(yī)學(xué)生能夠真正從該類課程學(xué)習(xí)中獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，成為獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)生。