肝硬化患者凝血五項的測定及其臨床意義

趙英妹，聶紅明，張 玨，黃 燕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院a.檢驗科；b.肝病科，上海 200135）

肝臟對凝血系統(tǒng)起著重要作用，是各種凝血因子合成的重要場所[1]。正常人的凝血與抗凝反應(yīng)處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭等肝臟疾病患者因肝臟損傷的關(guān)系出現(xiàn)止血和凝血功能紊亂現(xiàn)象[2]。臨床慢性肝病患者特別是肝硬化時,肝細(xì)胞充血、水腫，纖維組織增生，損害尤其明顯，當(dāng)肝細(xì)胞壞死越多、面積越大，蛋白合成能力越下降，就導(dǎo)致凝血因子合成越少[3]。有研究[4]顯示，隨著肝硬化病情的進(jìn)展，患者一旦進(jìn)入失代償期，可出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓及各種病發(fā)癥，預(yù)后差，死亡率高。故早期發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償，及時治療可以改善患者的預(yù)后[5]。

傳統(tǒng)的凝血四項包括凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及D-二聚體（D-dimer，DD），已成為臨床肝病患者監(jiān)測出凝血情況的常規(guī)檢測項目，而抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白C（protein C，PC）活性、蛋白S（protein S，PS）活性檢測目前還未在臨床普遍開展。較多研究[5-7]已表明，F(xiàn)IB、DD 等凝血因子能對肝病程度進(jìn)行預(yù)測,但在肝硬化患者中聯(lián)合檢測AT-Ⅲ、PC 活性和PS 活性的研究報道較少。因此，本研究擬檢測肝硬化代償期和失代償期患者血漿中的FIB、DD、AT-Ⅲ、PC和PS 活性，探究這些指標(biāo)水平與肝硬化患者病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系，為臨床輔助診斷肝硬化提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取于2019 年10 月至2021 年6 月期間在我院接受治療的418 例肝硬化患者，其中男性196 例，女性222 例，年齡為33～90 歲，平均年齡為（63.34±10.94）歲。另選擇同期到我院接受體檢的健康成人115 名作為對照組，其中男性54 例，女性61 例，年齡為34～70 歲，平均年齡為（45.75±9.80）歲。對照組均未服用過影響凝血功能的藥物。

根據(jù)肝臟功能儲備情況將418 例肝硬化患者分為代償性肝硬化 （138 例） 和失代償性肝硬化（280 例）。代償性肝硬化是指早期肝硬化,患者一般屬于Child-Pugh A 級，可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)；患者的血清白蛋白（albumin，ALB）降低，但仍≥35 g/L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＜35 μmol/L,凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）多大于60%；患者可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償期肝硬化指中晚期肝硬化，患者一般為Child-Pugh B、C 級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB＜35 g/L，TBIL＞35 μmol/L，黃疸明顯，PTA＜60%，主要表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，患者常因并發(fā)腹水、消化道出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡[8]。

二、方法

1.血樣采集和處理:采集血樣時，患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，取1.8 mL 靜脈血（前3 mL 血液棄之）置于濃度為3.2%枸櫞酸鈉抗凝管中，抗凝劑與血液比例為1∶9，搖勻后及時送檢。以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速進(jìn)行15 min 離心，分離血漿之后，在4 h 之內(nèi)進(jìn)行檢測，或?qū)⑵浞胖迷凇?20 ℃進(jìn)行凍存，1 個月內(nèi)進(jìn)行檢測。檢測前均進(jìn)行質(zhì)控測試，保證質(zhì)控在控的情況下再行標(biāo)本檢測。

2.檢測方法:應(yīng)用凝固法檢測FIB 和PS 活性；應(yīng)用免疫比濁法檢測DD；應(yīng)用發(fā)色底物法檢測AT-Ⅲ和PC 活性,使用希森美康CS-5100 全自動血凝分析儀進(jìn)行檢測，試劑為配套西門子SIEMENS 試劑，并嚴(yán)格遵守操作說明書。試劑批號FIB 為，565087，DD 為568808，AT-Ⅲ為536440、550159，PS 為507076、547877、547968，PC 為546351、552920。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理。計量數(shù)據(jù)采用±s 表示，正態(tài)性檢驗使用K-S 正態(tài)檢驗，以P＞0.05 為服從正態(tài)分布。2組間FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 活性比較采用獨(dú)立樣本檢驗（Kruskal-Wallis），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血漿FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 水平比較

肝硬化代償組及失代償組的抗凝血因子AT-Ⅲ、PC、PS 活性均較正常對照組顯著下降 （P 均＜0.01），而代償組與失代償組之間比較，AT-Ⅲ、PC、PS 活性差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。肝硬化代償組的FIB、DD 與健康對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 分別為0.270 和0.061），但肝硬化代償組與失代償組之間的FIB、DD 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 肝硬化代償組，失代償組與對照組凝血五項（FIB，DD，AT-Ⅲ，PC，PS）的比較（±s）

表1 肝硬化代償組，失代償組與對照組凝血五項（FIB，DD，AT-Ⅲ，PC，PS）的比較（±s）

注:與對照組比較，a）P＜0.01；與代償組比較，b）P＜0.01

二、血漿FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 對肝硬化的臨床輔助判斷價值

PC、PS 及AT-Ⅲ區(qū)分肝硬化與正常人診斷的受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線） 的曲線下面積 （area under curve，AUC） 分別為0.947、0.952、0.935；FIB、DD 為0.519、0.068，標(biāo)準(zhǔn)誤在0.01 左右,提示區(qū)分正常人與肝硬化患者時，PC、PS 及AT-Ⅲ比FIB、DD 更具有臨床價值（見表2、圖1）。

表2 血漿FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 輔助診斷肝硬化的最佳臨界值以及AUC

圖1 PC、PS、AT-Ⅲ、DD、FIB 區(qū)分正常人和肝硬化患者的ROC 曲線圖

PC、PS 及AT-Ⅲ活性區(qū)分肝硬化代償期與失代償期的ROC 曲線AUC 分別為0.786、0.657、0.761，標(biāo)準(zhǔn)誤在0.03 左右，PC、AT-Ⅲ活性對于判定肝硬化的嚴(yán)重程度具有一定的輔助價值（見表3、圖2）。

表3 血漿AT-Ⅲ、PC 和PS 區(qū)分肝硬化代償和失代償?shù)牡淖罴雅R界值以及AUC

圖2 PC、PS、AT-Ⅲ區(qū)分肝硬化代償期與失代償期的ROC 曲線圖

討 論

一、肝硬化引起出血的機(jī)制

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損傷。肝硬化導(dǎo)致凝血異常的機(jī)制復(fù)雜，主要是患者肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷及門脈高壓影響了維生素K 的吸收，維生素K 嚴(yán)重缺乏引起各種凝血因子合成減少，同時，肝素酶的合成降低使肝素滅活能力也下降，導(dǎo)致血漿中的肝素含量增加，這些因素共同造成了凝血功能障礙。肝硬化患者常同時存在促凝、抗凝狀態(tài)。肝硬化早期，因為患者的肝臟仍具有代償功能,所以并沒有明顯的病癥表現(xiàn)[9]，而隨著其肝硬化程度越來越嚴(yán)重后進(jìn)入失代償期，其止血、凝血、纖溶功能發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生出血事件或者血栓形成，引起高發(fā)病率和死亡率。

二、FIB、DD、AT-Ⅲ、PC、PS 活性與肝硬化嚴(yán)重程度相關(guān)

FIB 是一種急性期蛋白，因為炎癥的存在，F(xiàn)IB水平僅在晚期肝硬化患者中降低[10]。DD 是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，不同程度的肝臟損傷患者將出現(xiàn)相應(yīng)程度的纖溶功能亢進(jìn)，促使DD 水平上升，因此DD 可以反映肝臟損傷嚴(yán)重程度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化代償期患者的FIB、DD 含量與正常人間無差異（P=0.270、P=0.061），而肝硬化失代償期患者的FIB 含量明顯少于代償期患者和正常人 （P＜0.01），DD 含量則明顯高于代償期患者和正常人（P＜0.01）。這說明肝硬化代償期時，患者的FIB、DD含量變化不明顯，但隨著肝硬化程度加重進(jìn)入失代償期后，患者的FIB、DD 含量變化明顯,印證了上述報道的說法。本研究聯(lián)合檢測了AT-Ⅲ和PC、PS 活性，結(jié)果表明，肝硬化代償期和失代償期患者的這3 項指標(biāo)均明顯低于正常人，且隨著肝硬化程度的加重，3 項指標(biāo)均明顯降低（P＜0.01）?？梢?，聯(lián)合檢測FIB、DD、AT-Ⅲ、PC、PS 活性可以輔助診斷肝硬化的嚴(yán)重程度。肝硬化處于代償期時，患者的FIB、DD 水平未有明顯變化，但AT-Ⅲ、PC、PS 活性已有明顯變化，肝硬化失代償期時這5 項指標(biāo)均變化明顯。

三、測定凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ活性檢測對肝硬化疾病的輔助診斷有一定價值

本研究利用ROC 曲線對血漿FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 及PS 活性在肝硬化輔助診斷中的價值進(jìn)行初步分析。結(jié)果顯示，PC、PS、AT-Ⅲ的AUC 明顯大于FIB 及DD，分別為0.947、0.952、0.935，說明凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ對于肝硬化的輔助診斷價值遠(yuǎn)高于FIB、DD，這與以往的研究有所不同[11]。同時也從側(cè)面闡明了肝硬化患者出血原因中，凝血因子合成減少的影響作用遠(yuǎn)大于纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)[12]，這與鄧永東等[13]研究報道一致。當(dāng)以PC （6.2%）、PS（71.6%）、AT-Ⅲ（84.1%）為臨界值時，診斷肝硬化的陽性率均可達(dá)80%以上。本研究進(jìn)一步利用ROC 曲線分析PC、PS、AT-Ⅲ區(qū)分肝硬化（代償期與失代期） 的價值，發(fā)現(xiàn)PC （AUC 為0.786）、AT-Ⅲ（AUC 為0.761）對于肝硬化嚴(yán)重程度診斷具有一定的幫助，其區(qū)分肝硬化代償及失代償?shù)淖罴雅R界值均為68.5。雖然測定凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ活性在肝硬化的輔助診斷價值尚需擴(kuò)大樣本例數(shù)，進(jìn)行更多相關(guān)疾病的平行比對研究證實，但是這一結(jié)果為其成為肝硬化輔助判斷指標(biāo)提供了依據(jù)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ、PC 及PS 活性與肝硬化及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，肝硬化早期FIB、DD水平未有明顯變化,但AT-Ⅲ、PC、PS 活性已有明顯變化，故動態(tài)聯(lián)合檢測AT-Ⅲ、PC 和PS 活性，有助于判斷肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度，提早治療，以改善其預(yù)后。