多維度綜合診療方案在老年慢性病治療中的應用

殷琪 何揚利 孫翠芳 李季芳 陰彥斌 康延海 呂靜美

(海南省人民醫(yī)院保健中心，海南 ?？?570311)

由于年齡的增長，老年人生理功能逐漸衰弱，各器官功能下降，除支氣管擴張、心力衰竭、高血壓等慢性疾病外，各種老年綜合征、肌少癥、衰弱、認知功能下降也都成為影響老年人身體健康的主要因素。傳統(tǒng)的專科診療模式對于老年人所存在的慢性疾病的治療及控制效果仍然存在缺陷，老年綜合評估基礎上的多維度綜合診療方案越來越受到醫(yī)院及社會的關注〔1，2〕。本研究探討多維度綜合診療方案在老年慢性病治療中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年12月于海南省人民醫(yī)院進行診療的90例老年慢性病患者，考慮患者存在的具體疾病情況，將相同慢性病患者采用隨機單盲法分成實驗組和對照組，每組45例，對照組按照傳統(tǒng)?？圃\療方案執(zhí)行，觀察組采用基于老年綜合評估的多維度多學科綜合診療方案。對照組男26例，女19例；年齡65～83〔平均(69.5±1.6)〕歲;病程8～22〔平均(19.5±0.5)〕年；實驗組男23例，女22例，年齡65～84〔平均(70.5±1.0)〕歲；病程7～25〔平均(18.0±0.5)〕年；主要存在的慢性病及老年綜合征為：慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、肌少癥、衰弱、營養(yǎng)不良、便秘、抑郁狀態(tài)等。兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①均符合老年慢性病的診斷〔3〕;②均同意接受相關治療，依從性較好〔4〕；③患者及其家屬均自愿參與并簽知情同意書〔5〕。排除標準:有重度癡呆、精神疾病及其他重大疾病患者〔6〕。

1.2方法 所有患者進行老年綜合評估，掌握患者全方位身體情況，包括患者所存在的慢性病發(fā)生及發(fā)展情況，依照方案進行實施。在實施過程中，要求患者做到全程、按時復診治療，保持健康的生活方式，避免各種其他疾病的誘發(fā)因素，保持良好心態(tài)。

1.2.1傳統(tǒng)專科診療模式 在目前的醫(yī)院管理模式中，由于患者基數(shù)大、醫(yī)療條件有限等因素，醫(yī)院大多數(shù)采取的是傳統(tǒng)診療方案，就針對慢性疾病如糖尿病、高血壓的專科診療方法。每2個月門診復診1次，總共6次，監(jiān)測慢性病的診治情況，必要時調(diào)整藥物治療方案。

1.2.2多維度多學科診療方案 根據(jù)患者所存在的慢性疾病及老年綜合征，綜合多個科室從多個方面對患者所存在的疾病進行診斷與治療，多個科室聯(lián)合包括營養(yǎng)科，心理科，康復科，藥劑科等，基于老年綜合評估，從多個維度全人管理角度，系統(tǒng)為患者給出綜合診療方案，對患者日常飲食、康復訓練、藥物管理給出綜合指導，并每2個月復診1次，每2個月老年綜合評估1次，總共6次，根據(jù)評估結(jié)果，逐步調(diào)整診療方案，全人管理〔7,8〕。

1.3觀察指標 ①對兩組患者在實施期間的慢性病發(fā)作情況進行比較〔9〕；②兩組老年綜合評估如：體能、心理健康、日常生活能力(ADL)、工具性ADL(IADL)，營養(yǎng)、認知等通過相關指標評分進行比較〔10〕；③對兩組診療方案的滿意度進行比較〔11〕。

1.4評價標準 ①以各老年慢性病臨床癥狀在患者發(fā)生情況作為慢性病控制情況的評價標準〔12，13〕；②老年綜合評估量表是由體能、心理健康、ADL和IADL、營養(yǎng)評分、認知功能評分5個部分組成，以握力與步速評價患者體能，其中握力正常值男性26 kg，女性18 kg；以ADL量表評價患者ADL，以IADL量表評價患者IADL，以焦慮自評量表(SAS)評價患者有無焦慮情況，總分100分，正常值≤50分；以抑郁自評量表(SDS)評價患者有無抑郁情況，總分100分，正常值≤50分。以簡易營養(yǎng)風險篩查(MNF-SF)評價營養(yǎng)狀況，總分14分，12～14分正常，8～11分營養(yǎng)不良風險，<8分營養(yǎng)不良；以簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價認知功能。③采取患者滿意度自評量表對患者滿意度進行評價，分成非常滿意(90～100分)、比較滿意(75～89分)、一般滿意(60～74分)及不滿意(≤59分)，滿分為100分，其護理滿意度=(非常滿意率+比較滿意率+一般率)×100.0%〔14，15〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組慢性病控制情況比較 觀察組老年慢性病控制成功25例(55.56%)明顯高于對照組9例(20.00%，χ2=5.23,P=0.01)。

2.2兩組老年綜合評估量表比較 治療前，兩組握力及ADL、IADL、MMSE、MNF-SF評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組握力及ADL、IADL評分均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對照組，觀察組MMSE、MNF-SF評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組滿意度比較 觀察組非常滿意25例，比較滿意12例，一般滿意5例，不滿意3例，總滿意度(82.22%)明顯高于對照組(非常滿意16例，比較滿意10例，一般滿意12例，不滿意7例)總滿意度(57.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.18，P=0.03)。

2.4兩組SAS與SDS評分比較 治療前，兩組SAS及SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組SAS及SDS評分均明顯低于治療前，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 老年綜合評估量表比較

表2 兩組SAS與SDS評分比較分)

3 討 論

由于長時期的勞累、不良習慣、社會壓力等因素，老年人存在慢性病及老年綜合征的概率相較于青壯年有明顯的增加。慢性病有起病緩，病程長，難治愈等特點〔16～19〕，老年綜合征和慢性病互為因果，惡性循環(huán)，老年綜合征在老年人群中的發(fā)病率也呈逐年上升的態(tài)勢。而老年人作為特殊群體，其所存在的疾病不單一種疾病，大多數(shù)老年人常常伴隨有多種并發(fā)癥〔20〕和多種老年綜合征，如老年高血壓患者常伴有心力衰竭、腎功能減退等并發(fā)癥，繼發(fā)營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、跌倒、便秘、抑郁等老年綜合征。如何緩解老年慢性病的發(fā)作成為醫(yī)學上的一個重大難題，而對于老年慢性病的治療方案從80年代開始就已經(jīng)成為熱點話題。而隨著人們生活水平的提高，老年人對于健康的需要與醫(yī)院醫(yī)療條件及醫(yī)療制度之間的矛盾也漸漸凸顯。傳統(tǒng)醫(yī)院分科室治療疾病的方案，對于老年人這一特殊群體，在治療效果上往往達不到理想目標。所以目前醫(yī)院所擁有的傳統(tǒng)專科診療制度不能滿足老年人這一特殊群體的需求。多維度綜合診療方案是指對于前來就診的患者采取多學科、多維度、多方面進行綜合診療指導，目前也越來越受到國內(nèi)外醫(yī)院的關注〔21〕。多維度綜合診療方案首先要求醫(yī)院建立多維度綜合診療體系，根據(jù)病種聯(lián)合其相應的多種科室建立討論小組，將患者情況進行充分的討論與溝通，建立組長責任制，充分保證患者的診療質(zhì)量并與患者建立良好的醫(yī)患關系；第二要求做到患者慢性病發(fā)生發(fā)展過程及時掌控，各科室做到資料實時共享；第三要求患者全程、按時到醫(yī)院進行復查復診，按醫(yī)囑進行治療，保持良好的生活習慣、心態(tài)及健康的飲食習慣。第四由于老年人群體的特殊性，對于患者的心理疏導必不可少。老年人大多對于自身所存在的慢性病了解認識不夠，對于現(xiàn)代醫(yī)療技術了解不足，往往依從性較差。通過知識宣講、視頻動畫講解等方式，對患者進行知識普及，積極與患者溝通，盡量采取通俗的語言，講解慢性病的病理發(fā)生發(fā)展過程，囑咐平時生活中需要注意的事項，對患者的消極情緒進行疏導。同時與患者的家屬進行溝通，讓家屬在生活和心理上給予患者支持，使患者保持樂觀積極的心態(tài)，也使患者在治療過程中能夠積極配合。針對患者所存在的具體疾病進行多維度的綜合診療，可以更全面了解患者慢性病的發(fā)生及發(fā)展情況，對于醫(yī)生誤診漏診的概率也有明顯下降。由此可得多維度綜合診療對于老年慢性病及老年綜合征有明顯治療效果，患者慢性病發(fā)生率明顯下降，其疾病的惡化或急性發(fā)生率也明顯下降，對治療方案的依從性也有明顯提升，明顯提高了患者健康恢復效果。