老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素及與術(shù)前顱腦CT改變的相關(guān)性

李秋妍 張英 楊剛 付曾強(qiáng)

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2四川天府新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科；3西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科)

術(shù)后譫妄(POD)是術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明〔1〕，危重癥老年患者POD發(fā)生率明顯高于常人，且常伴認(rèn)知障礙，術(shù)后1年生存率很低。隨著我國社會老齡化的到來，老年手術(shù)人群越來越多，預(yù)計(jì)POD發(fā)生率也將呈逐年上升趨勢〔2〕。積極應(yīng)用去除誘因、處理高危因素及藥物干預(yù)等手段可有效減輕譫妄程度，并降低POD發(fā)生率〔3〕。但有相關(guān)研究認(rèn)為〔4〕，以上干預(yù)措施僅在POD風(fēng)險(xiǎn)>30%的患者中有效。為節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者治療費(fèi)用，積極篩查POD高危人群具有重要意義〔5〕。 大腦異常結(jié)構(gòu)可能與POD的發(fā)生存在聯(lián)系，但其中的具體關(guān)系尚不明確〔6〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，借助影像學(xué)設(shè)備有效監(jiān)測患者神經(jīng)病變已成為可能，頭顱CT可準(zhǔn)確提示老年患者術(shù)前神經(jīng)退行性改變〔7〕。為篩查影響老年患者POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究探討術(shù)前顱腦改變與老年患者POD間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年1～12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院外科行手術(shù)治療的246例老年患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲；術(shù)前均行顱腦CT檢查；術(shù)前神志清楚；小學(xué)及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前出現(xiàn)譫妄者；局部浸潤麻醉手術(shù)者；術(shù)前未行顱腦CT檢查者。

1.2術(shù)前顱腦CT檢查 應(yīng)用SHIMADZU SCT-6800型全身螺旋CT機(jī)(日本產(chǎn))行常規(guī)軸位掃描。以O(shè)M線為基線，層厚10 mm、層距10 mm，CT動態(tài)觀察至少3次，最多8次，由資歷相當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)專家統(tǒng)一閱片，評估顱腦病變。

1.3POD診斷 依照意識模糊評估量表(CAM)〔8〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷POD，量表敏感度94%～100%，特異度90%～95%。本研究從術(shù)后第1～7天，由一名接受過精神科專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士每天進(jìn)行一次專人評估并記錄評估結(jié)果。

1.4老年手術(shù)患者POD危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)老年手術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄，將其分為譫妄組與非譫妄組，根據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，篩選出包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病史、合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病、肺部疾病史、術(shù)前腦梗史、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、腦白質(zhì)病變、基底節(jié)病變及額頂葉病變等13個(gè)可能影響POD發(fā)生的相關(guān)因素，分別行單因素及多因素回歸分析，得出影響老年手術(shù)患者POD的危險(xiǎn)因素。

1.5賦值說明 以老年患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄為因變量(未發(fā)生譫妄=0，發(fā)生譫妄=1)，以年齡(繪制ROC曲線，得出年齡分界點(diǎn)為72歲，≤72歲=0，>72歲=1)，性別(女=0，男=1)、高血壓史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、冠心病史(無=0，有=1)、合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病(否=0，是=1)、肺部疾病史(無=0，有=1)、術(shù)前腦梗死史(無=0，有=1)、麻醉方式(椎管內(nèi)麻醉=0，全身麻醉=1)、手術(shù)時(shí)間(<2 h=0，≥2 h=1)、腦白質(zhì)病變(無=0，有=1)、基底節(jié)區(qū)病變(無=0，有=1)及額頂葉病變(無=0，有=1)為自變量，分析影響老年患者POD的單因素，將單因素帶入多因素Logistic回歸分析方程，分析影響老年手術(shù)患者POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多因素 Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1譫妄組與非譫妄組術(shù)前顱腦CT檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì) 譫妄組與非譫妄組腦白質(zhì)病變及基底節(jié)病變發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，但譫妄組額頂葉病變發(fā)生率顯著高于非譫妄組(P<0.05)。見表1。

2.2老年手術(shù)患者POD單因素分析 譫妄組與非譫妄組合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病、肺部疾病史、術(shù)前腦梗死史、手術(shù)時(shí)間及額頂葉病變情況差異顯著(P<0.05)，兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、麻醉方式、腦白質(zhì)病變及基底節(jié)區(qū)病變情況無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 譫妄組與非譫妄組術(shù)前顱腦CT檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)〔n(%)〕

表2 老年手術(shù)患者POD單因素分析〔n(%)〕

2.3老年手術(shù)患者POD多因素分析結(jié)果 合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病、手術(shù)時(shí)間≥2.5 h及額頂葉病變是影響老年手術(shù)患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 老年手術(shù)患者POD多因素分析結(jié)果

3 討 論

POD是手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于術(shù)后1～3 d，臨床表現(xiàn)為意識波動、注意力不集中、意識水平改變等〔9〕。POD的發(fā)生將延長患者住院時(shí)間、增加其手術(shù)開銷，同時(shí)還將加大患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響其遠(yuǎn)期認(rèn)知功能〔10〕。POD在老年手術(shù)患者中發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后〔11〕。

POD是臨床中常見的問題，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者指出〔12〕，POD是一個(gè)多因素綜合征，影響POD發(fā)生的因素包括年齡、軀體性疾病、遺傳因素、手術(shù)因素等，其中老年患者術(shù)前神經(jīng)退行性病變可能影響著POD的發(fā)生，但腦結(jié)構(gòu)異常與POD發(fā)生間的關(guān)系尚不清楚〔13〕。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，頭顱CT為臨床準(zhǔn)確地提供了老年患者大腦結(jié)構(gòu)改變的證據(jù)。

本研究結(jié)果提示額頂葉病變可能將加大POD發(fā)生率。這可能與前額葉與記憶、分析、注意力等高級認(rèn)知功能密切相關(guān)，而額頂葉病變將損傷大腦相關(guān)功能有關(guān)。邵義澤等〔14〕通過VBM-DARTEL技術(shù)探測到，發(fā)生POD的老年患者大腦額葉區(qū)域、右側(cè)海馬旁回、雙側(cè)海馬灰質(zhì)體積及密度均發(fā)生了明顯改變，與本研究結(jié)果相吻合。合并基礎(chǔ)性疾病種類越多，患者機(jī)體耐受能力越差，圍術(shù)期應(yīng)激調(diào)節(jié)能力也下降，本研究結(jié)果提示，在控制其他影響因素的情況下，合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病者POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的3.648倍，與張鈺等〔15〕研究結(jié)果相似。提示術(shù)前積極控制患者基礎(chǔ)性疾病，提高其手術(shù)耐受力，在有效預(yù)防POD中具有重要意義。另外，手術(shù)時(shí)間≥2.5 h也將增加老年手術(shù)者POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間過長代表著手術(shù)難度更大、患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，且長時(shí)間手術(shù)將增加麻醉藥物使用量，以上因素均可能增加POD發(fā)生率〔16〕。

有部分研究提示〔17,18〕，肺部疾病易誘發(fā)低氧血癥，而大腦對缺氧耐受力極低，缺氧狀態(tài)下，腦細(xì)胞代謝方式將發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)POD。但受限于研究樣本，本文未得出肺部疾病史將加大POD發(fā)生率的結(jié)論。此外，年齡越大，患者手術(shù)耐受力越差，李呈凱等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡是髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本文以老年患者為研究對象，年齡上的限制更強(qiáng)，未得出年齡與POD間的關(guān)系。

綜上所述，老年手術(shù)患者POD發(fā)生率高，合并兩種及以上基礎(chǔ)性疾病、手術(shù)時(shí)間≥2.5 h及額頂葉病變是老年患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議臨床術(shù)前積極控制患者基礎(chǔ)性疾病，提高患者手術(shù)耐受力，醫(yī)者應(yīng)注意提高手術(shù)熟練度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注術(shù)前額頂葉病變者，以防POD的發(fā)生。