羥乙基淀粉、右美托咪定聯(lián)合芬太尼對老年高血壓腦出血患者術(shù)后腦糖氧代謝的影響

丁荷蓓 陳為國 王珣 劉鶴

(1南通大學附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇 海安 226600；2江蘇省麻醉醫(yī)學研究所)

高血壓腦出血(HICH)是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質(zhì)出血，是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為嘔吐、劇烈頭痛、嗜睡及昏迷等，而老年患者臨床表現(xiàn)更明顯〔1〕。研究表明〔2〕，我國HICH多發(fā)于中老年群體，占腦出血患者的70%～80%，病死率、致殘率均居各類腦卒中疾病的首位。目前為止外科手術(shù)是治療HICH的主要方式，以解除血腫、逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷為主要治療目的。但若術(shù)中未能較好地控制患者血壓，將再次面臨腦出血的危險甚至危及患者生命。以往臨床常使用丙泊酚復合小劑量芬太尼進行麻醉，雖有一定的麻醉效果，但該麻醉方式易引起高血壓患者呼吸抑制、血流波動，導致患者腦糖氧代謝障礙，存在一定的局限性〔3〕。右美托咪定是一種高效的α2受體激動劑，除了具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果外，還具有腦保護作用〔4〕，而羥乙基淀粉可通過高滲作用降低患者顱內(nèi)壓、減輕組織水腫〔5〕，現(xiàn)已逐漸應用于各類手術(shù)麻醉當中。本研究主要探討羥乙基淀粉、右美托咪定聯(lián)合芬太尼對老年HICH患者術(shù)后腦糖氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年12月南通大學附屬海安醫(yī)院收治的行微創(chuàng)抽吸術(shù)治療的老年HICH患者97例。納入標準：(1)患者均符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議中指定的有關(guān)HICH的診斷標準〔6〕；(2)既往有高血壓史，但均為首次出現(xiàn)腦出血；(3)經(jīng)頭顱CT或者磁共振成像(MRI)證實為幕上出血；(4)出血量為30～60 ml；(5)發(fā)病后24 h內(nèi)就診；(6)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(7)年齡≥60歲；排除標準：(1)合并心、肺、腎等重要臟器疾病障礙者；(2)既往有慢性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史者；(3)合并糖尿病者；(4)對本研究使用藥物有禁忌證者；(5)既往有酗酒史者；(6)病例資料不齊全者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者隨機分為對照組(n=48)和研究組(n=49)，兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，均衡可比；如表1。本研究已通過醫(yī)院倫理學委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 所有患者入院后行相關(guān)檢查，給予常規(guī)吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等處理，術(shù)前0.5 h肌注硫酸阿托品注射液(國藥集團新疆制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20161025，規(guī)格：1 ml：0.5 mg)0.5 mg，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度等。麻醉誘導：依次靜脈注射芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20161101，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg)1 μg/kg，隨后對照組靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：160927，規(guī)格：10 ml∶100 mg)6 mg/kg·h，研究組靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，生產(chǎn)批號：20150619，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg)2 μg/(kg·h)，維持15 min，待患者血流動力學穩(wěn)定后，給予羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(上海華源安徽錦輝制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20161020，規(guī)格：500 ml∶30 g羥乙基淀粉40與氯化鈉4.5 g)4 ml/kg。待患者呼吸平穩(wěn)后，顱腦CT掃描定位，鉆孔處進行消毒局麻，行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)。對照組維持麻醉采用靜脈滴注丙泊酚3 mg/(kg·h)，研究組維持麻醉采用靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，羥乙基淀粉4 ml/kg。術(shù)后觀察患者麻醉恢復情況，觀察1 h若無異常則送回病房。

1.3觀察指標 (1)血流動力學：于麻醉前(T1)、給予丙泊酚或者右美托咪定時(T2)、鉆孔時(T3)、術(shù)后0.5 d(T4)、術(shù)后1 d(T5)檢測兩組患者HR、MAP情況。(2)糖氧代謝指標：于手術(shù)結(jié)束后采用Seldinger技術(shù)將14號導管插進頸靜脈8～12 cm，頭端放置在頸靜脈球，以5 U/ml的肝素封管，套肝素帽后采血，監(jiān)測糖氧代謝指標包括頸內(nèi)靜脈氧飽和度(SjvO2)、血糖差(A-VGlu)、乳酸差(A-VLac)、頸內(nèi)靜脈與動脈的二氧化碳分壓差(A-VPCO2)的絕對值，并計算腦氧利用率(CEO2)、腦動脈與腦靜脈的氧差(AVDO2)。(3)認知功能：于T1、T5、術(shù)后3 d(T6)、術(shù)后5 d(T7)時采用簡易智力狀態(tài)測試(MMSE)〔7〕對患者認知功能進行評分，MMSE包括認知、語言、視功能、極易，總分0～50分，分數(shù)越高，認知功能越好。(4)觀察記錄患者圍術(shù)期不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點血流動力學比較 對照組T3～T5時間點HR顯著高于T1時間點(P<0.05)；研究組T2～T5時間點HR與T1時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組T3～T5時間點HR顯著低于對照組同時間點(P<0.05)；對照組T2、T4、T5及研究組T2～T5時間點MAP與T1時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組T3時間點MAP顯著低于T1時間點(P<0.05)；研究組T3時間點MAP顯著高于對照組同時間點(P<0.05)；見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學比較

2.2兩組術(shù)后腦氧糖代謝指標比較 研究組術(shù)后SjvO2、A-VPCO2顯著高于對照組(P<0.05)；而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2顯著低于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腦氧糖代謝指標比較

2.3兩組術(shù)后不同時間點認知功能比較 兩組T1、T7時間點MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T5、T6時間點MMSE評分顯著低于T1時間點，但研究組T5、T6時間點MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)；見表4。

2.4兩組圍術(shù)期安全性比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；見表5。

表4 兩組術(shù)后不同時間點認知功能比較分)

表5 兩組圍術(shù)期安全性比較〔n(%)〕

3 討 論

高血壓可導致患者腦底小動脈產(chǎn)生病理性變化，具體表現(xiàn)為小動脈管壁發(fā)生纖維樣或者玻璃樣變性，削弱血管壁強度，發(fā)生局限性擴張，患者情緒激動、體力或腦力勞動過度等多種因素可引發(fā)血壓劇烈升高，致使已產(chǎn)生病變的腦血管破裂出血形成HICH〔8〕。目前HICH的治療不僅要降低顱內(nèi)壓、控制出血及消除血腫，還應考慮如何最大程度地改善患者認知功能，以提高預后。馬駿等〔9〕研究結(jié)果表明，腦出血后患者經(jīng)歷原發(fā)性損傷至繼發(fā)性損傷的一系列病理過程，特別是血腫本身帶來的毒性作用，導致腦部神經(jīng)細胞發(fā)生氧及能量代謝障礙。童民鋒等〔10〕證實，HICH患者因腦血管破裂出血致使機體腦部血流動力學異常，腦血流循環(huán)較差，血供極度不足，這些均不利于受損腦細胞的恢復。因此，圍術(shù)期應盡可能使用既可保持患者血流動力學，同時對患者腦糖氧代謝影響較輕的藥物。以往臨床常用丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉，不少研究證實其對患者呼吸、循環(huán)等方面有一定的抑制作用，且會使HICH患者產(chǎn)生血流波動，影響患者術(shù)后認知功能恢復〔11，12〕。近年來不少研究證實羥乙基淀粉、右美托咪定用于手術(shù)麻醉，可獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且具有腦保護作用，改善患者腦部循環(huán)〔13，14〕。

本研究結(jié)果提示HICH術(shù)中采用羥乙基淀粉、右美托咪定聯(lián)合芬太尼，可維持血流動力學穩(wěn)定，分析其原因，手術(shù)刺激引發(fā)機體下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，使患者產(chǎn)生血流波動，而右美托咪定進入機體后，可迅速與α2受體結(jié)合，加強迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)張力，同時可減少鈣離子內(nèi)流至神經(jīng)末梢，進而減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用〔15〕；加之羥乙基淀粉可使血漿膠體滲透壓升高，血容量擴大，增加外周血管阻力，改善患者腦部微循環(huán)，保證心、腦、腎等重要臟器的供血，進一步維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定〔16〕。腦氧代謝指標反映了氧耗需與腦氧供之間的匹配關(guān)系，在腦出血發(fā)病早期，腦血流減少，為了維持正常的代謝需要，腦組織從腦血流攝取的氧相對較多，因而導致腦靜脈中SjvO2、A-VPCO2下降，而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2上升，本研究提示上述復合麻醉可有效改善患者術(shù)后腦糖氧代謝，究其原因，手術(shù)后患者血腫得到有效清除，同時術(shù)中羥乙基淀粉、右美托咪定可維持患者血流動力學穩(wěn)定，減少術(shù)后腦水腫、血腫分泌的炎性物質(zhì)及血腫毒性作用，從多方面緩解患者腦糖氧代謝障礙〔17〕。麻醉選用羥乙基淀粉、右美托咪定聯(lián)合芬太尼，患者術(shù)后認知功能恢復更為迅速，這可能與羥乙基淀粉、右美托咪定均可發(fā)揮腦保護作用，減輕機體腦組織損傷，有效改善患者認知功能有關(guān)〔18〕。本研究還提示復合麻醉安全性好。

綜上所述，老年HICH患者術(shù)中麻醉方式采用羥乙基淀粉、右美托咪定聯(lián)合芬太尼，可維持患者血流動力學穩(wěn)定，改善患者術(shù)后腦糖氧代謝，且術(shù)后認知功能恢復較快，安全性較高。