老年2型糖尿病患者胰島功能對(duì)低血糖發(fā)生的影響

吳方團(tuán) 李倫蘭 惠燦燦 孫艷 桂明東 張今 朱秀妹

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1老年內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230022；2人力資源部)

糖尿病(DM)是多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，原因是胰島素分泌不足和(或)胰島素作用缺陷所引起。隨著年齡增加，胰島功能呈下降趨勢(shì)，應(yīng)用外源性胰島素治療是補(bǔ)充胰島功能不足以達(dá)到控制高血糖的有效手段。但控制高血糖的同時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也增加，糖尿病患者對(duì)低血糖引起的應(yīng)激反應(yīng)存在個(gè)體差異。部分應(yīng)激反應(yīng)遲鈍的低血糖患者臨床表現(xiàn)可不明顯，部分應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的糖尿病患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榉磻?yīng)性高血糖，對(duì)于這種高血糖，如果認(rèn)識(shí)不足加大胰島素劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。嚴(yán)重低血糖可造成糖尿病患者大血管和微血管病變〔1〕。極為嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致患者昏迷〔2〕。如此反復(fù)低血糖會(huì)造成患者對(duì)治療方案失去信心〔3〕。本研究探討老年2型糖尿病(T2DM)患者胰島功能對(duì)低血糖發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年1月至2019年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院227例老年T2DM患者為研究對(duì)象，均應(yīng)用胰島素控制血糖。男128例，女99例，年齡60～89(中位年齡68)歲，通過指血監(jiān)測(cè)血糖的方式，將 227 例患者根據(jù)住院期間是否發(fā)生低血糖的結(jié)果分為兩組：觀察組(發(fā)生低血糖,n=52)、對(duì)照組(未發(fā)生低血糖,n=175)。血糖≤3.9 mmol/L屬糖尿病患者低血糖范疇〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①1型糖尿病患者；②使用激素者；③有肝病、甲狀腺疾病、下丘腦、垂體等明顯影響血糖的疾?。虎苡兄匕Y感染、膿毒血癥等應(yīng)激狀態(tài)，伴發(fā)其他重要組織疾病者。

1.2研究方法 收集相關(guān)資料：性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、饅頭餐試驗(yàn)檢測(cè)0 min 、30 min、60 min、120 min、180 min血糖、C肽數(shù)值，根據(jù)結(jié)果計(jì)算出血糖曲線下面積(AUC)、C肽AUC。住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)五點(diǎn)血糖，分別為早晨空腹、早、中、晚餐后2 h、睡前數(shù)值，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討出現(xiàn)低血糖的因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Pearsonχ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年T2DM患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組年齡、病程、BUN、Scr、eGFR、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別、BMI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組五點(diǎn)血糖比較 兩組早晨空腹和晚餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組早餐后2 h、中餐后2 h、睡前血糖均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較〔M(P25,P75)〕

表2 兩組五點(diǎn)血糖比較〔M(P25,P75)，mmol/L〕

2.3兩組饅頭餐結(jié)果比較 兩組血糖AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組C肽AUC明顯低于對(duì)照組，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)的C肽AUC均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組血糖及C肽AUC及各時(shí)點(diǎn)C肽水平比較〔M(P25,P75)〕

3 討 論

老年患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可引起大血管、微血管的損傷，以腎臟為例，高血糖可促進(jìn)腎臟炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)和纖維化的發(fā)生，導(dǎo)致腎功能逐漸衰退，通過控制血糖，降低DM腎小球微血管病變的損害是老年DM患者血糖控制的目標(biāo)之一〔5～7〕。同樣，低血糖反復(fù)發(fā)作也可導(dǎo)致腎臟損害〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年T2DM患者，使用胰島素治療，可以降低腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)〔9，10〕，本研究提示老年T2DM患者的血糖控制水平應(yīng)兼顧高血糖對(duì)靶器官的損害程度及避免低血糖的發(fā)生。T2DM患者近2～3個(gè)月的平均血糖水平相近，血糖控制一般的老年T2DM患者中，仍有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。馬婧等〔11〕研究也發(fā)現(xiàn)，在血糖控制HbA1c<7.0%的T2DM患者中，低血糖發(fā)生率較高。楊琳等〔12〕對(duì)337例發(fā)生低血糖的老年T2DM患者分析顯示，低血糖高發(fā)時(shí)段為夜間22∶00～03∶00。陶曉明等〔13〕隨訪了使用胰島素穩(wěn)定治療的DM患者，發(fā)現(xiàn)28.3%的患者在48 h的觀察期內(nèi)出現(xiàn)低血糖，其中41.5%的低血糖發(fā)生在凌晨0∶00～3∶00，以上研究均提示使用胰島素治療的老年DM患者睡前及夜間低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，原因可能與其胰島功能有關(guān)。

胰島素是胰腺β細(xì)胞分泌的激素，具有降低血糖的作用。該激素常用于評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞的功能，C肽與胰島素為等分子分泌，分泌曲線一致，并且C肽半衰期長(zhǎng)，不受外源性胰島素影響，可反映胰腺β細(xì)胞分泌功能。本研究結(jié)果提示C肽水平越低，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越高。Hope等〔14〕同樣發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用C肽水平可以評(píng)估胰島素治療的DM患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，隨著C肽水平降低，患者的血糖變異性及低血糖發(fā)生率均增加。原因是內(nèi)源性胰島素分泌不足，為有效控制血糖，則需要補(bǔ)充外源性胰島素。與內(nèi)源性胰島素不同，外源性胰島素在體內(nèi)作用過程不依賴血糖水平，不能自動(dòng)與體內(nèi)血糖水平同步調(diào)節(jié)，飲食和運(yùn)動(dòng)等多重因素影響即時(shí)血糖的波動(dòng)，高血糖、低血糖、血糖波動(dòng)。