瓣膜病合并房顫手術(shù)治療中炎性因子和同型半胱氨酸的作用

魏玉磊 崔玉環(huán) 王貴剛 李倩 曾文 李巖

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1胸心外科，河北 張家口 075000；2老年科；3北京安貞醫(yī)院心外科)

心房顫動(房顫)是成人最常見的心律失常之一，其導(dǎo)致的血栓栓塞是嚴(yán)重心腦血管疾病發(fā)生和死亡的主要因素〔1〕。瓣膜病常合并房顫，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的心腦血管事件，嚴(yán)重危及患者生命。2014年美國心臟協(xié)會心房顫動治療指南建議，在進(jìn)行其他心臟手術(shù)同期應(yīng)對合并的房顫患者，進(jìn)行房顫射頻消融治療〔2〕。迄今為止的大量研究都表明在瓣膜手術(shù)伴隨進(jìn)行COX迷宮手術(shù)可以非常安全和有效地治療房顫，提高術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率〔3〕。

以往針對瓣膜合并房顫的研究多關(guān)注于術(shù)后患者心功能和生活質(zhì)量的改善情況，而血液中相關(guān)因子的改變是否與不同術(shù)式后心功能的恢復(fù)有潛在關(guān)聯(lián)，尚不十分清楚。本研究希望通過研究瓣膜病合并房顫患者行瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融和左心耳閉合術(shù)與單純瓣膜置換術(shù)后，血液中炎性因子和同型半胱氨酸水平的變化，探討不同術(shù)式后血液中炎性細(xì)胞因子和同型半胱氨酸與心功能的關(guān)系，為臨床更好地治療該疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月至2018年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的心臟二尖瓣瓣膜病合并房顫患者96例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟瓣膜病合并房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次行心臟手術(shù)；二尖瓣瓣膜??；術(shù)前心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；使用生物瓣膜；術(shù)前無腦栓塞病史；能夠完成隨訪；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、先天性心臟病等其他心臟疾病；凝血功能異常、全身感染、惡性腫瘤的患者；有嚴(yán)重的肝腎功能不全或合并精神障礙者；不能堅持隨訪者和術(shù)后死亡者(試驗中剔除)。將其按治療方式不同分為兩組。觀察組(46例)：進(jìn)行二尖瓣置換+射頻消融和左心耳閉合術(shù)；對照組(50例)：單純二尖瓣置換手術(shù)。兩組患者基本資料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 觀察組：首先采用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)行射頻消融術(shù)(迷宮Ⅳ手術(shù))。左心耳使用4～0 proline線于心內(nèi)沿左心耳內(nèi)緣連續(xù)縫合左心耳，同時于心外縫合左心耳，閉合左心耳。然后行二尖瓣瓣膜置換術(shù)。對照組：僅進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。兩組術(shù)后常規(guī)泵注胺碘酮，待患者可以進(jìn)食時，改為口服，胺碘酮使用根據(jù)心率情況調(diào)整用量及決定是否停藥；術(shù)后根據(jù)心率情況適當(dāng)使用美托洛爾。兩組患者術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝3個月，持續(xù)房顫患者繼續(xù)使用華法林抗凝，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3。所有患者每3個月門診隨訪1次，至1年。

表1 兩組基本資料對比

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo)的比較 包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、ICU入住時間，術(shù)后引流量、二次開胸例數(shù)、低心排出量例數(shù)和術(shù)后住院時間。

1.3.2竇性轉(zhuǎn)復(fù)率 包括手術(shù)結(jié)束時、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年，復(fù)查心電圖，未發(fā)現(xiàn)房顫視為成功竇性轉(zhuǎn)復(fù)。

1.3.3心功能指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1年復(fù)查心臟超聲(左心房內(nèi)徑、左心室舒張末容積、射血分?jǐn)?shù))以評價心功能。

1.3.4血液中同型半胱氨酸水平的測定 術(shù)前、術(shù)后1年，經(jīng)患者復(fù)診時同意，采集血液，采用高效液相色譜法檢測血液中同型半胱氨酸含量。

1.3.5血液中炎性因子測定 術(shù)前及術(shù)后1年，經(jīng)患者同意，采集血液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血液中IL-1β、IL-6、TNF-α指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 觀察組在手術(shù)和體外循環(huán)時間較對照組明顯偏長(P<0.01)；兩組其他指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2竇性轉(zhuǎn)復(fù)率 與對照組比較，觀察組具有更高的轉(zhuǎn)復(fù)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3心功能指標(biāo) 術(shù)后1年，觀察組超聲指標(biāo)較對照組好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4血液中同型半胱氨酸和炎性因子改變 觀察組術(shù)前與對照組相比血液中炎性因子及同型半胱氨酸均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) ；術(shù)后1年，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α和同型半胱氨酸與對照組相比降低，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。術(shù)后1年，觀察組內(nèi)竇性亞組血液中IL-1β、IL-6、TNF-α和同型半胱氨酸與房顫亞組相比明顯降低，且具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表3 兩組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率比較〔n(%)〕

表4 兩組心功能指標(biāo)

表5 兩組血液中炎性細(xì)胞因子及同型半胱氨酸水平

表6 兩組術(shù)后1年觀察組亞組分析

3 討 論

房顫是臨床常見的心律不齊，其表現(xiàn)為心房不規(guī)則的快速收縮，而不同步的心房收縮促進(jìn)了血栓栓塞的形成〔4，5〕。目前，藥物控制心律策略的失敗率在36個月時可達(dá)77%〔6〕。本研究針對瓣膜疾病合并房顫患者的不同治療策略，印證了瓣膜置換手術(shù)同時行射頻消融和左心耳閉合術(shù)能夠更好地改善患者心功能，提高竇復(fù)率和房顫治療成功率。

房顫的病理生理機制復(fù)雜，受到多種因素的影響，如氧化應(yīng)激、炎癥、血栓狀態(tài)和交感/副交感神經(jīng)激活等〔7〕。其中，炎性細(xì)胞因子與同型半胱氨酸的作用受到廣泛重視。一方面，有研究表明白細(xì)胞計數(shù)較高的患者更有可能發(fā)生房顫，而發(fā)生房顫的患者表現(xiàn)出較高的單核細(xì)胞活化及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率增加〔8〕。根據(jù)文獻(xiàn)，白細(xì)胞介素被認(rèn)為能夠通過多種機制調(diào)節(jié)心血管功能，包括促進(jìn)左心室重塑、誘導(dǎo)收縮功能障礙和改變心肌β-腎上腺素能受體的反應(yīng)〔9〕。Zakkar等〔10〕指出細(xì)胞因子，特別是IL-6等在心外科手術(shù)后顯著增加，可能是影響術(shù)后房顫發(fā)生的重要標(biāo)志物。另一方面，越來越多的證據(jù)表明，循環(huán)中的同型半胱氨酸是半胱氨酸和蛋氨酸的一種氨基酸代謝物，在病理生理上與左心房增大和房顫發(fā)生有關(guān)〔11,12〕。高同型半胱氨酸血癥是在氧化應(yīng)激條件下發(fā)生的〔13〕，而氧化應(yīng)激的增加是心房心肌重構(gòu)的觸發(fā)因素，其增加了心房心肌重構(gòu)的可能性〔14，15〕。有研究表明，高同型半胱氨酸血癥促進(jìn)了心房心肌重構(gòu)和房顫的發(fā)生〔16〕。此外，高同型半胱氨酸血癥不僅與發(fā)生房顫的可能性增加有關(guān)，而且與持續(xù)性房顫患者的內(nèi)皮功能障礙和更高的腦卒中風(fēng)險有關(guān)〔17,18〕。

本研究結(jié)果表明，采用同期行射頻消融和左心耳閉合治療瓣膜合并房顫，術(shù)后恢復(fù)過程中患者血液中炎性細(xì)胞因子和同型半胱氨酸水平下調(diào)，可能促進(jìn)患者心功能的改善，提高竇復(fù)率，降低房顫發(fā)生率，有益于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。