老年與非老年感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特征比較

黃愛(ài)本 張杜超 郭蕊 張捷 龐莉 張振寧 潘磊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038)

感染性心內(nèi)膜炎是由于病原微生物經(jīng)血液途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心臟瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成。隨著人口老齡化加劇，人工心臟瓣膜置換術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)及各種侵入性導(dǎo)管的置入增多，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且發(fā)病年齡有增加趨勢(shì)。本文對(duì)老年及非老年感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特征進(jìn)行比較，并總結(jié)了老年感染性心內(nèi)膜炎患者的特征。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2007年1月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院確診的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2015年修訂后的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除臨床資料不完整的病例，最終共納入62例患者進(jìn)行分析。根據(jù)患者的年齡，將其分為老年組(≥60歲，32例)及非老年組(<60歲，30例)。

1.2研究方法 針對(duì)兩組基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)用藥、并發(fā)癥、置管情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、血培養(yǎng)、心臟贅生物位置、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行比較分析。臨床細(xì)菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)：足療程(4～6 w)抗生素治療后，患者癥狀消失，體溫正常，紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常，停藥后第1、2和6周血培養(yǎng)均呈陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及基礎(chǔ)疾病比較 兩組年齡、高血壓、冠心病、退行性瓣膜病、合并腸梗阻、心力衰竭、過(guò)敏性鼻炎、尿管置入率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料及基礎(chǔ)疾病比較(n)

2.2臨床表現(xiàn) 兩組發(fā)熱、皮疹例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組CRP水平、皮疹、血培養(yǎng)陽(yáng)性、鏈球菌例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4超聲心動(dòng)圖 兩組主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生率均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.5治療及預(yù)后 兩組住院期間均應(yīng)用了抗菌藥物治療(β-內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)及喹諾酮)。老年組手術(shù)情況明顯低于對(duì)照組，住院死亡率明顯高于非老年組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較(n)

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

表4 兩組治療及預(yù)后比較(n)

3 討 論

既往認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎患者基礎(chǔ)心臟病多為風(fēng)濕性心臟病，目前發(fā)現(xiàn)其所占比例明顯下降，而退行性心臟瓣膜病合并感染性心內(nèi)膜炎越來(lái)越常見(jiàn)〔1〕。本研究結(jié)果與當(dāng)前感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)一致，可能的原因?yàn)樯钏降奶岣摺⒖咕幬锏暮侠響?yīng)用，急性風(fēng)濕熱發(fā)病率的下降；而另一方面，隨著人口老齡化、心導(dǎo)管介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，高血壓、冠心病及退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率越來(lái)越高，故合并感染性心內(nèi)膜炎的患者也越來(lái)越多。另外，老年組患者更多接受侵入性操作，例如胃管、尿管置入，氣管插管及深靜脈置管等，這也增加了其罹患感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中老年組患者的尿管置入率明顯高于非老年組。

感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，其他臨床表現(xiàn)有貧血、栓塞、皮疹，而Roth斑、Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)及杵狀指等體征較少見(jiàn)〔2〕。對(duì)于長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱患者，特別是當(dāng)合并皮疹、貧血、新出現(xiàn)心臟雜音及臟器栓塞等臨床表現(xiàn)時(shí)，需警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能。

血培養(yǎng)對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的診斷及治療至關(guān)重要。本研究中總體血培養(yǎng)陽(yáng)性率與國(guó)外報(bào)道的感染性心內(nèi)膜炎的血培養(yǎng)陽(yáng)性率(23.7%～45.2%)相一致〔3〕。但老年組患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率(18.8%)顯著低于非老年組(50.0%)，其原因可能與老年人病情較復(fù)雜、進(jìn)行血培養(yǎng)前多已接受抗菌藥物治療有關(guān)。另外，目前導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)病原體也發(fā)生了變化，既往認(rèn)為草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌〔4〕，而近年來(lái)的報(bào)道指出葡萄球菌已成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年組及非老年組的血培養(yǎng)結(jié)果雖然仍以鏈球菌為主，但其所占比例相比既往報(bào)道的比例呈下降趨勢(shì)〔6〕。老年組另有2例患者血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種，而非老年組的血培養(yǎng)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌。老年組血培養(yǎng)見(jiàn)革蘭陰性桿菌增多，可能和合并疾病相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)老年組合并腸梗阻患者較多。

CRP是機(jī)體遭受微生物感染或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)，由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在正常人中血清濃度<5 mg/L，而當(dāng)存在上述刺激因素時(shí)，其血清濃度明顯升高，可反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度〔7〕。既往研究報(bào)道CRP可預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎的不良預(yù)后〔8〕。本研究提示老年組患者的預(yù)后相對(duì)較差。

超聲心動(dòng)圖在感染性心內(nèi)膜炎的診斷中發(fā)揮重要作用，不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)贅生物，及早診斷感染性心內(nèi)膜炎，還有助于診斷基礎(chǔ)心臟疾病〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組患者接受超聲心動(dòng)圖檢查后，心臟瓣膜贅生物檢出率為87.5%，以主動(dòng)脈瓣受累為主，這可能與老年患者退行性心臟瓣膜疾病常累及主動(dòng)脈瓣有關(guān)；而非老年組患者的心臟瓣膜贅生物檢出率為76.7%，以二尖瓣受累為主。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖用于診斷心內(nèi)膜贅生物的敏感性及特異性均高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。本研究中有3例患者起初接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟心內(nèi)膜贅生物，但臨床表現(xiàn)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的診斷，最終接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷。雖然經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查為有創(chuàng)性檢查，需要患者配合檢查，但對(duì)于臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，建議早期行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以減少漏診及誤診。

感染性心內(nèi)膜炎的核心問(wèn)題是各種病原體感染，有效的抗感染治療是控制疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。抗感染治療的原則是：殺菌劑、聯(lián)合用藥、靜脈用藥、大劑量、長(zhǎng)療程〔10〕。

在抗感染治療期間，若出現(xiàn)急性心力衰竭、感染無(wú)法控制及需要預(yù)防栓塞事件時(shí)，可考慮行外科手術(shù)治療。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于有手術(shù)指征的患者，早期手術(shù)更有益〔11〕。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)治療率約50%〔5〕。亦有研究發(fā)現(xiàn)外科治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于內(nèi)科治療〔2〕。本研究低于上述文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療率。

因此，老年患者需警惕感染性心內(nèi)膜炎，盡早完善心臟彩超、血培養(yǎng)等檢查，從而早期診斷該病。治療方面，在內(nèi)科積極抗感染治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于有手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。