某大型三級公立醫(yī)院在DRGs付費形勢下醫(yī)院管理探索

夏菲，薛滿全，張佳，王飛，郭靜波，郭斯文，楊清

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

按“疾病診斷相關(guān)分組”(Diagnosis related groups，DRGs)付費是當(dāng)前國際上公認(rèn)的比較先進和科學(xué)的付費方式，是指依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等對病例進行病種分組，以各病組預(yù)設(shè)的限額支付醫(yī)療費用的付費方式。

2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)[1]發(fā)布，要求全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。55號文件發(fā)布以來，全國多地開展了DRGs付費的試點工作。2019年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合下發(fā)醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號文件[2]，正式公布了包括北京市、天津市、上海市及遼寧省沈陽市等30個DRGs付費試點城市，涵蓋了4個直轄市和26個地級市。文件明確了DRGs付費為我國醫(yī)保支付方式改革的主要方向。

隨著DRGs付費試點工作的不斷推進，越來越多的醫(yī)院將面臨DRGs管理問題。某大型三級公立醫(yī)院自2018年作為沈陽市醫(yī)保DRGs付費的首批試點單位以來，一直緊跟改革步伐，積極配合改革相關(guān)工作，通過學(xué)習(xí)、實踐、總結(jié)，不斷加深對DRGs的認(rèn)識、理解，通過轉(zhuǎn)變思維方式，探索實踐了以DRGs為抓手，以醫(yī)療過程管理為核心、以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)的管理模式。文章將醫(yī)院DRGs管理辦法、經(jīng)驗進行整理，旨在為公立醫(yī)院更好適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

1 DRGs醫(yī)院管理實踐

DRGs付費將住院花費由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量及效率，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。在新醫(yī)改的背景下，在“三醫(yī)聯(lián)動”的機制下，醫(yī)院充分認(rèn)識到DRGs付費管理并不是孤立的醫(yī)保管理，而是需要全院統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃的醫(yī)院經(jīng)濟管理，是對醫(yī)療過程核心問題的管理。醫(yī)院主要從醫(yī)療質(zhì)量管理、成本管理、服務(wù)流程管理著手，并以DRGs為抓手，評價管理結(jié)果、查找可疑問題，進行有針對性的整改，形成閉環(huán)管理模式。

1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院存在和發(fā)展的根本，也是醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院嚴(yán)抓基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，主要包括臨床路徑、藥品耗材使用、病案質(zhì)量等醫(yī)療核心質(zhì)量問題，以“提質(zhì)增效”為管理目標(biāo)，緊緊圍繞監(jiān)督臨床診療過程合理性多舉并施。

1.1.1 臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，可以起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[3]。醫(yī)院一直重視臨床路徑管理，全院共建立了445個病種臨床路徑。DRGs付費后，醫(yī)院組織臨床路徑專家委員會對臨床路徑進行復(fù)核，以保質(zhì)量提效率為原則，優(yōu)化診療項目和流程，避免非必要診療項目造成費用浪費。2019年，醫(yī)院病例入徑率41.6%，病例入路徑完成率86.15%。

1.1.2 藥品耗材管理。DRGs付費將藥品和耗材轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本要素，醫(yī)院進一步加強對藥品及耗材的監(jiān)管，從采購源頭抓起，在保證臨床診療需要的前提下，堅持“同效低價”原則。同時嚴(yán)密監(jiān)管醫(yī)院藥品及耗材使用情況，特別是高值藥品、醫(yī)保乙類限制性用藥、高值耗材的使用，定期對醫(yī)院使用量前十的藥品及耗材進行“雙十公示”及點評，嚴(yán)查不合理使用，并制定獎懲措施，保證藥品及耗材的規(guī)范使用，降低病種診療成本，調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，取得了良好效果。與2018年相比，2019年醫(yī)院藥品消耗指數(shù)由1.04降至0.92，耗材消耗指數(shù)由1.11下降至1.06；在CMI升高0.06的情況下，例均藥費下降11.9%，藥占比下降1.6%。

1.1.3 病案質(zhì)量管理。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案首頁目前也是DRGs分組信息源，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化是DRGs正確入組的前提條件，醫(yī)院要能夠按照醫(yī)保DRGs分組用ICD版本要求準(zhǔn)確上傳病案首頁診斷及手術(shù)操作編碼[4]。因此，醫(yī)院高度重視病案質(zhì)量管理，在DRGs付費之初，醫(yī)院成立了DRGs編碼組，結(jié)合自身實際情況，通過完善管理措施，加強病案質(zhì)控人才培養(yǎng)及臨床病案書寫規(guī)范培訓(xùn)、加強病案質(zhì)控人員與臨床醫(yī)生的主動溝通、增加病案管理信息化投入等一系列管理措施，有效提高了醫(yī)院病案質(zhì)量。DRGs付費前半年，在醫(yī)院病種及費用調(diào)整沒有明顯變化的情況下，醫(yī)院CMI由1.27逐步提高到1.32。同時，在醫(yī)保局病案首頁的審核中，2019年病案首頁診斷及手術(shù)錯誤例數(shù)較2018年顯著下降，由490例降至58例。

1.2 醫(yī)院成本管理

醫(yī)院轉(zhuǎn)變成本管理理念，落實成本管理責(zé)任制。DRGs付費、取消藥品及耗材加成，都意味著醫(yī)院要將管理的重點從收入轉(zhuǎn)移到成本控制上來[5]。醫(yī)院充分認(rèn)識醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的趨勢，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過各種方式向全院員工廣泛宣傳成本控制工作的重要性，樹立全院成本管理意識。建立基于DRGs的病種成本管理機制，在全成本核算的基礎(chǔ)上，依托合理科學(xué)的臨床路徑，制定病種成本核算方案，實施有效成本控制。以“HC25膽囊切除手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病”病組為例，2018年前半年醫(yī)院該病組例均費用為2.4萬余元，而當(dāng)年DRGs付費額為2.2萬余元，病組超支嚴(yán)重。通過病種成本結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)主要為藥品及耗材占比較大。由此，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部組織臨床專家對膽囊切除術(shù)病例臨床路徑進行了復(fù)核，在保證醫(yī)療安全及質(zhì)量的前提下，精簡診療項目，對治療期間使用的藥物及耗材按照同效低價原則進行了細致的分析選擇。同時，合理安排術(shù)前檢查時間，縮短患者術(shù)前等待時間。通過以上措施，有效地降低了病組成本，藥占比+耗材占比下降10%，病組例均費用降至2.2萬元以下，實現(xiàn)了病組結(jié)余。

1.3 服務(wù)流程管理

醫(yī)院重視醫(yī)療服務(wù)流程管理，患者在院時間的延長也將直接導(dǎo)致住院花費增加，而這一其中不僅僅包括用于醫(yī)療處置的時間，醫(yī)院服務(wù)流程是否合理、優(yōu)化也起到了非常重要的作用。如，以往醫(yī)院超聲檢查通常需要預(yù)約1～3 d后才能完成，直接導(dǎo)致患者住院時間延長。醫(yī)院經(jīng)過細致的調(diào)研，通過按需給予超聲科設(shè)備及人員支持、優(yōu)化排班模式、績效考核傾斜等方式，解決了這一問題。目前，醫(yī)院超聲項目基本實現(xiàn)當(dāng)天預(yù)約當(dāng)天檢查，減少患者的等待時間、改善患者就醫(yī)體驗，在貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念的同時，達到縮短平均住院日、減少費用浪費的目的[6]。

1.4 以DRGs為抓手評價管理結(jié)果，指導(dǎo)進一步整改

醫(yī)院以DRGs為抓手，通過DRGs指標(biāo)評價管理結(jié)果、查找可疑問題，進行有針對性的整改，形成閉環(huán)管理模式。由于不同專業(yè)病種及治療方式的差異，以往應(yīng)用的傳統(tǒng)指標(biāo)，包括“平均住院日、床位利用率、住院費用、死亡率”等，很難進行客觀評價[7]。DRGs實現(xiàn)了病例間的可比較，通過DRGs數(shù)據(jù)分析，可從服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率三個維度對醫(yī)療機構(gòu)的各個層面進行評價[8]，將不合理費用定位到DRGs病組、科室及醫(yī)師(組)，發(fā)現(xiàn)成本控制薄弱環(huán)節(jié)，從而更有效的查找原因，制定整改措施。同時根據(jù)DRGs評價結(jié)果，可指導(dǎo)醫(yī)院學(xué)科調(diào)整、病種調(diào)整、績效考核等[9]，促進醫(yī)院發(fā)展良性循環(huán)。

2 討論

沈陽市醫(yī)療保險自2015年起，按照“先管理、后付費”實施方案，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進模式，歷經(jīng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)建立與病案質(zhì)量管理，付費方案制定與結(jié)算流程設(shè)立等幾個重要階段，經(jīng)過3年的努力，于2018年選取9家試點醫(yī)院在全國率先開展DRGs全病組付費試點工作[10]。 2年的付費實踐充分認(rèn)證了DRGs付費在保障醫(yī)?；鹆夹赃\行、合理分配，控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療行為方面的優(yōu)勢。同時，參與付費的試點醫(yī)院通過加強思想認(rèn)識、調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、轉(zhuǎn)變管理模式，也取得了醫(yī)院管理和醫(yī)保撥付的雙豐收，實現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

通過管理模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院在控制醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率方面都取得了顯著成效。與2018年相比，2019年醫(yī)院累計結(jié)算DRGs付費住院病例CMI提高0.06，權(quán)重大于2病組病例數(shù)增長13.1%，手術(shù)操作組病例數(shù)增長11.5%，反映醫(yī)院收治疑難重癥病例比例提高，病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化；同時，醫(yī)療服務(wù)效率顯著提高，醫(yī)療費用得到有效控制，在收治重癥患者比例增加的情況下，醫(yī)院平均住院日減少1.1 d，醫(yī)療總費用、例均費用、例均藥費分別下降1.4%、7.0%、11.9%，藥占比由30.2%下降至28.6%；醫(yī)療費用的下降，極大減輕了患者的費用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保支付方式改革的目的在于以醫(yī)保支付為杠桿，調(diào)控醫(yī)療行為，促使醫(yī)院提質(zhì)增效，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療費用不合理增長。DRGs付費強化了醫(yī)保對醫(yī)院的引導(dǎo)制約作用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保費用的精細化管理、醫(yī)療成本管理等提出了更高的要求。在DRGs付費的形勢下，醫(yī)院如何加強思想認(rèn)識、調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、轉(zhuǎn)變管理模式，是醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。同時，醫(yī)院做好DRGs醫(yī)院管理，也將對我國DRGs付費科學(xué)化、規(guī)范化、精細化發(fā)展起到推動作用。

《周易·系辭下》中有云“窮則變，變則通，通則久”。新醫(yī)改政策的實施對于醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了巨大而深遠影響，醫(yī)院發(fā)展也將進入“新常態(tài)”。醫(yī)院要在“新常態(tài)”下保持良好的發(fā)展態(tài)勢，就要與時俱進，緊隨國家醫(yī)改政策，切實落實各項改革措施，不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。積極轉(zhuǎn)變管理模式，發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學(xué)、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，抓住醫(yī)改的機會，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。