淺析新形勢下公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀

李麗芳

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)保辦，長沙市 410011)

隨著國家醫(yī)療保障局的成立，各級公立醫(yī)院將物價(jià)與醫(yī)保部門職能進(jìn)行相應(yīng)的整合，整合后的醫(yī)院醫(yī)保辦工作量大幅增多，壓力明顯增大，既要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鹗褂眯剩忠龊冕t(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，協(xié)調(diào)和平衡好“醫(yī)、 保、 患” 三方的利益，通常就是矛盾的聚集地。文章通過對某大型三甲公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作目前存在的問題和難點(diǎn)進(jìn)行分析，并結(jié)合實(shí)際提出相關(guān)建議。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及原因分析

1.1 醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)需加強(qiáng)

一是醫(yī)院醫(yī)保隊(duì)伍主要由護(hù)理及其他專業(yè)人員組成，明顯缺乏多學(xué)科、多專業(yè)人才，難以保證醫(yī)保管理的廣度和深度。二是醫(yī)保從業(yè)人員的職稱晉升空間受限，制約了醫(yī)保人提升自我的積極性及團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。三是隊(duì)伍中有部分編外人員，不利于團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定的同時(shí)也使工作量與人員數(shù)量不成正比?，F(xiàn)今，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的政策性與操作性較強(qiáng)，集政策咨詢、宣傳與落實(shí)、日常審核與督導(dǎo)、醫(yī)療費(fèi)用管控、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療新項(xiàng)目申報(bào)及與多方的溝通協(xié)調(diào)等職能于一身，比如，在醫(yī)保資金管控方面就會涉及到許多臨床專業(yè)知識，尤其病歷稽核環(huán)節(jié)，針對不合理的診療、用藥、檢查及收費(fèi)等問題的判斷，更需具備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、病案及價(jià)格管理等專業(yè)人員。由此可見，醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)人才資源結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整與優(yōu)化。

1.2 醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)能力待提升

醫(yī)院醫(yī)保既是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，也是醫(yī)院利益的維護(hù)者及各方利益的協(xié)調(diào)者，是各級醫(yī)保局、臨床醫(yī)務(wù)人員和參?；颊叩闹行臉屑~，同時(shí)也是矛盾的交織點(diǎn)，因此，溝通協(xié)調(diào)能力尤為重要。

1.2.1 院內(nèi)層面。第一，醫(yī)保辦處境尷尬。工作中涉及門診、住院費(fèi)用的管控，而這項(xiàng)工作與財(cái)務(wù)部緊密相關(guān)；涉及到醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化，而這項(xiàng)工作歸醫(yī)務(wù)部管理，由于相關(guān)職能的交叉，開展醫(yī)保工作需要左右兼顧，否則有可能引發(fā)誤解甚至矛盾[1]。第二，因部分醫(yī)務(wù)人員的思想觀念未及時(shí)轉(zhuǎn)變，主動控制費(fèi)用意識不強(qiáng)，在一定程度上影響到醫(yī)保與臨床的正常有序交流，也有礙醫(yī)保政策的有效傳達(dá)和落實(shí)。第三，醫(yī)務(wù)人員在超負(fù)荷的醫(yī)療工作中，很難有更多的時(shí)間和精力來掌握醫(yī)保政策規(guī)定，甚至難免對錯(cuò)綜復(fù)雜的政策規(guī)定產(chǎn)生抵觸情緒，從而增加了醫(yī)院醫(yī)保管理難度。

1.2.2 院外層面。與省、市及區(qū)縣等各級醫(yī)保管理部門、商業(yè)保險(xiǎn)部門及各類險(xiǎn)種的參保患者等的溝通協(xié)調(diào)也是醫(yī)院醫(yī)保工作的關(guān)鍵所在。一是出現(xiàn)由于院方醫(yī)保政策的宣傳、解讀、落實(shí)及監(jiān)督不到位所造成的醫(yī)保延遲付款、扣款等比較棘手的情況，作為醫(yī)院醫(yī)保工作人員需要第一時(shí)間掌握相關(guān)情況并通過各種方式與相關(guān)醫(yī)保管理部門協(xié)商[2]。二是信息不對稱或理解的偏差使得溝通協(xié)調(diào)工作格外被動。有媒體對醫(yī)保報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳導(dǎo)向，使得參?；颊邔︶t(yī)保報(bào)銷的期望過高，一旦報(bào)銷結(jié)果與預(yù)期值出現(xiàn)落差時(shí)就易激發(fā)醫(yī)患矛盾。三是因部分地區(qū)政策規(guī)定超出限定時(shí)間再進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案的參?；颊邔⒉挥鑸?bào)銷，而絕大多數(shù)異地就醫(yī)患者事先并不知曉政策也未辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，而造成參?；颊哔M(fèi)用無法報(bào)銷時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保辦就“理所當(dāng)然”地成了矛盾爆發(fā)聚集點(diǎn)。

1.3 醫(yī)保政策宣傳力度不夠

一是因不同地區(qū)、不同醫(yī)保險(xiǎn)種的起付線、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄、審批報(bào)銷流程及相關(guān)門急診政策等都不相同，且政策會不定時(shí)更新與調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保人員不僅需要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面掌握政策動態(tài)，還要針對來自不同地區(qū)、不同險(xiǎn)種的參?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)的政策解讀和宣傳[3]。二是各級醫(yī)保管理部門對醫(yī)保政策宣傳普及率不高，參保者對醫(yī)保政策及報(bào)銷流程等缺乏基本了解，尤其是異地就醫(yī)患者不清楚轉(zhuǎn)診備案流程及相關(guān)政策規(guī)定，造成大量的聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷問題都堆積在醫(yī)院醫(yī)保辦，尤其大型三甲公立醫(yī)院就診患者周轉(zhuǎn)流量更大，大幅增加了醫(yī)院醫(yī)保宣傳工作量及工作難度。三是由于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療工作任務(wù)繁重，能與醫(yī)保工作人員面對面交流溝通的機(jī)會少，一定程度上影響了醫(yī)保政策信息的實(shí)時(shí)傳達(dá)。四是全國各地醫(yī)保局不定時(shí)出臺新政策，醫(yī)保工作人員除了完成日常答疑解惑、日常審核、政策宣傳、院內(nèi)及院外的溝通協(xié)調(diào)等工作外，必須每月定期或不定期到臨床科室進(jìn)行醫(yī)保查房，而每次醫(yī)保查房及督導(dǎo)的覆蓋面有限。五是通常組織召開的全院醫(yī)保、物價(jià)政策培訓(xùn)無法做到全員參與，采取醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、電話和微信等方式來溝通傳達(dá)效果受限，難免留存有“死角”，且約束性低，從而造成了醫(yī)務(wù)人員獲取醫(yī)保、物價(jià)信息不及時(shí)，或是對政策的解讀存在漏洞等問題。

1.4 醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管成效不明顯

一方面，受醫(yī)院內(nèi)部管理環(huán)境因素的影響。缺乏部門協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合懲戒機(jī)制。在相關(guān)工作落實(shí)、政策對接等方面存在一些問題，部門間協(xié)作機(jī)制欠缺，工作機(jī)制不完善，信息共享水平不高，導(dǎo)致醫(yī)保政策無法得到有效落實(shí)，從而嚴(yán)重影響了醫(yī)院醫(yī)保資金監(jiān)管的效能。另一方面，醫(yī)?？己酥贫扔写M(jìn)一步完善。針對一系列的違規(guī)行為，醫(yī)院醫(yī)保已制定相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管、考核等制度，但實(shí)際工作中卻無法嚴(yán)格執(zhí)行到位，從而導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員未能從根本上改變觀念，重視并配合醫(yī)院醫(yī)保管理。加之住院參?；颊邤?shù)量龐大，監(jiān)管工作量大，監(jiān)管隊(duì)伍配置不足、力量過于薄弱，監(jiān)管的方式、方法和手段過于單一。再者，醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)行不力，措施落實(shí)不到位，對于違規(guī)行為的懲罰力度小，以至于反復(fù)出現(xiàn)類似違規(guī)行為的情況，間接弱化了醫(yī)保管理效果。

1.5 院內(nèi)醫(yī)保信息系統(tǒng)需完善

一是信息系統(tǒng)共享程度不高，系統(tǒng)呈現(xiàn)碎片化，輔助管理決策能力弱化。二是醫(yī)囑與費(fèi)用明細(xì)不相吻合或是存在明顯差異的代碼轉(zhuǎn)化問題，發(fā)生醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不符從而導(dǎo)致醫(yī)保拒付情況。三是業(yè)務(wù)流程執(zhí)行不暢，導(dǎo)致信息需求完成周期長，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，甚至有違規(guī)變更原始數(shù)據(jù)等現(xiàn)象。四是現(xiàn)有的信息系統(tǒng)管理水平無法利用信息化手段進(jìn)行內(nèi)部控制的監(jiān)管，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高，信息技術(shù)和內(nèi)控?cái)?shù)據(jù)難以融合等，導(dǎo)致人力成本加大、工作效率低下。

2 建議

2.1 持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)

新形勢下,重視醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)是做好醫(yī)保工作的前提。一是強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保工作的專業(yè)性，醫(yī)保人員既要掌握質(zhì)量管理、保險(xiǎn)知識、醫(yī)學(xué)知識、物價(jià)管理及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等相關(guān)知識，還要具備政策解讀、溝通協(xié)調(diào)、計(jì)算機(jī)運(yùn)用等基本能力。二是醫(yī)院醫(yī)保人員在實(shí)際工作中做到醫(yī)保日常管理精細(xì)化、費(fèi)用控制科學(xué)化。還要緊跟新形勢，通過政策培訓(xùn)、數(shù)據(jù)挖掘等當(dāng)好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的參謀者、臨床科室的服務(wù)指導(dǎo)者、醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者。三是加強(qiáng)人員素養(yǎng)提升。注重醫(yī)保人員自身修養(yǎng)，克服困難，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握政策，熟練操作并提高服務(wù)意識，實(shí)實(shí)在在做到在現(xiàn)場解決問題，方便參保患者就醫(yī)。四是強(qiáng)化工作總結(jié)。在工作中不能當(dāng)即解決的問題，及時(shí)召開團(tuán)隊(duì)交流討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新方法，提升解決問題的能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的良性發(fā)展。

2.2 建立醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)有效機(jī)制

醫(yī)院醫(yī)保管理人員的溝通協(xié)調(diào)能力直接影響到醫(yī)保管理質(zhì)量，有效的溝通能取得參?；颊叩呐浜?，醫(yī)護(hù)人員的信任和尊重[3]。

2.2.1 院內(nèi)溝通：一是積極主動向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)階段性醫(yī)保工作情況及下一步工作思路等，爭取領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)。二是建立良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)部門交流協(xié)作。在醫(yī)保管理實(shí)際工作中，多數(shù)問題是需要醫(yī)保辦牽頭協(xié)調(diào)、理順關(guān)系、負(fù)責(zé)解決，醫(yī)保基金的管理和使用不僅是醫(yī)院醫(yī)保辦的事情，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、信息等相關(guān)職能部門，都責(zé)無旁貸[4]。加強(qiáng)與各部門的有效溝通，通過多部門協(xié)調(diào)共管，可促進(jìn)醫(yī)保管理與考核制度措施的有效落實(shí)，提升醫(yī)保管理效能。三是轉(zhuǎn)變理念，主動服務(wù)臨床。醫(yī)保專員要深入科室，與各臨床科室“無縫對接”。通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)保臨床互動微信群及電話等及時(shí)傳達(dá)政策，采取座談會、面對面等溝通形式，組織召開會議或參與科室晨會進(jìn)行專題培訓(xùn)，廣泛傾聽并采納臨床一線醫(yī)護(hù)人員的意見和建議，有效拉近與臨床一線的距離，促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作的配合與支持。

2.2.2 院外溝通：一是醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)加強(qiáng)與各級醫(yī)保部門之間的密切聯(lián)系，以多種溝通渠道建立良性互動。二是由醫(yī)院醫(yī)保專員負(fù)責(zé)對各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付項(xiàng)目進(jìn)行循證，調(diào)研、收集、整理意見并及時(shí)溝通，嚴(yán)格按照醫(yī)保管理部門的要求控制各項(xiàng)指標(biāo)，配合做好督查，有效申報(bào)臨床科室的實(shí)際情況和需求；對醫(yī)保政策的執(zhí)行和監(jiān)管過程中的疑問及爭議問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，以加快醫(yī)保資金的支付進(jìn)度，加速資金回流，減少醫(yī)院墊付資金的壓力。三是醫(yī)院醫(yī)保部門要通過協(xié)會等平臺，搭建統(tǒng)一的溝通交流渠道，集中討論醫(yī)保政策，形成合力，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)[1]，積極爭取參與醫(yī)保政策的制定、調(diào)整及完善，促進(jìn)醫(yī)保政策制定的科學(xué)性、合理性與可操作性。四是溝通技巧與服務(wù)精神相結(jié)合，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量在于溝通，既要講規(guī)矩、講原則，又要講技巧，適度地進(jìn)行感情溝通也能巧妙化解潛在糾紛[5]。熱情主動地為參?；颊咛峁┱咧笇?dǎo)，為其排解困難，樹立良好的醫(yī)保服務(wù)意識，避免因溝通不暢或理解偏差導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供基礎(chǔ)和保障。

2.3 優(yōu)化宣傳策略并加大宣傳力度

抓好醫(yī)保物價(jià)政策宣傳與培訓(xùn)是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵。醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)從各個(gè)層面來優(yōu)化宣傳方式，突出政策宣傳的職能。一方面，加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員的宣傳，一是就醫(yī)務(wù)人員忽視醫(yī)保重要性并存在僥幸心理的情況做好宣導(dǎo)，加大培訓(xùn)力度，促使全體人員認(rèn)清形勢,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,從而達(dá)到自覺遵守醫(yī)保物價(jià)政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為的效果。二是醫(yī)保物價(jià)政策培訓(xùn)應(yīng)做到范圍全覆蓋、內(nèi)容講全面、講透徹，在培訓(xùn)后即可組織相關(guān)測評考試或是有獎競賽，激勵每個(gè)醫(yī)務(wù)人員主動去接收并掌握政策知識。三是及時(shí)有效傳達(dá)新的政策與規(guī)定。通過電話、網(wǎng)絡(luò)或打印成文等方式傳達(dá)，定期或不定期組織醫(yī)保管理專職人員下到病區(qū)現(xiàn)場宣講和指導(dǎo)，避免因政策傳達(dá)滯后而產(chǎn)生不良影響。另一方面，開拓多形式、多渠道提高參保患者對醫(yī)保政策的知曉率。一是通過醫(yī)院門診、急診、住院部等大廳的電子屏幕滾動播放醫(yī)保物價(jià)相關(guān)政策，在醒目處告示參?；颊呔歪t(yī)流程圖等。二是創(chuàng)建院內(nèi)醫(yī)保物價(jià)知識宣傳欄，并實(shí)時(shí)更新醫(yī)保動態(tài)。三是制定《參?；颊呔驮\須知》小冊并發(fā)放給每一位參?；颊?，加大政策宣傳力度，提升參保人員政策知曉率。四是建立微信公眾號定期推送醫(yī)保相關(guān)政策知識，或開發(fā)軟件應(yīng)用程序等新型宣傳方式，全方位多角度完善政策宣傳，營造患者和諧的就醫(yī)秩序。

2.4 有效強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督職能

首先，醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)明確目標(biāo)，合理部署，爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，將醫(yī)保管理作為醫(yī)院管理重點(diǎn)工作來抓，提升醫(yī)院醫(yī)保地位以促進(jìn)其與臨床科室的有效溝通，臨床科室主任重視了，才能確保醫(yī)保政策和管理制度的順利實(shí)施，醫(yī)保辦才能有效開展對臨床科室的服務(wù)與督導(dǎo)工作，更好地履行監(jiān)管職能。第二，院內(nèi)部門協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合懲戒。強(qiáng)化院內(nèi)監(jiān)督管理,不斷完善各部門的協(xié)同管理措施，保證醫(yī)保政策及時(shí)有效貫徹執(zhí)行,做到有章可循,有據(jù)可依。第三，建立醫(yī)保及物價(jià)收費(fèi)監(jiān)督、考評機(jī)制，分別成立醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管小組，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督、考評力度。提高醫(yī)療收費(fèi)透明度，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，設(shè)置醫(yī)保投訴箱，主動接受監(jiān)督并完善患者投訴處理機(jī)制；構(gòu)建事先告知與突擊檢查、人工檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合的督查模式，嚴(yán)肅查處違規(guī)情況，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)行為。第四，進(jìn)一步強(qiáng)化績效考核管理。各臨床科室成立以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，醫(yī)院醫(yī)保與臨床負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書，將醫(yī)?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升及個(gè)人薪酬掛鉤。

2.5 持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)作為醫(yī)保管理的最基礎(chǔ)保障，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)的重要性不言而喻。做好醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險(xiǎn)的預(yù)控管理是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理之關(guān)鍵，一是建議醫(yī)院開發(fā)并應(yīng)用醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)。將知識庫和規(guī)則庫嵌入電子病歷中，增加違規(guī)項(xiàng)目自動彈窗的功能，明確提示違規(guī)情況及處理方式等，針對超限制用藥、超限定頻次、實(shí)施診療與收費(fèi)項(xiàng)目不符等規(guī)則進(jìn)行院內(nèi)事前、事中監(jiān)控，自我審核與監(jiān)管全院醫(yī)保費(fèi)用的合規(guī)性，使醫(yī)院醫(yī)保人員對于全院臨床科室的醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用現(xiàn)狀有了全面的認(rèn)識，對于醫(yī)院各個(gè)科室間的共性及個(gè)性化問題均能做全面的了解、分析，在規(guī)避醫(yī)?？圪M(fèi)的同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。二是開發(fā)醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)?？己似脚_。將次均費(fèi)用、藥品、耗材占比、醫(yī)保報(bào)銷率及違規(guī)情況等數(shù)據(jù)導(dǎo)入該平臺，醫(yī)院醫(yī)保管理人員可通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確核實(shí)醫(yī)生違規(guī)成本以此規(guī)范醫(yī)生診療行為，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的治理，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供強(qiáng)有力的信息化手段。

在公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，存在的問題和難點(diǎn)不會影響醫(yī)院的管理水平，相反還會成為推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保發(fā)展的動力源。因此，在工作實(shí)踐中應(yīng)不斷反思，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極解決問題，方可創(chuàng)新工作方法、夯實(shí)基礎(chǔ)管理，為迎接醫(yī)療保障制度深化改革將帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)做好準(zhǔn)備，不斷優(yōu)化便捷醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平。