某三級公立醫(yī)院績效評價體系實證效果研究*

倪婧妍，邵茵，朱亮，許軍

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海市 200437)

隨著新醫(yī)改的不斷深入，如何應用合理、有效的績效評價體系客觀反映和科學指導醫(yī)院業(yè)務運行發(fā)展，實現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標，已成為當前醫(yī)院管理的研究重點。績效評價是指通過科學的原理和系統(tǒng)的方法，對組織中任務的完成狀況、效果，以及成員對組織的貢獻價值進行考評。從醫(yī)院管理學的角度看，其核心目標是通過建立和應用有效的績效評價指標體系，確保醫(yī)院績效目標及成果能與其戰(zhàn)略目標相一致，并促進其實現(xiàn)[1]。公立醫(yī)院在我國衛(wèi)生體系中承擔了90% 的臨床醫(yī)療任務[2]。在公立醫(yī)院內建立適宜的績效評價體系并持續(xù)開展內部評價，有利于不斷提高醫(yī)療服務供給的數(shù)量、質量和患者滿意度，識別體系運行問題，持續(xù)完善內部管理，提升發(fā)展?jié)摿?，推動建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，更有效的服務人民群眾健康[3]。

平衡計分卡(Balanced Score Card，BSC)是從患者滿意、業(yè)務運行、財務成本、內部學習和成長四個維度出發(fā)，將組織的戰(zhàn)略目標落實為可操作、可衡量目標值的績效管理方法[4]。采用BSC作為醫(yī)院績效評價的基本框架結構可綜合考慮上述四個維度，較全面的評價組織目標實現(xiàn)程度和運行績效，實現(xiàn)醫(yī)院均衡和可持續(xù)發(fā)展[5]。從醫(yī)院管理的角度，以BSC為整體框架的績效評價體系從醫(yī)院綜合戰(zhàn)略目標和運行狀況出發(fā)，可望獲得符合長期發(fā)展需求、科學可行的評價結果[6]。

上海市某三級公立醫(yī)院自2015年起采取基于BSC為整體框架建立的績效評價體系對醫(yī)院整體運行情況開展績效評價，用以指導長期業(yè)務發(fā)展。本文對2015—2019年間該醫(yī)院的績效評價結果及其實證效果進行分析，為客觀評估和持續(xù)完善醫(yī)院績效評價體系提供循證參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 績效評價指標及其權重的確定

根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和區(qū)域醫(yī)院主管部門要求[7-8]，醫(yī)院績效評價主管部門從患者滿意、業(yè)務運行、財務成本、內部學習和成長各維度出發(fā)，結合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，以及自身業(yè)務實際情況初步構建了評價指標體系。此后應用Delphi法，邀請熟悉醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢的業(yè)務和管理領域專家30名開展兩輪指標篩選和權重賦值。其中在第一輪咨詢問卷中，就評價目的、方法等背景資料及指標的設計原則進行解釋說明。第二輪咨詢采用“權重直接打分法”，分別對指標兩級權重賦值并進行適宜度評價，最終確定納入評價體系的指標及其權重。

1.2 績效評價的計算方法

根據(jù)評價體系，當完成值優(yōu)于目標值時，在該項目指標的基準分上給與相應加分，反之減少相應的得分?；鶞史譃闄嘀氐?0%，最高不超過滿分，最低不低于0分的原則，按考核目標值完成情況打分。計算公式為：En=(Kn×[0.8+Dn]，Kn，0)

其中，En為第n個關鍵指標的考核得分，Kn為第n個指標的權重，Dn為優(yōu)于或劣于目標值的百分比。

各維度最終考核得分為：當前維度權重分值×Σ當前維度指標分值。醫(yī)院每年對各臨床科室按既定的指標體系評分，對各部門所得分加權平均后得出醫(yī)院總分。

1.3 績效評價的效果分析

理論上，醫(yī)院應依據(jù)年度績效評價的結果和評價中反映出的問題，監(jiān)督和分析醫(yī)院運行是否與戰(zhàn)略目標一致，作為不斷調整和優(yōu)化患者服務、臨床業(yè)務運行、成本控制和員工能力建設等領域的服務和體系建設的依據(jù)。本研究對醫(yī)院2015—2019年間歷年績效評價的結果進行回顧性縱向研究，通過量化、測算、評估績效評價指標的完成情況，協(xié)調長期目標和短期目標一致，集體目標和崗位目標一致，并將評價結果用來監(jiān)督和指導醫(yī)院日常業(yè)務運行按照預期方向發(fā)展，才能順利實現(xiàn)既定的醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

1.4 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析

醫(yī)院績效評價主管部門建立績效評價指標體系并在研究期間每年開展評價，匯總形成歷年醫(yī)院得分，同時對患者調查滿意度結果、門急診人次、出院人次等實際運行狀況進行統(tǒng)計匯總。

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2017軟件錄入形成數(shù)據(jù)庫，以SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 績效評價指標體系及考核結果

參考BSC框架用于醫(yī)院績效評價的相關文獻[9]，結合醫(yī)院實際狀況和兩輪Delphi法結果確定的績效評價體系的構架指標和權重詳見表1。

表1 某公立醫(yī)院基于BSC的績效評價指標體系

2015—2019年間，醫(yī)院業(yè)務總體績效評分從75.6分持續(xù)增長至81.3分，年均增長1.5%(見表2)。在BSC四個維度中，患者滿意方面歷年平均得分為16.2分，得分率(占滿分18分的比例)為89.9%；業(yè)務運行維度平均30.9分，得分率83.5%，其中醫(yī)療質量部分得分增長較快，總計提高了25.0%；服務數(shù)量和工作效率部分則基本穩(wěn)定。以上兩維度得分在五年中基本維持增長態(tài)勢。在財務成本控制維度，歷年平均為15.9分，得分率79.4%，其中2016年度最高為17分，其他年度則在15.8分以下，費用部分指標得分持續(xù)增長，但結構部分得分有所下降。內部成長維度平均16.5分，得分率65.8%，基本維持增長態(tài)勢，其中體現(xiàn)學術能力考核合格率、臨床帶教情況和學歷進步的繼續(xù)教育培訓指標穩(wěn)定在10.6～10.9分，業(yè)務創(chuàng)新與提高部分則持續(xù)增長，共提高了32.7%。

2.2 業(yè)務實際運行狀況

醫(yī)院研究期間通過對患者問卷調查、年度門急診人次、出院人次、手術人次、床位使用率、出院人次/醫(yī)生、次均費用、藥占比、成本費用率、科研課題立項數(shù)、科研項目經(jīng)費等方面的實際運行情況，記錄臨床醫(yī)療業(yè)務運行、成本控制和組織成長等方面的歷年發(fā)展趨勢(詳見表3)。

2015—2019年間，就醫(yī)患者調查滿意度從97.6%增長至99.7%。在醫(yī)院業(yè)務運行維度，總門急診人次、出院人次、手術人次均保持持續(xù)增長，分別提高了22.7%、60.5%和100.4%；患者平均住院日在從11.4天持續(xù)下降至9.5天；床位使用率始終保持在100%以上；每醫(yī)生完成出院人次增長25.2%。在財務成本控制維度，次均門急診費用在前4年從277元持續(xù)上升至330元，2019年稍下降至312元；出院病人次均費用保持穩(wěn)定上升，藥占比和每萬元業(yè)務收入能耗支出則持續(xù)下降；醫(yī)院總體成本費用率在歷年有所波動。在內部成長維度，科研課題立項數(shù)基本維持上升趨勢，科研項目經(jīng)費總數(shù)則有所波動(見表4)。

表2 某公立醫(yī)院2015—2019年績效評價得分

表3 某公立醫(yī)院BSC框架對應的實際運行情況指標

2.3 醫(yī)院戰(zhàn)略目標的發(fā)展趨勢

2015—2019年間，患者滿意度逐年升高，醫(yī)患糾紛的發(fā)生率逐年下降，醫(yī)院輻射地域范圍逐步增大，吸引更多的患者來院就診。醫(yī)院戰(zhàn)略的質量導向、時間導向、過程成本導向及柔性導向四個屬性方面：在服務數(shù)量提升的情況下，醫(yī)療護理質量仍舊保持在較高的水準，始終保持無一級醫(yī)療事故，無主責醫(yī)療事故。通過提升診療效率，減少診療環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)患的時間成本。2015—2018年醫(yī)院運行成本控制較好，過程成本逐年減少，但2019年出現(xiàn)反彈，增長幅度較大。全院各科室，積極開展新技術新項目業(yè)務，從2015年全年申請僅5項，至2019年全年申請已達到36項。各科室根據(jù)自身特點，開發(fā)優(yōu)勢病種，結合中西醫(yī)特色，發(fā)展本科室業(yè)務。經(jīng)過長期醫(yī)教研全方位的建設，醫(yī)院已經(jīng)擁有了5個國家級臨床重點?？疲?個國家級重點學科，擁有國家“973”計劃首席科學家3人次，國家杰出青年基金1名，國家“百千萬人才工程”1名，國家衛(wèi)健委有突出貢獻中青年專家2名，上海市領軍人才3名，各學科博導29人，碩導111人。醫(yī)院學科建設和人才儲備，獲得了較高的提升。

3 討論

本研究中，某公立醫(yī)院在2015—2019年間績效評價得分呈現(xiàn)上升趨勢，且與醫(yī)院業(yè)務整體發(fā)展趨勢基本一致，提示基于BSC的綜合績效評價體系有利于將既定的績效目標和醫(yī)院戰(zhàn)略核心相結合[10]，對醫(yī)院內部績效管理的有效實施和服務數(shù)量的提升具有積極作用[11-12]。通過四個維度評價的互相補充，可將人力資源、信息資源和組織資源不斷創(chuàng)新，優(yōu)化內部業(yè)務流程和業(yè)務質量[13]。從上級主管部門對該院院長考評的結果看，2017—2019年間總得分分別為80.49、81.19和83.09，與內部績效評價的趨勢保持一致。

表4 某公立醫(yī)院2015—2019年各BSC框架維度的實際運行狀況

研究期間，績效評價體系中各個維度的指標考核結果均體現(xiàn)了該院實際運行發(fā)展的進步。患者滿意得分促使醫(yī)院通過簡化診療流程，開展科普講座，提供醫(yī)患融合的便民服務等方式不斷改善醫(yī)患關系，提升滿意度調查結果。從而實現(xiàn)了該院優(yōu)化患者感受度，吸引更多患者前來就醫(yī)的戰(zhàn)略目標。業(yè)務運行維度主要考評臨床業(yè)務工作的數(shù)量、內部運行效率和服務質量。研究期間該院門急診、出院和手術人次數(shù)量持續(xù)增加，平均住院日持續(xù)縮短，出院人次/醫(yī)生持續(xù)升高，通過績效評價體系使醫(yī)院通過提升服務效率來增加服務數(shù)量，并在此基礎上保持醫(yī)療質量，用現(xiàn)有的資源擴大服務人群的范圍，普及預防保健知識，保障人民生命健康。

財務維度方面，得分在2016年出現(xiàn)波動，較其他年份更高。現(xiàn)有評價體系把重點設置在費用結構和成本控制上，但隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和新技術的不斷投入使用，我國公立醫(yī)院的費用成本總體呈持續(xù)升高趨勢。研究中該院在2016年雖然將總成本降低的效果較好，但2017年起，隨著該院的擴建，床位增加和儀器設備的不斷購置，醫(yī)院成本上升的趨勢依然較強。不過，研究期間門診均次費與住院均次費增幅均低于同期上海市三級綜合性醫(yī)院平均水平(分別低18.62%和19.17%)，使患者就診費用增長的情況下，放緩增長的速度，因此，績效評價對該院的費用控制和成本控制方面，依然體現(xiàn)出一定積極作用。

內部學習和成長維度維度的科研經(jīng)費和科研項目的結果，體現(xiàn)了績效評價體系長期來推動醫(yī)院學科建設和業(yè)務能力提升的成效。

本研究中的績效評價指標體系應用仍有一定的局限性。國家要求三級公立醫(yī)院將收治病人的重點放在急危重癥類患者上，但限于數(shù)據(jù)收集范圍和信息化系統(tǒng)覆蓋面，現(xiàn)有體系未能將急危重癥水準、病種難易程度等納入評價范圍。不斷擴大病區(qū)、鼓勵使用中藥飲片等措施也造成了門急診、住院費用的上升和成本費用率的波動，但現(xiàn)有評價體系難以實現(xiàn)對這些因素的定量描述。因此，未來的評價指標體系需進一步細化考慮這些體現(xiàn)不同業(yè)務領域診療特征因素的影響，結合新醫(yī)改要求進行變量指標的修正[14-15]，并考慮將RBRVS和DRGs等納入業(yè)務運行維度，實現(xiàn)對醫(yī)療質量及難度的定量評價。此外，評價發(fā)現(xiàn)內部學習和成長維度的總得分情況較低(平均僅65.84%)，說明醫(yī)院學科和業(yè)務能力發(fā)展水平距績效評價設定的目標值依然較大，提示今后應進一步強化在此方面的引導，同時考慮按實際情況適當調整目標值設定。

綜上，合理的構建基于BSC的醫(yī)院績效評價體系，設置明確的短期目標和集體目標，有助于協(xié)調長期目標和短期目標一致，集體目標和崗位目標一致，通過評價結果反饋醫(yī)院日常業(yè)務運行情況，推動醫(yī)院按照預期方向發(fā)展，順利實現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標。