DRG-PPS模式下昆明市某三甲醫(yī)院病案首頁質(zhì)控分析*

曹雪蘋，高華斌，何梅

(1.昆明醫(yī)科大學人文與管理學院，昆明市 650500； 2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明市 650500)

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費( Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRG-PPS) 是對各種疾病診斷相關(guān)組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的支付方式，是指在 DRG分組的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干病組，通過科學地測算制定出每一個組別的付費標準,并以此為標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法[1]。由于DRG-PPS可從服務(wù)能力、服務(wù)效率以及質(zhì)量安全等多種維度對醫(yī)療行為進行評價，能收到縮短平均住院天數(shù)、控制住院費用的效果，因而被各國公認為是比較先進的醫(yī)院效率和質(zhì)量控制制度[2]。而正因DRG是以疾病診斷和臨床操作為主要分類變量，所以病案首頁上的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)及操作將直接影響DRG的分組和權(quán)重高低。權(quán)重：相對權(quán)重，以RW代指。由DRG組的四個變量組成：一級護理占住院天數(shù)比例(反映復(fù)雜程度)；死亡率(反映危重程度)；平均住院日(反映占用人力資源情況)；平均費用(反映占用資源情況)。權(quán)重數(shù)值越大，代表其該組疾病診治難度越大。另外，DRG還必須綜合考慮患者其他基本情況如年齡、性別等，因此它客觀上就需要一個標準的病歷數(shù)據(jù)集合來提供相關(guān)信息，即醫(yī)院的出院患者基本情況調(diào)查表(病案首頁)[3]。如果不能準確填寫病案首頁的這些信息，DRG的分組就會偏離實際，影響分組結(jié)果，從而使得醫(yī)院得不到準確的醫(yī)?；饍敻?。所以住院病案首頁質(zhì)量直接影響著DRG-PPS管理模式下醫(yī)保費用的支付結(jié)果。

1 昆明市某三甲醫(yī)院DRG-PPS實施現(xiàn)狀及病案首頁管理措施

1.1 實施現(xiàn)狀

昆明市某三甲醫(yī)院自2015年開始將DRG應(yīng)用于醫(yī)院績效管理，于2017年開始將其用于醫(yī)保付費。2018年，該醫(yī)院出院人次達1 465 452人次，DRG總量達188 963.5，使用DRG分組724組，權(quán)重大于2的病例數(shù)146 452例，占比12.50%，均占全省首位。DRG實施及管理體系較為完善，開展過多次DRG學習培訓活動。同時為了更好地實現(xiàn)DRG管理，該醫(yī)院在病案首頁的質(zhì)量控制上也采取了諸多措施。

1.2 病案首頁管理措施

1.2.1 編碼流程安排。該醫(yī)院要求臨床科室在上報病案首頁時，臨床醫(yī)師首先進行編碼并要求編碼欄不得空缺，然后在患者出院后提交病案首頁給專職編碼員進行審核修正，之后進入醫(yī)院內(nèi)部DRG質(zhì)控分析系統(tǒng)對病案首頁進行數(shù)據(jù)審核，最后針對審核錯誤的信息進行再次訂正，以切實提高病案首頁填寫質(zhì)量。

1.2.2 時限要求。該醫(yī)院要求科室在患者出院后3d內(nèi)病案首頁提交率不得低于95%，出院后7d內(nèi)病案首頁提交率應(yīng)為100%。并且每月會在全院范圍內(nèi)公示病案首頁提交率及出院病歷歸檔率不達標的科室。

1.2.3 考核辦法。病案首頁提交率納入年終科室責任目標考核和日常質(zhì)量監(jiān)管績效考核。以醫(yī)療組為單位，病案首頁召回率超過5%，每份召回病案扣除整個科室績效50元，由醫(yī)療組人員按承擔的工作職責劃分比例落實到個人。未提交病案首頁所造成的后果，由科室自行承擔。若科室連續(xù)三個月病案首頁或病歷歸檔率不達標，以醫(yī)療組為單位，安排責任醫(yī)師到醫(yī)院病案統(tǒng)計科輪崗兩周。

1.2.4 培訓安排。昆明市某三甲醫(yī)院采用定期與不定期培訓相結(jié)合的方式。編碼員等每半年對臨床科室進行定期培訓，除此以外，在每月進行病案管理總結(jié)時也會對過去一個月中所集中出現(xiàn)的問題進行探討分析，針對性地對科室進行不定期培訓。

2 DRG-PPS管理模式下，某三甲醫(yī)院病案首頁質(zhì)控存在的問題

編碼員會對臨床醫(yī)師所提交的病案首頁進行審核，若首頁內(nèi)容存在爭議則會與臨床醫(yī)師再次協(xié)商修改，因此很多錯誤在這一環(huán)節(jié)得以更正。常見的錯誤有編碼選擇錯誤、未選擇合并編碼以及手術(shù)操作排列順序不當。其后病案首頁被錄入至DRG質(zhì)控分析系統(tǒng)，系統(tǒng)反饋仍然存在的問題，再修正后入組。筆者發(fā)現(xiàn)在入組前后所存在的問題分為兩類，一類是編碼有誤且影響到能否入組；一類是不影響入組，但影響入組的正確率。

2.1 入組前問題

云南省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺可對各參與的醫(yī)院成員單位進行DRG評價分析工作，該平臺在醫(yī)院上傳首頁數(shù)據(jù)后會初步審核，將存在問題未能入組的病案篩選出來并指明錯誤類型和具體信息。醫(yī)院可根據(jù)明細內(nèi)容對病案首頁進行修正，進一步提高病案首頁填寫的準確性。筆者整理了2019年1月和2月所審核的病案首頁錯誤信息共204項，整理分析如下。

2.1.1 整體情況。由表1可以看出，1—2月存在錯誤的病案首頁數(shù)量有所下降。經(jīng)卡方檢驗分析得，非標準編碼的P值小于0.05，即有明顯差異，可以說明非標準編碼例數(shù)有顯著下降。除此以外，2月較為集中地出現(xiàn)了診斷編碼性別錯誤的問題，該問題是指診斷編碼具有性別上的限定，但與性別欄所填寫的不一致的現(xiàn)象，例如在男性患者其他診斷中填寫妊娠合并慢性腎功能不全疾病。其卡方分析結(jié)果也說明2月相較1月，此問題有顯著上升，該問題應(yīng)得到重視并加以改正。

2.1.2 細節(jié)分析。

(1)病案首頁結(jié)構(gòu)與問題的關(guān)系。雖然病案首頁中基本信息與診療信息都會影響病案的入組，但是由于電子病歷的自動導入和非空校驗等設(shè)置，基本信息很少會出現(xiàn)問題。表1也很好地說明了這一點，基本信息有誤的病案只有1例，其余均為診療信息的錯誤，也就是說，由兩個月份的審核錯誤信息中可得，入組前病案首頁中出現(xiàn)的問題主要在于診療信息方面。

(2)問題病案較集中的科室和錯誤類型。為找到問題的根源，并從源頭加強管理、提升病案質(zhì)量，筆者將問題病案與所屬的科室進行了關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)共204份問題病案1月集中在胃腸外科(27例)、產(chǎn)科(9例)、老年呼吸二區(qū)(8例)、內(nèi)分泌一科(5例)、中醫(yī)科(5例)；2月主要集中出現(xiàn)在胃腸外科(17例)、產(chǎn)科(7例)、骨科(7例)、老年內(nèi)分泌科(4例)、眼科(4例)，其中胃腸外科所占份數(shù)最多。問題比較集中于編碼有誤 (具體見表2)。 可見， 入組前出現(xiàn)問題的科室比較集中，出現(xiàn)的問題也比較集中。集中出現(xiàn)的胃惡性腫瘤和乙狀結(jié)腸等編碼有誤全部來源于胃腸外科，同時其占問題病案總體比例也很高(1月份為16.52%，2月份為11.49%)。這說明胃腸外科對消化系統(tǒng)惡性腫瘤方面編碼管控不嚴，也反映了編碼員在校對工作中的疏忽。

表1 某三甲醫(yī)院2019年1—2月審核錯誤整體信息(例)

表2 1—2月集中出現(xiàn)的問題種類分布

2.2 入組后問題

云南省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺雖能對病案首頁進行審核，但其立足點僅為病案首頁內(nèi)容，無法檢驗診斷或是手術(shù)編碼是否與病歷描述一致，所以病案入組率并不代表病案的入組正確率。對此，筆者以2019年1月已入組的10 355份病案為總體，以權(quán)重與住院天數(shù)、總費用不相匹配為依據(jù)篩選疑似存在問題的病例，隨后調(diào)閱病歷內(nèi)容查看是否與病案首頁相一致，共篩選問題病例93例，排除醫(yī)療及分組器問題，只保留病案首頁信息存在問題的病例，共83份，現(xiàn)分析如下。

2.2.1 整體情況。病案首頁信息存在問題的病歷共83份，占所篩選病歷的90.3%。其中修正后DRG組發(fā)生變動的病案共79例，權(quán)重提高病案12例，權(quán)重降低病案67例。修正后總權(quán)重下降62.63，平均每份病歷權(quán)重下降0.79。同時筆者對更改前后的權(quán)重進行了配對T檢驗分析，結(jié)果顯示，顯著性概率sig小于0.05，因此修正前后權(quán)重具有顯著差別。

2.2.2 細節(jié)分析。

(1)錯誤類型與權(quán)重變動。83份問題病案中有4例修改后分組和權(quán)重均不變，具體分析可知，這4例病例是以外科手術(shù)入組，修改內(nèi)容均為其他手術(shù)的增減。當前DRG分組器會考慮其他診斷情況，進而選擇伴有或不伴有嚴重并發(fā)癥(或合并癥)的DRG組，也就會產(chǎn)生不同的權(quán)重。然而在手術(shù)方面卻沒有考慮其他手術(shù)的級別高低，只按級別最高的手術(shù)入組，所以除非修正的其他手術(shù)級別超過當前主要手術(shù)，否則分組及權(quán)重不會發(fā)生變動。分組發(fā)生變動且權(quán)重變動小于1的病例共32例，其中28例為內(nèi)科組或外科組內(nèi)部的變動，如從“其他眼疾患不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”組修正為“原發(fā)性高血壓不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”，權(quán)重變動僅為0.49。分組發(fā)生變動且權(quán)重變動大于1的病例共47例，權(quán)重變動較大的7例為外科手術(shù)組與內(nèi)科治療組之間的變動，如從“除外拔牙和補牙的口腔和牙的其他疾患”組修正為“除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開，年齡>16”組，權(quán)重變動為4.24。剩下病案中1例為腫瘤放療技術(shù)選擇的變動，其余39份全部為內(nèi)科組之間的變動。

(2)重點問題與權(quán)重變動關(guān)系。上文提到修改前后權(quán)重大于1的病案中有39例為內(nèi)科組之間的變動，具體分析發(fā)現(xiàn)，這些病案來自于血液科和兒科并存在高編情況。高編是指人為提高診斷操作編碼，將病例分入權(quán)重較高組以獲取利益的行為。云南省醫(yī)保要求住院天數(shù)超過60d、實際費用除以支付標準的結(jié)果小于0.3或大于2時進入按項目付費。但所篩查的39份病案實際費用經(jīng)筆者測算并未被篩選出劃入按項目付費，并且權(quán)重與支付權(quán)重(支付權(quán)重：以RW代指。DRGs病案分組的平均診療費用除以所有病案單平均診療費用即為支付權(quán)重。權(quán)重數(shù)值越大，代表其所耗費的資源數(shù)量越多，診療費用也就越高)都有較大幅度的提高，權(quán)重由0.32上漲至1.68及1.58不等，支付權(quán)重也由1.47上漲至2.71及2.02不等，進一步換算為資金，涉及醫(yī)?；疬_50萬余元。其具體高編情況為將白血病作為主診斷而將惡性腫瘤化學治療作為其他診斷，與腫瘤編碼規(guī)則相背離。這不僅不利于醫(yī)院之間進行公平的對比分析，也導致了醫(yī)保資金流失。

(3)其他細節(jié)情況。在所篩查的病例中，主要診斷中將惡性腫瘤化學治療選擇為惡性腫瘤的現(xiàn)象也較多，共有22項，且多個科室都出現(xiàn)了該問題。筆者在進行修正前后對比中發(fā)現(xiàn)，修正后的權(quán)重有所下降，但其支付權(quán)重卻有所上升。由于化療難度系數(shù)低但化療藥物價格昂貴，所以反映難度系數(shù)的權(quán)重會偏低，而用以結(jié)算的支付權(quán)重會相應(yīng)偏高。所以，該類型的錯誤填寫雖然會使科室績效、CMI值等有所提升，但卻會減少科室醫(yī)保資金償付，使科室和醫(yī)院遭受資金損失。

在所篩查的84份病例中，有1例入組至數(shù)據(jù)不規(guī)范組，即未入組病案，調(diào)閱病歷后發(fā)現(xiàn)其問題在于主診與手術(shù)不對應(yīng)，其主診為“結(jié)扎輸精管絕育”，但手術(shù)操作并無相關(guān)操作，因此被分進了編碼錯誤組，該病案有權(quán)重無支付權(quán)重，為按項目付費病案。修正后主診為“由于其他和未特指原因而使病人決定不進行操作”，但由于該編碼例數(shù)小于30例，所以無權(quán)重，仍為按項目付費病案。該病案修正前權(quán)重為0.5，甚至超過了很多內(nèi)科組的權(quán)重，所以這表明在權(quán)重的設(shè)置上有一定不合理的現(xiàn)象。同時修正后的編碼為Z53.200，屬于較為冷僻的編碼，不經(jīng)常被使用和了解，所以該編碼例數(shù)少并不能說明該現(xiàn)象的極少出現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)針對該現(xiàn)象進行進一步審核檢查，推動該類型疾病DRGs組的形成。

3 原因分析

3.1 醫(yī)務(wù)人員和編碼員仍在病案首頁工作中存在疏忽

由上文可以看出，編碼錯誤為入組前的主要問題，其中超過半數(shù)的病案修正后編碼與修正前編碼在同一類目，并且該醫(yī)院在填寫時會有編碼框提示相關(guān)編碼，也就是說醫(yī)師在填寫時只要稍加注意就不會出現(xiàn)類似的問題。同時在篩選入組后的病案中，也存在未將病歷中的手術(shù)及其他診斷填寫至病案首頁，從而影響了分組和權(quán)重的情況。同樣，部分編碼員在對入組前病案首頁編碼進行校對時沒有發(fā)現(xiàn)編碼的錯誤問題，且缺乏對于病案首頁整體信息的把控，對于費用、住院天數(shù)與診斷之間份關(guān)系缺乏敏感性，所以當病案首頁缺乏相關(guān)手術(shù)和診斷時，編碼員并不能做到及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

3.2 編碼員與臨床醫(yī)師權(quán)責劃分不明

編碼質(zhì)量的保證，需要醫(yī)生和編碼員的通力配合。隨著DRG-PPS管理模式在全國范圍內(nèi)的試點運行，臨床科室面臨著原有的專業(yè)知識和疾病分類及編碼技能的挑戰(zhàn)[4]。編碼員也需要加強自身醫(yī)學素質(zhì)與醫(yī)療知識來進一步減少病案首頁內(nèi)容的錯誤與遺漏現(xiàn)象[5]。但筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，編碼員與臨床醫(yī)師在編碼責任歸屬上并未劃分清楚，所以導致編碼員會因自身利益的著想而放棄修正首頁相關(guān)內(nèi)容，放任錯誤的存在。

3.3 醫(yī)院病案管理缺乏細節(jié)把控和回顧性分析

在上文論述中，可以看到病案首頁雖經(jīng)過醫(yī)院的質(zhì)控管理，但入組后的病案首頁仍存在錯誤，甚至高編現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象也說明了當前醫(yī)院病案信息監(jiān)督管控的流程同樣存在問題。醫(yī)院在對科室進行病案首頁管理時也缺乏對其內(nèi)容上的評判標準與獎懲措施，對于科室的要求還只停留在“按時交齊”以及達成總體績效目標上。在應(yīng)用病案四級管理過程中過分集中于前瞻性環(huán)節(jié)，而對于回顧性環(huán)節(jié)中的重點反饋和總結(jié)的部分工作較為薄弱，對于入組后的病案也缺乏再檢查和分析。

3.4 醫(yī)保方對高編現(xiàn)象審查及懲處力度不足

由上文分析可知，當被高編的病案醫(yī)療總費用以及天數(shù)在劃線范圍內(nèi)就不會被劃入按項目付費，從而權(quán)重與支付權(quán)重都會有較大幅度的提高。這說明當前分組器并沒有相關(guān)規(guī)則的設(shè)定，有待進一步完善。除此以外，對于審查出存在高編以獲得更高權(quán)重的現(xiàn)象，省醫(yī)保只是扣除該病案醫(yī)?；鹬Ц顿M用，并進行通報批評，威懾力小，很難減少以致杜絕高編現(xiàn)象的存在。

4 對策建議

4.1 增加臨床醫(yī)師與編碼員的溝通和合作

規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱及編碼不僅反映醫(yī)院的教研水平，而且與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營狀況息息相關(guān)。現(xiàn)階段昆明市某三甲醫(yī)院針對于病案首頁填寫已對臨床醫(yī)師及編碼員進行過多輪培訓。針對當前出現(xiàn)的問題，編碼員應(yīng)及時和科室溝通，陳述選擇權(quán)重更高的編碼代替正確編碼，長此以往會使高權(quán)重DRGs組權(quán)重逐步降低，導致權(quán)重不能如實反映疾病診治難度，對醫(yī)保費用支付帶來困擾等?？剖乙矐?yīng)積極與編碼員聯(lián)系，使其了解科室的主要疾病和診治費用，提高編碼員對病案首頁信息的敏感性，提高其及時發(fā)現(xiàn)問題病案進行檢驗的能力，實現(xiàn)對病案首頁填寫錯誤率的嚴格控制[6]。此外，編碼員可對臨床醫(yī)生進行首頁填寫崗前培訓，并對其結(jié)果進行考核，使其掌握基本填寫和編碼能力。

4.2 對醫(yī)師和編碼員職責進行劃分和明確

病案首頁填寫質(zhì)量高低，能直接反映出醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，也能體現(xiàn)醫(yī)師和編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度。所以醫(yī)院應(yīng)對編碼員與臨床醫(yī)師責任進行劃分和明確，使病案首頁出現(xiàn)問題時能夠及時發(fā)現(xiàn)源頭，實施相應(yīng)措施。進一步減少病案首頁項目的漏填、錯填及填寫不規(guī)范現(xiàn)象[7]。除此以外，將兩者的權(quán)責進行劃分后，醫(yī)院就可以對編碼員和科室進行更加細化的管理，例如在形成對科室DRG績效考核的基礎(chǔ)上，增設(shè)對編碼員的獎懲機制，激勵其盡職盡責，切實提高醫(yī)院整體病案首頁填寫質(zhì)量。

4.3 優(yōu)化院方病案質(zhì)量控制流程，完善監(jiān)督管理體制

提高病案首頁填寫的準確性，還必須通過優(yōu)化病案管理流程來加以改善。在病案首頁提交的過程中，首頁不可避免會存在一些問題。所以，在病案監(jiān)管上醫(yī)院必須做到嚴格認真。醫(yī)院可以利用PDCA循環(huán)法來進行管理的強化，真正落實病案四級質(zhì)量管理。在檢查階段實施定期與不定期檢查，重點檢查與常規(guī)檢查的結(jié)合。在處理階段對檢查結(jié)果進行系統(tǒng)分析與評價，做到對病案的回顧和分析，并在此基礎(chǔ)上，對下一階段工作提出改進的內(nèi)容和方法，進入下一輪循環(huán)?？傊“纲|(zhì)量控制流程應(yīng)當形成閉環(huán)式管理，推動病案首頁填寫質(zhì)量的螺旋式上升[8]。

4.4 醫(yī)保方增強對高編等不良操作的審查和懲處力度

當前分組器應(yīng)進一步與編碼規(guī)則相適應(yīng)，增加相關(guān)邏輯的設(shè)定，減少不良操作現(xiàn)象的產(chǎn)生[9]。醫(yī)保方對院方病案首頁的抽樣調(diào)查應(yīng)增加對高編現(xiàn)象的審核項，對于存在高編的醫(yī)院進行重點再審核，并加大懲處力度，增加院方機會成本，從而實現(xiàn)對高編等不良操作的嚴格把控[10]。

綜上所述，DRG的實施有賴于病案首頁的準確填寫，但當前病案首頁的填寫仍存在大量問題急需解決。這些問題的出現(xiàn)與填寫醫(yī)師的疏忽和編碼知識掌握不足、編碼員校對工作不到位等情況有關(guān)，也與醫(yī)院流程管理不佳、醫(yī)保審核和懲處力度不夠的問題密不可分。所以各方應(yīng)共同努力推動改革，真正提高病案首頁填寫質(zhì)量，推動DRG1-PPS管理模式的進一步推行與發(fā)展。