基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的全國部分醫(yī)院心血管臨床?？圃u估探索

宋景晨，馬謝民，趙樂平，宋曉彬，陳彤，潘琦，吳鎖薇，袁啟峰，周傳坤

(1.北京醫(yī)院醫(yī)務處/國家老年醫(yī)學中心/中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京市 100730; 2.北京大學公共衛(wèi)生學院，北京市 100191; 3.華盛頓大學公共衛(wèi)生學院/福瑞德·哈金森癌癥研究中心，華盛頓 98109;4.西安紅會醫(yī)院，西安市 710054; 5.國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院，北京市 100021; 6.北京大學第三醫(yī)院，北京市 100191)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導意見指出：要加強學科建設，提升醫(yī)院核心競爭力。學科建設是醫(yī)院發(fā)展的根基，是醫(yī)院整體水平和學術地位的體現(xiàn)，是醫(yī)療資源配置的紐帶和核心[1-3]。找準學科定位、加強學科建設，是現(xiàn)代醫(yī)院管理中極重要的內容[4]。從當前對醫(yī)院的評價情況來看，關注的重點不單純是醫(yī)院的規(guī)模，大多聚焦于醫(yī)院的學科[5]。住院病案首頁是住院病案信息的綜合反映，是整份病案信息的提煉和濃縮，是醫(yī)療統(tǒng)計工作的重要資料，更是醫(yī)療質量等評價的重要數(shù)據(jù)來源[6-7]。本研究運用“基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的心血管臨床?？圃u估框架”[8]，對全國112所醫(yī)院的心血管臨床?？七M行指標統(tǒng)計，依據(jù)綜合評價醫(yī)院納入標準，最終對56所醫(yī)院的心血管臨床?？七M行評估，并根據(jù)得分排序。探索運用客觀、真實世界的全樣本數(shù)據(jù)進行心血管臨床?？圃u估實踐，對臨床?？频脑u估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集全國112所醫(yī)院2010—2012年的住院病案首頁數(shù)據(jù)。醫(yī)院分布于全國7個地理分區(qū)，23個省、市、自治區(qū)(見表1)。因本研究為方法學探討，故對研究醫(yī)院進行編號以便于研究和描述。數(shù)據(jù)來源于北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)管系醫(yī)療質量評價項目。

表1 112所醫(yī)院地區(qū)分布表(所)

1.2 數(shù)據(jù)處理和指標統(tǒng)計方法

1.2.1 研究數(shù)據(jù)類型。利用住院病案首頁數(shù)據(jù)中患者的基本信息(性別、出生年月)、出入院時間信息、診斷信息(疾病編碼)、手術/操作信息(手術/操作編碼、手術/操作時間)、住院費用明細等進行研究。

1.2.2 原始變量清洗。根據(jù)前期研究確定重點疾病，即急性心肌梗塞，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟瓣膜病，房間隔缺損，室間隔缺損，法洛四聯(lián)征，心肌病，感染性心內膜炎；重點手術/操作，即冠狀動脈旁路移植術，經皮冠狀動脈介入治療，心臟瓣膜成形術，心臟瓣膜置換術，房間隔缺損修補術，室間隔缺損修補術，法洛四聯(lián)征矯治術，動脈導管結扎術，起搏器置入或置換，心臟射頻消融術。由于各醫(yī)院病案編碼情況不同，對每個研究醫(yī)院的疾病和手術/操作ICD編碼情況進行梳理，確定重點疾病和重點手術/操作醫(yī)院實際使用的ICD編碼。例如：按照ICD-9-CM-3的編碼規(guī)則，確定冠狀動脈旁路移植術的統(tǒng)計編碼為36.1，統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)JL01的編碼為36.09，若不對數(shù)據(jù)進行清洗校正，不能正確統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對結果造成影響。

1.2.3 原始指標計算。按照“基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的心血管臨床專科評估框架”中包含的指標及其指標的定義，采用國際通用的指標計算公式，運用醫(yī)院實際使用的ICD編碼，進行指標統(tǒng)計。其中主要指標如下，診療能力維度：診治心血管疾病種類和開展心血管手術/操作種類、診治心血管重點疾病種類和開展心血管重點手術/操作種類、心血管重點疾病和重點手術/操作患者數(shù)量；醫(yī)療質量維度：住院死亡率、患者出院2～31 d內再住院率、手術/操作患者重返手術室再次手術/操作發(fā)生率、患者安全事件發(fā)生率;醫(yī)療效率維度：患者出院當天再住院率、出院患者中位住院日、出院患者中位住院費。

1.3 綜合評價

1.3.1 醫(yī)院納入標準。由于綜合評價是基于指標的，將醫(yī)院指標缺失值較多或計算指標出院人次較少的醫(yī)院不納入綜合評價，以保證綜合評價醫(yī)院之間的可比性。納入標準如下：根據(jù)評估框架中8個重點疾病和10個重點手術/操作出院人次情況，若該疾病或手術/操作出院人次下四分位數(shù)大于20例，認為最小值到下四分位數(shù)之間的醫(yī)院出院人次較少；若該疾病或手術/操作出院人次下四分位數(shù)小于20例，根據(jù)該指標保留50所醫(yī)院左右的原則，認為小于20例或小于50例的醫(yī)院出院人次較少。統(tǒng)計每所醫(yī)院8個重點疾病和10個重點手術/操作出院人次較少的情況，若該醫(yī)院一半及以上重點疾病出院人次較少，或一半及以上重點手術/操作出院人次較少，該醫(yī)院不納入綜合評價。

1.3.2 方法。運用基于數(shù)據(jù)的多指標綜合評價方法(Evidential Reasoning Approach,ERA)[9]對每所醫(yī)院進行綜合打分，其中各指標權重不做區(qū)分，作為醫(yī)院排序的依據(jù)。計算各項指標的最小值(a)、25分位值(b)、中位值(c)、75分位值(d)和最大值(e)，作為區(qū)分醫(yī)院屬于“優(yōu)、良、中、差、特差”的評估等級。根據(jù)研究所建立的評估等級，計算醫(yī)院指標值屬于各評估等級的置信度。如：某醫(yī)院“急性心肌梗塞患者住院死亡率”為值z，鑒于“急性心肌梗塞患者住院死亡率”為負性指標，如果z>“最大值(e)”，θ為1；如果z在“75分位值(d)”和“最大值(e)”之間，δ=(e-z)/(e-d)×100%，θ=1-δ；如果z在“75分位值(d)”和“中位值(c)”之間，γ=(d-z)/(d-c)×100%，δ=1-γ；依此類推，可對處于任何區(qū)間的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”值進行定性評估等級的轉換，得到評估等級結果為{(優(yōu)，α)，(良，β)，(中，γ)，(差，δ)，(特差，θ)}，其中α、β、γ、δ 和 θ表示該醫(yī)院的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”屬于“優(yōu)、良、中、差、特差”的置信度。采用基于證據(jù)推理的算法來對不同層次的指標進行綜合評估。最終的綜合評價為一個分布在所有可能評估等級上的置信度集，{(優(yōu)，αfinal)，(良，βfinal)，(中，γfinal)，(差，δfinal)，(特差，θfinal)}，說明該參評醫(yī)院的心血管臨床?？茖儆凇皟?yōu)”的置信度為αfinal，屬于“良”的置信度為βfinal，屬于“中”的置信度為γfinal，屬于“差”的置信度為δfinal，屬于“特差”的置信度為θfinal。設定“優(yōu)”的得分為100，“良”的得分為75，“中”的得分為50，“差”的得分為25，“特差”的得分為0，即可得到評價對象的得分。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

112所醫(yī)院2010—2012年心血管疾病患者出院人次最多且占出院人次比例最大的醫(yī)院均為BJ14，心血管疾病患者出院人次為55 290例，占出院人次比例為45.64%；心血管疾病患者出院人次最少且占出院人次比例最小的醫(yī)院均為SH01，心血管疾病患者出院人次為1 424例，占出院人次比例為0.83%。將研究對象按照組距10 000人分為6組，112所醫(yī)院2010—2012年心血管疾病患者出院人次呈偏態(tài)分布(見表2)。

表2 112所醫(yī)院心血管疾病患者出院人次分布

按照綜合評價醫(yī)院納入標準，統(tǒng)計112所醫(yī)院的重點疾病和重點手術/操作缺失情況。按照心血管重點疾病和重點手術/操作缺失數(shù)量分組，組距為1，每組的醫(yī)院數(shù)量呈偏態(tài)分布(見表3)。

表3 112所醫(yī)院心血管重點疾病及重點手術/操作缺失情況

2.2 綜合評價結果

根據(jù)綜合評價醫(yī)院的納入標準，重點疾病缺失5個及以上或重點手術/操作缺失6個及以上的醫(yī)院不納入綜合評價，共56所醫(yī)院符合綜合評價納入標準，對上述56所醫(yī)院綜合評價。

2.2.1 心血管臨床專科綜合評價結果。按照得分對56所醫(yī)院進行排序，排序前10位和排序后10位的醫(yī)院見表4。

2.2.2 重點疾病和重點手術/操作均未缺失的醫(yī)院心血管臨床?？凭C合評價結果。在112所醫(yī)院中，8個重點疾病和10個重點手術/操作均未缺失的醫(yī)院共12所。運用ERA法對這些醫(yī)院進行排序(見表5)。

表4 56所醫(yī)院ERA法心血管臨床?？凭C合評價結果

表5 12所醫(yī)院ERA法心血管臨床專科綜合評價結果

2.2.3 本研究與國家臨床重點?？平ㄔO項目的結果比較。2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布國家臨床重點專科建設項目評選標準，隨后組織評審，并在全國范圍內評選出部分建設項目。經過幾年的建設工作和評審，2018年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了心臟大血管外科和心血管內科臨床重點專科合格建設項目單位(以下簡稱“合格單位”)共75所。本研究綜合評價的56所醫(yī)院中，有30所在國家公布的名單之內，26所不在國家公布的名單之內。根據(jù)本研究的綜合評價納入標準，BJ02缺失6個重點疾病和5個重點手術/操作，BJ12缺失7個重點疾病和5個重點手術/操作，JL01缺失5個重點疾病，AH08醫(yī)院缺失6個重點疾病和8個重點手術/操作，不符合納入標準，但在國家公布的名單之內(詳見表6)。

表6 心臟大血管外科和心血管內科臨床重點?？坪细窠ㄔO項目單位與本研究的比較

3 討論

3.1 關于設置納入標準的必要性

本研究選擇112所三級甲等醫(yī)院作為研究對象，選擇同一級別的醫(yī)院旨在保證各醫(yī)院心血管臨床?？崎g的可比性。運用ERA法綜合評價112所醫(yī)院的心血管臨床?？撇⑴判?，前10位的醫(yī)院依次是：YN05、XA01、SD04、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02、BJ14、SH02。分析原始指標指發(fā)現(xiàn)，XA01、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02等醫(yī)院，按照本研究納入綜合評價標準，重點疾病和重點手術/操作缺失較多，XA01缺失4個重點疾病和8個重點手術/操作，SX06缺失6個重點疾病和7個重點手術/操作、CQ04缺失5個重點疾病和7個重點手術/操作、HB01缺失4個重點疾病和7個重點手術/操作、YN01缺失個2重點疾病和6個重點手術/操作、AH02缺失5個重點疾病和8個重點手術/操作。此外，上述醫(yī)院未缺失的重點疾病和重點手術/操作的各指標值，其排序大多處于每個指標中間或靠后的位置。所以這些醫(yī)院排序靠前，不符合實際情況。

分析本研究的評價結果，如果不設置納入綜合評價的醫(yī)院標準，將112所三級甲等醫(yī)院全部納入綜合評價，就會出現(xiàn)不符合實際情況的排序。根據(jù)研究結果可知，112所醫(yī)院中僅12所醫(yī)院重點疾病和重點手術/操作未缺失，其他醫(yī)院均有不同程度的缺失。統(tǒng)計學上若分母較小，該指標不適用“率”來描述；若數(shù)量級相差較大，不適合直接比較。若納入評價指標分母較小的醫(yī)院或數(shù)量級相差較大指標的醫(yī)院，該醫(yī)院的這些指標值不能反映醫(yī)院的真實情況。綜合評價是基于每所醫(yī)院所有指標進行的，若這些存在問題指標值的醫(yī)院納入綜合評價，其排序或者很前，或者很后，不但該排序對于該醫(yī)院無意義，而且也會影響整個綜合評價的真實性。因此，綜合評價需設置研究對象的納入標準，若達不到該標準，則不能進行綜合評價和排序。建議進一步設置參評重點臨床專科醫(yī)院的具體評價納入標準，保證醫(yī)院之間的可比性。

3.2 本研究與國家臨床重點?？?建設項目)比較

在全國啟動國家臨床重點?？圃u估試點工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一[10]，將原衛(wèi)生部《國家臨床重點專科心血管內科評分標準(試行)》《國家臨床重點?？菩呐K大血管評分標準(試行)》(以下簡稱《標準》)和本研究進行比較，評價時主要有以下差別：從評價維度言，《標準》重視評價醫(yī)院的結構，而本研究重視結果；從評價指標言，《標準》主要選擇結構指標，如床位數(shù)、醫(yī)院對專科經費投入情況、開展臨床路徑管理、人員年齡結構、支撐結構、進修學習情況等，以及傳統(tǒng)的醫(yī)療質量指標，如診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率等；本研究主要選擇國際通用的結果指標，如住院死亡率、患者住院2～31d內再住院率、手術/操作患者重返手術室再次手術/操作發(fā)生率、患者安全事件發(fā)生率等，重視醫(yī)療質量；從評價數(shù)據(jù)言，《標準》大部分的評價指標是對上一年度的數(shù)據(jù)進行評價，部分指標是對醫(yī)院最近三年或五年的數(shù)據(jù)進行評價，且數(shù)據(jù)大多來源于主觀填報，本研究的數(shù)據(jù)是醫(yī)院2010—2012年連續(xù)3年的住院病案首頁數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)客觀且數(shù)據(jù)庫穩(wěn)定；從評價方式言，《標準》為專家現(xiàn)場評價、聽取醫(yī)院匯報、結合醫(yī)院答辯的主觀評價方式，本研究為計算客觀指標的方法；從評價得分言，《標準》采用的方法是每個指標設定不同的標準，高于或低于此標準增加或減少得分，每個指標均有得分上線，不能超過此上線，最后計算總分，滿分1 000分，且部分指標未說明扣分的具體方法，打分較主觀；本研究直接使用最低級指標值作為原始得分，再通過綜合評價工具計算每所醫(yī)院的總得分，并排序，計算客觀。比較兩種方法評價的結果，本研究中參加綜合評價的醫(yī)院中54%與國家公布的臨床重點?？埔恢?，由于評價維度、指標、方法、數(shù)據(jù)、方式、納入醫(yī)院范圍等不盡相同，兩者結果也有所差異。因此，應重視評價方法的選擇，真實反映臨床?？频乃?。建議綜合考慮主觀和客觀指標，結果、過程和結果指標，尤其是重視醫(yī)院的醫(yī)療質量，制定更加完善的評價體系，全面考察臨床?？扑?。

3.3 三級甲等醫(yī)院心血管臨床?？崎g的差距

根據(jù)本研究評價結果可知，排名第1和第56名之間相差21分之多。本研究選擇的112所醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，但是分析各指標發(fā)現(xiàn)，無論診療能力、醫(yī)療質量或醫(yī)療效率方面，各醫(yī)院均有較大差距。舉例說明：HL01心血管疾病患者出院人次49 659例，SH01心血管疾病患者出院人次1 424例，兩者相差34.87倍。112所醫(yī)院中62所醫(yī)院可以開展10種重點手術/操作，1所醫(yī)院不能開展任何一種重點手術/操作；按照綜合評價納入標準排除醫(yī)院后，20所醫(yī)院可以開展10種重點手術/操作，11所醫(yī)院不能開展任何一種重點手術/操作。按照綜合評價納入標準排除醫(yī)院后，急性心肌梗塞患者住院死亡率最低的醫(yī)院為1.01%，最高的醫(yī)院為16.31%，兩者相差16.15倍；經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率最低的醫(yī)院為0%，最高的醫(yī)院為3.66%，兩者相差366倍之多；冠狀動脈旁路移植術出院患者中位住院費最低的醫(yī)院為39 401元，最高的醫(yī)院為117 501元，兩者相差2.98倍。三級甲等醫(yī)院是我國醫(yī)院等級評審中的最高級別，因此，國家應重視針對性地提高三級甲等醫(yī)院心血管臨床?？频乃剑s小同等級別醫(yī)院之間的差距，保證國家三級甲等醫(yī)院較強的心血管臨床?？扑健ｈb于三級甲等醫(yī)院心血管臨床?？崎g的差距，建議在對口支援建設方面，可以依據(jù)評價結果，在數(shù)據(jù)的支持下，選擇實力較強的醫(yī)院對實力較弱且亟待提高的醫(yī)院實施援助，有針對性地開展對口支援活動。

3.4 研究的局限性

住院病案首頁數(shù)據(jù)是本研究的基礎，因此，首頁數(shù)據(jù)質量直接決定了評價結果的準確性，由于本研究數(shù)據(jù)來源于不同省市的不同醫(yī)院，各醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)質量不盡相同，對研究結果造成一定的影響。