醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制中心在公共衛(wèi)生服務(wù)中的聯(lián)動(dòng)性分析*

李春林，成經(jīng)蕓，蘇 瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院預(yù)防保健科，重慶 400010)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)生、發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要場(chǎng)所，位于突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理的一線，主要承擔(dān)著上報(bào)、救治、防控等相關(guān)職能。疾病預(yù)防控制中心(疾控中心)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中承擔(dān)著防控流調(diào)、監(jiān)測(cè)預(yù)警、消毒隔離等相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心在突發(fā)公共事件處理中相互配合，相互協(xié)調(diào)，消除存量，減少增量，遏制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心是聯(lián)合防控的基礎(chǔ)和核心，在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心相互聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療減存、疾控減增的防治模式越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。

1 信息化建設(shè)使公共衛(wèi)生信息報(bào)告在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心無(wú)縫銜接

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)醫(yī)療救治責(zé)任，同時(shí)是發(fā)現(xiàn)和報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?、死亡病例、慢性病、腫瘤、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生信息的重要監(jiān)測(cè)點(diǎn)。疾控中心是實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的各種公共衛(wèi)生信息及時(shí)處理，并指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成公共衛(wèi)生事務(wù)。公共衛(wèi)生信息報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性關(guān)系到公共衛(wèi)生事件處理的及時(shí)性、有效性，也是國(guó)家疾病預(yù)防控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生信息上報(bào)依賴(lài)于手寫(xiě)，靠郵寄等方式傳遞，具有明顯的滯后性、不穩(wěn)定性，由于缺乏有效的查詢(xún)、校正等方法，很容易導(dǎo)致信息的錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)等[1]。

自2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(非典)疫情之后，我國(guó)開(kāi)始建立國(guó)家疾病預(yù)防信息工程，其中國(guó)家傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng))基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心信息的互聯(lián)互通。該系統(tǒng)包含了新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的40種法定傳染病的報(bào)告，針對(duì)霍亂、鼠疫、艾滋病、肺結(jié)核、不明原因肺炎等建立了單病的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，同時(shí)實(shí)施了自動(dòng)預(yù)警功能。任何一例傳染病各組的信息依托于傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)上報(bào)后該醫(yī)院所屬地區(qū)疾控中心、省疾控中心、國(guó)家疾控中心均能收到預(yù)警提示，并實(shí)時(shí)知曉患者相關(guān)信息、診斷醫(yī)師姓名、錄入人員姓名及處理情況[2]。

隨著醫(yī)院信息化技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生信息上報(bào)的智能化管理，實(shí)現(xiàn)患者在門(mén)診、住院、醫(yī)技等部門(mén)的信息能有效對(duì)接。臨床醫(yī)師診斷傳染病后能夠?qū)崟r(shí)預(yù)警，自動(dòng)生成傳染病電子報(bào)告卡，實(shí)時(shí)導(dǎo)入患者相關(guān)信息，自動(dòng)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)“一鍵式”報(bào)告，減少了傳統(tǒng)上報(bào)方式中信息的錯(cuò)漏，提高了信息上報(bào)的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性[1，3]。

2 檢驗(yàn)科職能設(shè)置完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心的公共衛(wèi)生事件診療防控體系

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是疾病預(yù)防、診斷、監(jiān)測(cè)的重要技術(shù)支撐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心根據(jù)其職能設(shè)置了相關(guān)檢驗(yàn)科室。疾控中心檢驗(yàn)科主要負(fù)責(zé)傳染性疾病的衛(wèi)生檢測(cè)、中毒事件的分析，以及疾病和健康危害的生物、物理、化學(xué)因子等的檢測(cè)和鑒定[4]，其中傳染性疾病的衛(wèi)生檢測(cè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、確診傳染病具有密切的聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科是利用臨床檢驗(yàn)技術(shù)，如臨床血液檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)，免疫學(xué)檢驗(yàn)、寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)協(xié)助臨床醫(yī)師疾病診療，及時(shí)為疾病的診治、預(yù)防提供依據(jù)[5]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所處職能性質(zhì)的不同，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)權(quán)限存在一定差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的是針對(duì)普通人群的疾病檢驗(yàn)，能夠確診常見(jiàn)傳染病，但對(duì)重點(diǎn)傳染病只能進(jìn)行初步篩查，且對(duì)本地區(qū)非常見(jiàn)傳染病及不明原因疾病等缺乏相應(yīng)的檢驗(yàn)手段和確診能力。疾控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所篩查出的重點(diǎn)傳染病患者能夠進(jìn)行復(fù)核確診，對(duì)本地區(qū)非常見(jiàn)傳染病及不明原因疾病有檢驗(yàn)的方法和渠道，并能及時(shí)將檢驗(yàn)結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的防控措施。

對(duì)于新發(fā)傳染病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于職能性質(zhì)和權(quán)限無(wú)法及時(shí)對(duì)新發(fā)傳染病的傳染源、傳播途徑等進(jìn)行研究。疾控中心的流行病學(xué)工作者則能利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的相關(guān)信息，對(duì)新發(fā)傳染病病因、傳染病機(jī)制、傳染過(guò)程、診斷方案等進(jìn)行快速研究，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可行的診療及防控方案[6]。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心在公共衛(wèi)生事件中的鏈接

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心是相互聯(lián)系卻又獨(dú)立運(yùn)行的2種不同醫(yī)療體系，需要特定的部門(mén)報(bào)告及反饋相關(guān)的公共衛(wèi)生信息，以保障各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)能夠落實(shí)。預(yù)防保健科是醫(yī)院實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，也是鏈接醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心的橋梁。預(yù)防保健科在《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》中定位為職能科室和業(yè)務(wù)科室，具有管理和業(yè)務(wù)的雙重職能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科主要承擔(dān)了傳染病疫情管理、慢病管理、死亡管理、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告等工作，與疾控中心的傳染病防治科、慢病非傳染病防治科、性病艾滋病科、公共衛(wèi)生科等部門(mén)職責(zé)相對(duì)接[7-8]。常規(guī)工作中預(yù)防保健科依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及本地區(qū)衛(wèi)生行政部相關(guān)規(guī)定保障醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施與運(yùn)行，保證傳染病疫情、慢病、死亡病例等及時(shí)上報(bào)，做好有關(guān)檔案材料的形成、收集、保管、整理、立卷、歸檔等，同時(shí)接收疾控中心等衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的督察。在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件中預(yù)防保健科還需要協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心采樣、送檢、流行病學(xué)調(diào)查等相關(guān)工作。

4 公共衛(wèi)生工作中疾控中心與醫(yī)院協(xié)調(diào)的難點(diǎn)

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療模式的改革，人們的健康觀念發(fā)生了巨大的改變，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和生活質(zhì)量也有了更高的要求。同時(shí)全球疾病結(jié)構(gòu)的改變，慢性非傳染病性疾病發(fā)病率逐漸上升，肺結(jié)核、艾滋病等傳染病發(fā)病形勢(shì)依然嚴(yán)峻，非典、新型冠狀病毒肺炎等新發(fā)傳染病防不勝防，醫(yī)防結(jié)合模式逐漸受到關(guān)注[9]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心是相互獨(dú)立發(fā)展的機(jī)構(gòu)，雖有一定程度的聯(lián)系，由于其工作職能的特殊性，其專(zhuān)業(yè)人員的分配是存在差異的，從而也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心在公共衛(wèi)生工作中存在一些相互協(xié)調(diào)的難點(diǎn)。

4.1防治思維方式的差異性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以臨床診療為主，臨床醫(yī)師對(duì)各種疾病首先考慮的是治療等問(wèn)題，工作的特殊性使醫(yī)師形成先處理再報(bào)告的思維方式和行為模式。同時(shí)由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病、死亡病例、慢性非傳染性疾病等相關(guān)法律意識(shí)相對(duì)比較薄弱，未意識(shí)到公共衛(wèi)生信息上報(bào)的重要性，因此，容易導(dǎo)致遲報(bào)、漏報(bào)等。疾控中心以“防”為重，以人群為基礎(chǔ)，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的各項(xiàng)公共衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)評(píng)估區(qū)域內(nèi)，甚至全國(guó)的疾病發(fā)生、發(fā)展?fàn)顩r，必然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地提供相關(guān)信息，以確保公共衛(wèi)生信息的準(zhǔn)確傳達(dá)，保障公共衛(wèi)生服務(wù)的有效進(jìn)行。

4.2信息接受的直接性和間接性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為面對(duì)各種疾病的第一線，最先接觸到患者，且能夠直接得到患者的基本信息、檢查結(jié)果、流行病學(xué)情況等。疾控中心則更多的是被動(dòng)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的信息，如果需要知曉患者其他的相關(guān)信息則需再次聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員獲取，其得到的信息具有一定的滯后性，且信息在傳遞過(guò)程中也存在一定的失真性。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性直接影響疾控中心對(duì)傳染病患者的追蹤和管理。雖然隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了實(shí)名制就診及一鍵報(bào)告等智能手段，依然存在患者不愿透露或隱瞞個(gè)人信息等問(wèn)題。

4.3疾病上報(bào)的行政干預(yù) 根據(jù)我國(guó)傳染病防治法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染性病例或不明原因的疾病暴發(fā)時(shí)應(yīng)該在規(guī)定時(shí)間內(nèi)利用傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，疾控中心接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)立即報(bào)告當(dāng)?shù)厝嗣裾?，同時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)。在實(shí)際工作中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)非常見(jiàn)傳染病、不明原因疾病時(shí)按照規(guī)定報(bào)告相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)后會(huì)被要求核實(shí)后再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或不報(bào)，雖然在一定程度上能夠減少錯(cuò)報(bào)的發(fā)生，但也干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立行使上報(bào)傳染病疫情的職責(zé)，也可能導(dǎo)致重大傳染病、不明原因疾病的遲報(bào)，影響傳染病預(yù)警的時(shí)效性。

4.4公共衛(wèi)生體系建設(shè)的弱化 公共衛(wèi)生工作是醫(yī)藥衛(wèi)生體系重要組成部分，國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)提出，人民健康是民主昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病。自2003年非典疫情之后，疾控中心成為承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)與管理的主要機(jī)構(gòu)，雖然曾出現(xiàn)短暫的繁榮，但由于缺乏足夠的重視、執(zhí)業(yè)定位不清、人才流失等原因?qū)е麓蟛糠旨部刂行闹饾u缺失話語(yǔ)權(quán)，甚至成為轉(zhuǎn)達(dá)衛(wèi)生行政命令的中轉(zhuǎn)站。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，我國(guó)二級(jí)及以上公立醫(yī)院承擔(dān)的常規(guī)公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括了傳染病診治的管理、免疫預(yù)防、慢性非傳染病與傷害監(jiān)測(cè)、死亡監(jiān)測(cè)、健康教育與健康促進(jìn)、職業(yè)健康管理、精神衛(wèi)生服務(wù)、環(huán)境與健康監(jiān)測(cè)8類(lèi)，但我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能并沒(méi)有明確的規(guī)定[10]。同時(shí)我國(guó)的醫(yī)療改革更重視的是醫(yī)療和藥品的改革，缺乏對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的關(guān)注[11-12]，也導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系建設(shè)的逐漸邊緣化，公共衛(wèi)生服務(wù)得不到有效的運(yùn)行及銜接。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心是我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的前沿機(jī)構(gòu)，在疾病的預(yù)防控制過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心的責(zé)任相互交織。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平不斷提高，我國(guó)疾病譜發(fā)生了根本的變化，慢性非傳染病性疾病成為主導(dǎo)地位，傳染病退居其次但形勢(shì)依然嚴(yán)峻[13]。推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)、構(gòu)建新時(shí)代的公共服務(wù)應(yīng)急體系需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心協(xié)同監(jiān)測(cè)機(jī)制，健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治體系，以政府、公益性為主導(dǎo)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力，提高基本醫(yī)療服務(wù)水平，保障和改善民生[14]。