新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間放療科的應(yīng)對(duì)策略與思考

孫顯松，侯曉榮，劉曉明，周 兵，柴 爽，胡 克，邱 杰，張福泉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放療科，北京 100730

2019年12月底，中國(guó)武漢暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(下文簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情，此時(shí)恰逢中國(guó)春節(jié)前夕，隨著人口流動(dòng)，很快全國(guó)各地均有相關(guān)病例報(bào)告。北京協(xié)和醫(yī)院收治來自全國(guó)各地的患者，疫情防控壓力可謂“巨大”。2020年3月11日，世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎大流行[1]，截至目前，新冠肺炎仍在全球肆虐，輸入型病例和進(jìn)口食品冷鏈污染事件持續(xù)被報(bào)道。

有研究表明，相較普通人，老年人及合并多種基礎(chǔ)病的人群對(duì)新型冠狀病毒更加易感，腫瘤患者人群中老年人居多，抗腫瘤治療也會(huì)進(jìn)一步降低此類人群的綜合免疫力，一旦感染將造成更高的死亡率[2]。應(yīng)對(duì)新冠肺炎最好的防控方法是居家隔離，然而腫瘤進(jìn)展對(duì)患者的生命威脅不容忽視。放療是腫瘤治療的主要手段之一，約60%～70%的腫瘤患者在不同治療階段需要應(yīng)用放療，在新冠肺炎疫情大流行期間，麻醉與手術(shù)的開展受到嚴(yán)格限制，放療成為重要的替代或延緩手術(shù)的治療手段[3]。然而疫情期間開展放療工作同樣面臨著巨大挑戰(zhàn)，一是全國(guó)各地放療水平存在差異，大量患者會(huì)選擇異地就醫(yī)，人員流動(dòng)性較大；二是大多數(shù)放療在門診完成，無法做到封閉式管理。腫瘤患者為新冠肺炎的易感和高危人群，一旦出現(xiàn)集體感染，后果非常嚴(yán)重。北京協(xié)和醫(yī)院放療科在新冠肺炎疫情期間，通過制定嚴(yán)密而科學(xué)的防控管理體系，保證了放療工作的順利開展。

1 防控管理體系的建立與實(shí)施

疫情防控初期，新冠肺炎暴發(fā)原因不明，防控物資相對(duì)緊缺，各項(xiàng)防控措施、工作規(guī)范尚未完全建立，公眾與醫(yī)務(wù)人員均存在一定程度的心理恐慌，迅速建立一套行之有效的疫情防控體系成為首要任務(wù)。其可增加醫(yī)務(wù)人員的抗疫信心，使得疫情防控工作快速科學(xué)地推進(jìn)[4]。武漢疫情暴發(fā)后，國(guó)家迅速發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行版》，北京協(xié)和醫(yī)院亦制定了《新型冠狀病毒防控體系及標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《員工防控手冊(cè)》等指導(dǎo)性文件。以此為依據(jù)，放療科迅速成立了疫情防控管理小組，對(duì)患者篩查、收治流程、物資使用、人員安排等一系列工作進(jìn)行了規(guī)范，同時(shí)接受醫(yī)院感染辦公室對(duì)科室工作的指導(dǎo)和定期督查，疫情防控工作持續(xù)改進(jìn)。

1.1 消毒措施

對(duì)科室進(jìn)行區(qū)域劃分，將醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生間、更衣室、休息室和飲食區(qū)設(shè)定為清潔區(qū)。將機(jī)房、候診室、診室、物理計(jì)劃室等設(shè)定為潛在污染區(qū)。

候診座椅、門把手、護(hù)士臺(tái)、診床、治療床等接觸較為頻繁的設(shè)備及物品表面每1～2 h消毒一次。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)的地面、接觸頻率較低的設(shè)備及物品至少每6 h消毒一次。消毒劑選擇0.5‰含氯消毒劑或75%的酒精?？諝庀局饕揽客L(fēng)換氣，各個(gè)機(jī)房在每個(gè)治療單元結(jié)束后使用紫外線燈照射1 h，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議使用空氣消毒機(jī)?？剖?、各機(jī)房出入口及候診走廊，均放置含乙醇類快速免洗手消毒啫喱，供工作人員及患者隨時(shí)取用。洗手池配備足夠的洗手液和一次性擦手紙，并張貼手衛(wèi)生宣傳畫以指導(dǎo)患者及其家屬正確進(jìn)行手部清潔和消毒。

1.2 工作人員防控管理措施

工作人員采取錯(cuò)峰工作制度，科研和管理人員盡量居家辦公，各類管理會(huì)議、病歷討論、會(huì)診、問診、隨訪等工作均在線上開展。一線診療醫(yī)生、技師被分為多個(gè)批次，且同一批次的醫(yī)務(wù)人員為固定的一批患者提供醫(yī)療服務(wù)，相互之間避免接觸。

臨床一線的醫(yī)生、技師、護(hù)士、保安、導(dǎo)醫(yī)采用一級(jí)防護(hù)措施，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩、一次性無紡布帽子、穿普通工作服。接觸患者血液、排泄物、體液時(shí)佩戴一次性乳膠手套。當(dāng)進(jìn)行近距離頭頸部檢查與治療時(shí)，因可能發(fā)生血液和分泌物噴濺，可穿布制隔離袍、護(hù)目鏡或護(hù)面屏等防護(hù)裝備。非一線工作人員(物理師、科研、管理人員)工作時(shí)，佩戴一次性醫(yī)用口罩，穿普通工作服。

1.3 患者收治及篩查措施

綜合評(píng)估患者病情，對(duì)于延后治療嚴(yán)重影響生存與生活質(zhì)量的急癥和帶瘤患者優(yōu)先收治，經(jīng)評(píng)估可延緩治療的患者適當(dāng)延后治療。

采用政府推出的大數(shù)據(jù)篩查工具，對(duì)患者及其家屬14 d內(nèi)的行程進(jìn)行查詢。中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)患者及陪伴家屬原則上需隔離14 d且核酸檢測(cè)為陰性方可收治；病情緊急無法等待14 d隔離期的患者，若14 d內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽、頭痛等新冠肺炎相關(guān)癥狀，進(jìn)行核酸、抗體、胸部CT和血常規(guī)檢查，排除新冠肺炎感染后方可收治。低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)患者首次收治前需確認(rèn)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性。

收治前，還需詳細(xì)了解患者近期接觸史和居住旅游史?；颊吆炇鸪兄Z書，承諾：(1)14 d內(nèi)未出現(xiàn)新冠肺炎感染相關(guān)癥狀，未接觸過發(fā)熱、疑似或確診患者及其密切接觸者；(2)治療期間患者本人及其家屬不得前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)癥狀或周邊出現(xiàn)疑似/確診病例時(shí)及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)。

所有患者收治前需詳細(xì)登記治療期間的居住地址、本人及陪伴家屬的聯(lián)系方式，以便醫(yī)務(wù)人員根據(jù)疫情防控動(dòng)態(tài)，隨時(shí)篩查患者居住地的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并采取相應(yīng)的防控措施。

1.4 患者治療期內(nèi)管理措施

根據(jù)患者居住地的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)將患者分為不同批次，按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由低到高的順序進(jìn)行治療。每個(gè)批次治療后對(duì)加速器機(jī)房進(jìn)行全面清潔消毒。中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)患者治療時(shí)，適當(dāng)降低候診密度，增加室內(nèi)通風(fēng)量，適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)級(jí)別。

科室門口設(shè)置分流醫(yī)師崗，及時(shí)處理常見問題，減少患者的等待時(shí)間。安排保安、導(dǎo)醫(yī)等防疫人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行體溫檢測(cè)、行程及健康寶的掃碼與登記，一旦發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3 ℃的患者，立即進(jìn)行隔離篩查。所有進(jìn)入放療科的人員需全程佩戴醫(yī)用口罩，穿戴鞋套，進(jìn)行手部消毒。候診區(qū)域設(shè)置一米線，要求候診人員保持1 m以上的間距。

實(shí)行預(yù)約制，控制候診人員的數(shù)量，除高齡、行動(dòng)不便者可有一名家屬陪同，其余患者不得有家屬陪同。

對(duì)患者的行進(jìn)路線進(jìn)行規(guī)劃，減少相互碰面的機(jī)會(huì)，防止擁堵。診療過程中避免兩位患者同時(shí)處于同一診室或治療室內(nèi)。

查體、定位和治療時(shí)，使用一次性無紡布床單或經(jīng)過消毒的布單，避免交叉感染；每小時(shí)對(duì)治療床及固定裝置進(jìn)行一次消毒。

嚴(yán)格控制住院患者的活動(dòng)范圍，住院期間有固定家屬陪同，中途不得更換。門診患者治療期間，囑其活動(dòng)范圍盡量限制在醫(yī)院與住所兩點(diǎn)一線，通勤盡量避免乘坐公共交通工具。

采用對(duì)患者免疫力影響較小的治療方案，加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的控制，增強(qiáng)患者對(duì)病毒的抵抗力，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 思考與討論

自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，北京協(xié)和醫(yī)院放療科在醫(yī)院疫情防控手冊(cè)的指導(dǎo)下，全面完成了科室防控措施的制定，并持續(xù)改進(jìn)。疫情暴發(fā)早期患者就診數(shù)量有所下降(最少時(shí)170例/d)，隨著對(duì)新冠肺炎認(rèn)識(shí)的深入以及防控物資、篩查手段、防控措施等的改善，逐步復(fù)工復(fù)產(chǎn)(目前350余例/d)。新收患者均按要求進(jìn)行新冠肺炎篩查，平均每月發(fā)現(xiàn)9例發(fā)熱患者，均按照流程進(jìn)行流行病學(xué)以及核酸、抗體、血常規(guī)和胸部CT檢測(cè)并排除。截至目前，各項(xiàng)防控措施日趨成熟，運(yùn)行平穩(wěn)，所有工作人員及收治的患者均未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染。

2.1 合理調(diào)整放療收治策略

醫(yī)院是新冠肺炎疫情防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，因需調(diào)撥更多的資源應(yīng)對(duì)患者的篩查與救治，且疫情防控期間手術(shù)和麻醉受到嚴(yán)格限制，大量腫瘤患者得不到及時(shí)治療，嚴(yán)重影響患者的存活率和生存質(zhì)量。多學(xué)科專家建議新冠肺炎流行期間應(yīng)增加放療在頭頸部腫瘤、肺癌、宮頸癌、食道癌和前列腺癌等的應(yīng)用[5]，放療成為部分腫瘤的一線治療手段，或作為推遲手術(shù)最理想的替代治療手段。因此疫情防控期間放療科需調(diào)整收治策略[6]，通過開展MDT討論，對(duì)于急需治療但不能按時(shí)手術(shù)的患者，適合放療者，放療科應(yīng)積極收治；已收治的患者非特殊情況不應(yīng)中斷治療，中斷治療將增加放療失敗的風(fēng)險(xiǎn)[7]；另外，經(jīng)評(píng)估延期對(duì)生存質(zhì)量影響不大的患者可適當(dāng)延期放療，以降低放療科收治患者的密度，降低新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行患者篩查流程

對(duì)于放療科來說，疫情防控最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于新冠肺炎感染者的篩查工作。收治前必須進(jìn)行嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查，利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)或詳細(xì)詢問手段，充分了解患者、陪伴家屬的三史(近期發(fā)熱史、接觸史和居住旅游史)情況。隨著新型冠狀病毒核酸檢測(cè)能力的提高，收治前7 d內(nèi)對(duì)患者及陪伴家屬進(jìn)行核酸檢測(cè)非常重要。由于核酸檢測(cè)亦存在一定假陰性，對(duì)于來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)急需放療的患者，可補(bǔ)充胸部CT、新型冠狀病毒抗體和血常規(guī)檢查，以進(jìn)一步確診。

2.3 有效切斷傳播途徑

新冠肺炎主要為飛沫傳播，特定條件下也存在氣溶膠傳播的可能，且研究人員在感染者的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)中均發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒[8-9]，這表明了防控工作的復(fù)雜性。放療科并非抗擊疫情的一線科室，接觸患者的工作人員一般佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，密封性差于醫(yī)用防護(hù)口罩，因此除保持1 m以上的社交距離外，保持空氣流通十分重要。據(jù)估計(jì)，一次換氣可以去除63%的空氣污染物，5次換氣后，僅有不足1%的空氣污染物會(huì)被保留[10]。但相當(dāng)多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放療科處于地下或半地下室，自然通風(fēng)條件較差，需確保新風(fēng)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由于放療科治療室的換風(fēng)量通常被設(shè)計(jì)為每小時(shí)換風(fēng)6次，因此在疫情期間需要增加換風(fēng)量，每天治療結(jié)束后需繼續(xù)通風(fēng)1 h，確保室內(nèi)污染物的充分排放。工作人員還應(yīng)關(guān)注接觸傳播，重視防護(hù)用品不規(guī)范使用帶來的污染擴(kuò)散問題，如將潛在污染區(qū)使用過的口罩和手套帶入清潔區(qū)，脫手套、鞋套后未及時(shí)洗手，操作過程中用手調(diào)整口罩、護(hù)目鏡等。

2.4 加強(qiáng)控制人員流動(dòng)

對(duì)于一線工作人員，應(yīng)合理安排班次，減少單位與家庭之間的往返，避免乘坐公共交通工具，非工作安排不得前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。對(duì)于患者，進(jìn)行防控知識(shí)的培訓(xùn)和社交活動(dòng)嚴(yán)格管理非常重要。此外，對(duì)于某些疾病如乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌等，可采用大分割模式以減少治療次數(shù)，縮短療程，從而減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)[11-12]。

3 小結(jié)

新冠肺炎大流行是全人類的一場(chǎng)災(zāi)難，需要全世界團(tuán)結(jié)一致，共渡難關(guān)。腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新報(bào)告顯示，2018年全球有960萬人死于癌癥。對(duì)腫瘤的治療不能完全停止，只能進(jìn)行治療策略的轉(zhuǎn)變，而放療將起到更大的作用。因此在疫情防控期間采取科學(xué)的防控措施，堅(jiān)持開展放療工作，意義深遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)：孫顯松負(fù)責(zé)資料收集、稿件撰寫；侯曉榮、劉曉明、周兵、柴爽、胡克、邱杰負(fù)責(zé)修訂稿件；張福泉負(fù)責(zé)審校。

利益沖突：無