黎氏雙套管聯(lián)合營養(yǎng)治療在頸部竇道膿腫切開引流術(shù)后食管瘺中應(yīng)用1例

李君潔，陳達豐

(聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院普通外科，福建 漳州 363000)

切口外瘺是外科比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。20世紀(jì)70年代以前，由于切口外瘺復(fù)雜的病理、生理過程及臨床醫(yī)生的認知不足，其病死率高達50%～60%，目前仍為6%～33%[1]。目前，黎介壽院士發(fā)明的雙套管廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)口瘺的治療中，并取得了顯著療效。本科收治了1例頸部巨大膿腫切開引流術(shù)后發(fā)生食管瘺患者，通過黎氏雙套管沖洗聯(lián)合胃管灌注腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，取得了較好效果?，F(xiàn)將臨床護理經(jīng)驗及要點報道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，于2019年11月8日因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部腫大伴疼痛，放射至左肩部，吞咽時加重，遂于11月14日就診于本院內(nèi)分泌風(fēng)濕科門診，擬診“亞急性甲狀腺炎、肝功能損害”并收入內(nèi)分泌風(fēng)濕病區(qū)。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及本院各項輔助檢查所示，診斷“亞急性甲狀腺炎”明確。經(jīng)口服醋酸潑尼松對癥治療后，患者癥狀有明顯緩解。甲狀腺功能檢測示：甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，考慮系甲狀腺濾泡被炎癥破壞，其內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放進入血循環(huán)，形成“破壞性甲狀腺毒癥”，治療上給予普萘洛爾進行針對性治療。乙型肝炎兩對半檢測結(jié)果不支持乙型肝炎，考慮肝功異常由藥物引起，繼續(xù)給予保肝治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行。入院后第3天在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮甲狀腺左葉低回聲區(qū)細針穿刺涂片術(shù)。術(shù)后第1天，患者主訴頸部疼痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃，有反酸、噯氣，精神、飲食、睡眠較差。給予抗感染治療。喉鏡示：咽喉炎。請本科主治醫(yī)生會診后，擬診甲狀腺左側(cè)腫物：膿腫？當(dāng)天行急診彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮左側(cè)頸部低回聲包塊穿刺置管引流術(shù)，術(shù)中負壓抽吸出少量膿液，手術(shù)過程順利，術(shù)后無不良反應(yīng)。次日晨起引流出黃白色惡臭膿液，容量約10 mL，考慮膿液黏稠，引流不暢轉(zhuǎn)入本科進行手術(shù)治療。于當(dāng)天下午在全身麻醉下行左頸部膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后診斷:左頸部膿腫；急性化膿性甲狀腺炎；甲狀腺功能亢進癥。術(shù)后第1天，頸部疼痛，發(fā)熱，體溫39 ℃，心率147次/分，血壓112/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度97%。引流管引出淡紅色液體約50 mL。經(jīng)引流管注入甲硝唑注射液沖管，藥液流入患者口腔。主任醫(yī)師查房指出,經(jīng)引流管沖洗明確膿腔與食管相通，食管瘺形成可能，指示請相關(guān)科室會診，改用黎氏雙套管持續(xù)沖洗引流，調(diào)整抗菌藥物使用，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉抗感染治療。患者術(shù)后心率快，考慮為甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、疼痛刺激及全身炎性反應(yīng)綜合征等多因素所致，予普耐洛爾控制心率，并請心內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助處理，并給予甲巰咪唑抗甲狀腺功能亢進治療。術(shù)后第2天查體，體溫38.1 ℃，心率103次/分，血壓116/78 mm Hg，血氧飽和度97%。引流管接中心負壓持續(xù)沖洗，無明顯膿液。給予腸外營養(yǎng)治療，配合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃管注入。因患者對腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑耐受差，予以抑酸治療，改用葡萄糖注射液，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。第9天，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 500 mL經(jīng)胃管灌入，患者耐受性良好，給予適當(dāng)保肝治療外，停止使用腸外營養(yǎng)乳劑。2019年12月4日，患者生命體征均正常，引流管在位通暢，持續(xù)沖洗引出清亮液體，停止抗菌藥物輸注。2019年12月10日，患者引流管在位通暢，于持續(xù)沖洗引出清亮液液體的第6天拔出頸部雙套管引流管,停止沖洗。2019年12月13日，停止腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，轉(zhuǎn)胸外科進行手術(shù)治療。

2 護理過程

2.1黎氏雙套管作用及原理 持續(xù)創(chuàng)口沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療創(chuàng)口周圍瘺的方法[2]。該項目操作原理是在擁有吸引力的內(nèi)管上外裝1個多孔外管，利用內(nèi)套管及外套管之間存在的間隙，從而增加吸引范圍，使雙套管周圍擁有各個方向的負壓形成，通過持續(xù)有效的沖洗和低負壓吸引，將腹腔內(nèi)及竇道內(nèi)瘀血、組織液、膿液及壞死組織更好地引出體外，并使機體減少毒素吸收，以減輕感染，促進創(chuàng)口竇道形成[3]。

2.2護理方法

2.2.1妥善三固定引流管 第1個固定點:使用3M膠布按刻度剪出15 cm×7 cm后，沿縱向正中剪開4條至7 cm處，中間2條寬1 cm，邊上2條寬2 cm。雙套管用縫線固定，再將未剪開的7 cm端膠布粘貼于導(dǎo)管上方皮膚，將剪開的正中2條1 cm寬膠布分別交叉纏繞于雙套管上，兩邊的2條并排貼于導(dǎo)管下方的皮膚上。第2個固定點:在第1個固定點下方，雙套管與滴水管一起纏繞固定。第3個固定點：在第2個固定點下方，吸引管與滴水管一起纏繞固定。引流過程中，應(yīng)將引流管妥善固定，將雙套管按上述方法三固定。

2.2.2負壓和沖洗速度調(diào)節(jié) 雙套管一般負壓為-0.04～0.02 MPa[2]，臨床上給予生理鹽水3 000 mL持續(xù)滴注式?jīng)_洗，滴速為40滴/分：但應(yīng)患者屬于淺表吸引，負壓調(diào)節(jié)不超過0.02 MPa，滴速不超過30滴/分，且需根據(jù)引流液的顏色、量及性狀進行調(diào)整。隨著引流液量減少，黏稠度增加，給予常規(guī)負壓吸引，快速低壓沖洗[4-6]。

2.2.3保持引流通暢 因患者置管位置比較特殊，放置在頸部，囑患者抬高床頭20°～30°，并指導(dǎo)患者家屬防止患者在變換體位時壓迫、扭曲引流管，防止管道打折不利于引流管引流通暢。按時巡視病房，檢查引流管引流情況，保持管道清潔、通暢。另外，還應(yīng)避免或減少因引流管牽拉而引起的疼痛。注意引流管的位置，防止出現(xiàn)引流逆流。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，盡量做好統(tǒng)計，以更好地判定創(chuàng)口愈合情況。

2.2.4嚴(yán)格無菌要求操作 對沖洗液及一次性輸液管道進行更換，每周更換中心負壓引流管管道，減少感染概率。

2.2.5指導(dǎo)患者及家屬積極參與護理 指患者及家屬通過聽取雙套管的吸引聲判斷引流管的引流量和導(dǎo)管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，若發(fā)出的聲音異?；驔]有聲音，先檢查負壓是否存在，再檢查引流管有無在位。防止引流管無負壓時反復(fù)抽吸，防止前端引流管被組織或血塊堵管。

2.2.6嚴(yán)密觀察并記錄引出液 每天清晨用一次性杯子取一杯搖勻的排出液，以判斷引出液的色澤、性狀和量。注意排出量及沖洗液的入量，引流管周圍紗布的干燥程度，有無換藥及換藥次數(shù)，并做好護理記錄。每天要根據(jù)沖入量與引出量差值，判定吻合口愈合情況。

2.2.7周圍皮膚護理 實施持續(xù)沖洗會導(dǎo)致患者局部壓力增大，可能會出現(xiàn)外滲現(xiàn)象。由于引流液具有腐蝕性，可能導(dǎo)致引流管周圍皮膚出現(xiàn)血腫破潰現(xiàn)象。護理上一旦發(fā)現(xiàn)引流管周圍滲液較多，應(yīng)對引流管及時進行調(diào)整，再使用氧化鋅油或用皮膚保護劑進行涂抹。

2.3臨床營養(yǎng)治療 因患者發(fā)生食管瘺，不能經(jīng)口進食，防止食物及消化液外漏或誤吸導(dǎo)致患者呼吸不暢。加上手術(shù)出血、疼痛、失眠等情況影響，會對患者機體產(chǎn)生極大的能量消耗，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，就會直接影響免疫系統(tǒng)。這樣不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)，也會增加創(chuàng)口感染發(fā)生率、影響手術(shù)切口的正常愈合[7-8]。

2.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持 該患者未行腹部手術(shù)，腸道蠕動和吸收功能未受影響。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，防止腸道菌群失調(diào)，促進腸道屏蔽功能恢復(fù)，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和腸道細菌易位[9]。本例患者術(shù)后第3天給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL,以10 mL/h經(jīng)胃管灌入，因患者耐受性差，出現(xiàn)惡心、嘔吐，改用10%葡糖糖注射液500 mL，加上抑酸治療后無不適。第5天使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL，以20 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。第7天使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 000 mL,以30 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。第9天停止腸外營養(yǎng)支持，使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1 500 mL，以50 mL/h經(jīng)胃管灌入，無不適。

2.3.2注意口腔護理，按時巡視 因患者長期留置胃管進行營養(yǎng)支持，因此應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，鼓勵患者自行刷牙。每4小時溫水沖洗一次胃管，防止堵管。建立腸內(nèi)營養(yǎng)輸注巡視卡，定時巡視，傾聽患者主訴。

2.3.3腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，主要提供患者所需的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素[3]。

2.3.4置管針的護理 該患者術(shù)后第1天因頸部有引流管，不宜做頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈穿刺，因此給予手臂淺靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)濃度高，淺靜脈置管易外滲，對血管刺激性高，要求護士每小時按時巡視輸液部位有無腫脹，觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，發(fā)現(xiàn)異常時及時更換輸液部位。每天輸液接頭及貼膜使用透明貼膜[9]。若輸注刺激性強，引起疼痛的藥物外滲時，可將用75%乙醇浸濕的紗布(不滴液為宜)敷于留置針貼膜上方，在輸液過程中保持濕潤。乙醇具有收斂作用，可使血管收縮，減少滲出，還能對神經(jīng)末梢產(chǎn)生麻醉作用而止痛、止癢。

2.3.5心理護理 由于患者手術(shù)部位是頸部，加上持續(xù)沖洗，患者頸部需要保持一定體位，因此會引起患者不適感。而且，患者不能經(jīng)口進食，要采用胃管輸注營養(yǎng)液，因此，患者會出現(xiàn)惡心、腹脹，從而導(dǎo)致患者對護理操作產(chǎn)生排斥感。護士要從日常關(guān)懷開始，鼓勵患者戰(zhàn)勝自己的消極心態(tài)，積極樂觀面對疾病，戰(zhàn)勝疾病。

2.3.6其他護理 護士在做好患者心理護理的同時，也要加強與患者及家屬的溝通，減少家屬對醫(yī)護人員的不理解等；指導(dǎo)家屬能更好地協(xié)助患者進行生活護理，鼓勵患者暫停吸引，適當(dāng)下床活動，防止肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生。

3 討 論

對于外科手術(shù)形成的吻合口瘺，雙套管是最好的選擇，因為雙套管沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療創(chuàng)口瘺的方法之一。頸部膿腫切開引流后發(fā)生食管瘺的病例較少，臨床護理時要加強對雙套管理論知識的掌握，根據(jù)其特點調(diào)節(jié)負壓吸引的大小，同時按等級巡視病房，指導(dǎo)患者家屬參與到護理過程中，通過聲音判斷引流情況，及時告知護士可能發(fā)生的異常。對于管道的護理，要注意防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通暢，保證充分引流，促進創(chuàng)口自愈，減輕患者痛苦。提供更好的營養(yǎng)支持，每天評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，配合腸外營養(yǎng)的支持，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者自身免疫能力，增進患者自身機體修復(fù)能力，為患者康復(fù)提供保障。護理之重在于如何更好地處理醫(yī)護患關(guān)系，及時觀察患者病情，反饋給醫(yī)生進行處理，加強與患者及家屬的溝通，讓醫(yī)護患更好地緊密聯(lián)系一起，為患者的康復(fù)之路保駕護航。