美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指南的解讀

歐陽振波，羅鳳軍，鐘碧婷，吳嘉雯

(廣東省第二人民醫(yī)院婦科，廣州 510317)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床種植在子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種少見異位妊娠[1-2]。剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層菲薄、瘢痕組織收縮力差，隨著孕周的增加，常會(huì)出現(xiàn)子宮破裂、大出血，甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。即使少數(shù)成功妊娠至孕晚期者，也多伴有胎盤植入及兇險(xiǎn)性前置胎盤等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。鑒于CSP的高風(fēng)險(xiǎn)性，其逐漸受到人們的重視。CSP的發(fā)病率低，難以開展隨機(jī)對(duì)照研究，因此目前尚不明確其最佳的治療方案[7-8]。為規(guī)范CSP的診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2012年發(fā)布了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷和治療共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱2012年共識(shí))[2]，后通過對(duì)其更新，于2016年發(fā)布了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》(以下簡(jiǎn)稱2016年共識(shí))[1]。2020年美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)根據(jù)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié)分析，制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠》指南(以下簡(jiǎn)稱SMFM指南)[9]。該指南同時(shí)得到美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(ACOG)、美國超聲醫(yī)學(xué)研究所(AIUM)及計(jì)劃生育學(xué)會(huì)(SFP)的批準(zhǔn)[9]。為促進(jìn)CSP的合理診治，現(xiàn)對(duì)以上共識(shí)及指南進(jìn)行解讀。

1 CSP的定義及發(fā)病率

CSP的基本定義目前尚無爭(zhēng)議，是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊妊娠[1-2,9]。2016年共識(shí)中強(qiáng)調(diào)CSP是一種限時(shí)定義，僅限于早孕期(≤12周)[1]。2012年及2016年共識(shí)中都明確指出CSP屬于異位妊娠，但SMFM指南中卻指出CSP位于子宮腔內(nèi)，與真正的異位妊娠不同，它可能獲得活產(chǎn)[9]。異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，因此嚴(yán)格意義上講CSP應(yīng)屬于異位妊娠。首先，剖宮產(chǎn)的部位多為子宮峽部，峽部為子宮體與子宮頸的交界部位，不屬于子宮體腔。其次，受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕部位裂隙的著床，與子宮肌壁間妊娠相似，尤其對(duì)于外生型CSP。再次，能否獲得活嬰不應(yīng)是判斷異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樯贁?shù)腹腔妊娠也有獲得活嬰的可能[7,10]。

CSP的確切發(fā)病率目前尚不明確，現(xiàn)有數(shù)據(jù)主要來自于兩個(gè)單中心的報(bào)道，約為1∶2216～1∶1800[1,9]。既往認(rèn)為CSP是少見，甚至是罕見的，但是近年來CSP的發(fā)病率已明顯升高。這主要與以下因素密切相關(guān)：(1)全球剖宮產(chǎn)率居高不下；(2)經(jīng)陰道超聲及MRI等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步；(3)輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用；(4)人們認(rèn)識(shí)程度的提高。鑒于CSP的嚴(yán)重后果，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時(shí)應(yīng)首先排除CSP的可能[5,11]。

2 CSP的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，2012年及2016年共識(shí)均未對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)說明。SMFM指南指出，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，推測(cè)其機(jī)制涉及胚泡通過既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的微裂隙發(fā)生種植。由于瘢痕的纖維本質(zhì)，因此隨著CSP的增大，種植的瘢痕部位會(huì)發(fā)生破裂、胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum，PAS)及大出血等。研究表明，CSP與胎盤植入似乎具有相似的疾病途徑，并且可能是同一疾病的不同階段。兩者的病理學(xué)表現(xiàn)均為肌層或瘢痕組織的絨毛浸潤(rùn)，很少或沒有蛻膜[9]。

剖宮產(chǎn)史是發(fā)生CSP的必要條件，因此剖宮產(chǎn)的某些相關(guān)因素可能是CSP的危險(xiǎn)因素。SMFM指南中首次對(duì)CSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了總結(jié)分析:(1)尚不清楚剖宮產(chǎn)次數(shù)是否進(jìn)一步增加CSP的風(fēng)險(xiǎn)。盡管一些研究表明CSP患者中多次剖宮產(chǎn)史者占多數(shù)，但是一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述表明52%的CSP為單次剖宮產(chǎn)者[12]。(2)既往剖宮產(chǎn)指征可能是CSP的危險(xiǎn)因素，因臀位行剖宮產(chǎn)者出現(xiàn)CSP的幾率更高。這可能是由于胎位不正者分娩時(shí)子宮下段形成不良，剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良及形成微裂隙的風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)剖宮產(chǎn)子宮的縫合方法及技術(shù)可影響子宮瘢痕的愈合，但目前尚無關(guān)于子宮縫合技術(shù)與CSP關(guān)系的報(bào)道[9]。

3 CSP的分型

根據(jù)CSP在子宮瘢痕處的生長(zhǎng)方式及發(fā)展情況，可將CSP分為不同的類型。盡管CSP的分型與治療方式的選擇及預(yù)后等密切相關(guān)，但是至今尚無公認(rèn)的最佳CSP分型方法[4]。2000年Vail等根據(jù)受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處種植的深淺，首先將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩種類型。2012年共識(shí)就采用了該分型法[2,9]。該分型法簡(jiǎn)單易懂，且對(duì)治療方案的選擇等有一定的指導(dǎo)價(jià)值，由于提出時(shí)間早，被國內(nèi)外不少學(xué)者采用。但是該分型法也存在許多不足，如無明確的客觀指標(biāo)以及簡(jiǎn)單的二分類法并不適合所有CSP[4]。

2016年共識(shí)根據(jù)超聲檢查時(shí)瘢痕處妊娠囊的生長(zhǎng)方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3種類型[1]。I型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)。Ⅱ型CSP與I型CSP相似，但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的包塊型CSP，其聲像圖的特點(diǎn)是子宮下段瘢痕處可見混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI示包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)或無血流信號(hào)。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。該分型法是目前最為詳細(xì)的CSP分型法，對(duì)CSP治療方案的選擇有較好的指導(dǎo)價(jià)值，值得推廣[1,4]。

SMFM指南簡(jiǎn)單介紹了外生型和內(nèi)生型分型法，并指出可將其分別等同于on the scar(瘢痕上型)和in-the-niche(裂隙內(nèi)型)[9]。這主要是基于Kaelin Agten等[13]的觀察性研究，該研究根據(jù)孕早期的超聲檢查將CSP分為on the scar及in the niche兩種類型。17例行期待治療的CSP中，6例為on the scar型(A組)，11例為in the niche型(B組)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)B組分娩時(shí)的孕周明顯小于A組(34周 vs 38周)。A組中有5例剖宮產(chǎn)時(shí)無胎盤異常，僅1例因胎盤植入行子宮切除。B組中1例因大出血于孕20周行子宮切除，另10例剖宮產(chǎn)術(shù)中均因PAS而行子宮切除。因此其認(rèn)為on the scar型的妊娠結(jié)局優(yōu)于in the niche型[6,13]。但是該研究?jī)H有17例行期待治療的CSP，該分型法對(duì)其他治療方式的指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)一步大樣本研究。故建議臨床中仍首選2016年共識(shí)的分型法。

此外，有一些學(xué)者根據(jù)CSP的超聲和臨床特征等，提出了一些新的CSP分型。如康彥君等[14]綜合了妊娠病灶處的肌層厚度、病灶大小、生長(zhǎng)方向、血流情況等后，將CSP分為I型、IIa型、IIb型、IIIa型及IIIb型五型。這些新的分型在值得關(guān)注的同時(shí)，尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)其實(shí)用性[4]。

4 CSP的臨床表現(xiàn)

CSP通常于孕早期就診,診斷時(shí)平均孕周是(7.5±2.5)周[15]。CSP的臨床表現(xiàn)多種多樣，且無特異性，可以從無癥狀到子宮破裂及腹腔出血。CSP中約有1/3是無癥狀的，約1/3為無痛性陰道流血，約1/4為伴或不伴流血的疼痛[9]。如CSP發(fā)生破裂則表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。

5 CSP的診斷

由于缺乏典型及特異的臨床表現(xiàn)，因此輔助檢查是診斷CSP的關(guān)鍵。3個(gè)共識(shí)/指南均推薦將經(jīng)陰道彩超作為診斷CSP的首選方法[1-2,9]。經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查可提供更加全面的診斷信息。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由Vail等于2000年提出，后被一些學(xué)者進(jìn)一步改進(jìn)和完善。2012年及2016年的共識(shí)指出，CSP的典型超聲表現(xiàn)為：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；(3)子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；(4)CDFI示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)[1-2]。但是需要注意的是，這是最典型的CSP超聲表現(xiàn)，實(shí)際上CSP的超聲表現(xiàn)是復(fù)雜多變的。如部分內(nèi)生型CSP的妊娠囊可位于宮腔，甚至達(dá)宮底部；包塊型CSP可表現(xiàn)為實(shí)性包塊，局部可僅少許或無明顯血流信號(hào)。

SMFM指南中對(duì)CSP超聲診斷的描述為：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(2)胎盤和(或)妊娠囊植入在子宮瘢痕處；(3)三角形(≤8周)或圓形/橢圓形(>8周)的妊娠囊充滿瘢痕的“憩室”；(4)妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄(1～3mm)或消失；(5)剖宮產(chǎn)瘢痕處見豐富或顯著的血流信號(hào)；(6)伴或不伴心管搏動(dòng)的胚胎和(或)卵黃囊[9]。該描述與2012年及2016年共識(shí)中的描述無本質(zhì)區(qū)別，且指南強(qiáng)調(diào)并不是每例CSP都符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄(1～3mm)，尚值得商榷，因?yàn)橛胁糠諧SP的局部肌層可大于3mm，如2016年共識(shí)分型中的I型CSP。

MRI可協(xié)助超聲診斷CSP，同時(shí)提供關(guān)于植入深度和是否存在PAS的有用信息。三大共識(shí)/指南都不推薦將MRI作為CSP的常規(guī)評(píng)估方法，因?yàn)榻?jīng)陰道超聲具有很好的診斷價(jià)值，而MRI價(jià)格昂貴，難以反復(fù)多次進(jìn)行[9]。對(duì)于超聲無法確診的病例，MRI可作為一種輔助方法。鑒于延遲診斷可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此超聲聯(lián)合MRI可能優(yōu)于連續(xù)多次超聲檢查[9]。

研究表明，經(jīng)陰道三維超聲可提高CSP診斷的準(zhǔn)確性，但是目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)支持將其作為CSP的常規(guī)檢查。也有報(bào)道使用宮腔鏡和腹腔鏡診斷CSP，但不建議將其用于單純的診斷，僅在手術(shù)治療的同時(shí)用于確診CSP[1,9]。

SMFM指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)，CSP延遲診斷及誤診的后果往往是嚴(yán)重甚至災(zāi)難性的，因此對(duì)于懷疑CSP者，應(yīng)積極采取有效的診斷方法進(jìn)行及時(shí)確診。經(jīng)陰道彩超是診斷CSP的首選，對(duì)于診斷困難者，應(yīng)權(quán)衡轉(zhuǎn)診、期待或聯(lián)合MRI等的利弊，根據(jù)實(shí)際情況以盡快明確診斷為唯一最終目的[9]。

6 CSP的自然病程

CSP患者多于孕早期終止妊娠，因此對(duì)CSP的自然病程知之甚少，少數(shù)選擇期待治療者可為了解CSP的自然病程提供參考[6]。2012年共識(shí)中簡(jiǎn)單介紹了CSP的病理過程。CSP胚胎早期停止發(fā)育后，胚囊剝離時(shí)可導(dǎo)致子宮出血、出血局部淤積、出血流入宮腔或出血淤積宮頸管。胚胎繼續(xù)發(fā)育，可發(fā)生早期子宮破裂，妊娠至中晚孕期時(shí)會(huì)由于胚胎前置、胎盤植入等并發(fā)癥而出現(xiàn)中、晚期出血[2]。2016年共識(shí)中未對(duì)CSP的自然病程給予專門的說明。

SMFM指南指出，CSP在孕中、晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高[9]。CSP有活產(chǎn)的報(bào)道，但是通常伴有PAS、子宮切除及大出血。選擇期待治療的CSP多數(shù)需其他治療，并且大于50%者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。鑒于此，不建議CSP采取期待治療，一經(jīng)診斷應(yīng)積極終止妊娠。SMFM指南反對(duì)CSP進(jìn)行期待治療(GRADE 1B)[9]。有報(bào)道顯示，對(duì)于孕早期發(fā)生胚胎停育的CSP可選擇期待治療[16]，但是需要連續(xù)監(jiān)測(cè)超聲、血HCG及陰道流血等。妊娠囊的自然吸收可能需要數(shù)月，且有可能形成子宮動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)。子宮AVM可能是持續(xù)性的，可伴有陰道大出血，可能需子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)，甚至切除子宮[9]。

7 CSP的治療

CSP的治療方法多，但最佳治療方案至今仍不明確。常用的CSP治療方法有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)局部和(或)全身注射、KCl妊娠囊內(nèi)注射、妊娠囊內(nèi)穿刺抽吸、清宮術(shù)、UAE、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道/經(jīng)宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，以及以上方法的各種組合[7,9]。

7.1 CSP治療的總原則 2012年共識(shí)指出CSP治療的目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療的原則是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[2]。2016年共識(shí)指出CSP的診治原則是早診斷，早終止，早清除。終止妊娠時(shí)應(yīng)遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減少損傷，盡可能保留患者的生育能力[1]。SMFM指南指出CSP治療方案選擇的首要原則是保護(hù)孕產(chǎn)婦的健康，次要原則是盡量保留生育功能。治療方案的選擇要綜合考慮妊娠時(shí)間、胚胎存活、孕婦健康、生育要求、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，以及單位設(shè)備資源等進(jìn)行個(gè)性化選擇[9]。

7.2 CSP常見治療方案的比較 CSP發(fā)病率低，難以開展隨機(jī)對(duì)照研究，因此基于文獻(xiàn)的綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前可供參考的主要依據(jù)。2012年Timor-Tritsch等對(duì)報(bào)道中的751例CSP進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，共有31種不同的治療方法，其總的并發(fā)癥率為44.1%，并發(fā)癥包括非計(jì)劃的緊急手術(shù)，如子宮切除(4.8%)、剖腹探查(5.3%)及UAE(2.9%)[3,17]。2016年Birch Petersen等[18]對(duì)2037例CSP患者進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前關(guān)于CSP治療選擇的重要參考。綜合分析后其將治療方式分為14種主要方法。治療成功率最低的方法有期待治療、清宮術(shù)、局部MTX注射、UACE、MTX肌注、全身聯(lián)合局部MTX注射，其治療成功率分別為41.5%、48.1%、64.9%、68.8%、75.2%及76.5%。治療成功率最高的是經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)、UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)及宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)，其治療成功率分別為99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%。因此，作者認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于藥物治療，以上五種成功率最高的治療方式值得推薦[5,18]。

7.3 推薦的CSP治療方法 CSP的治療方式種類繁多，而且存在各種組合，即使將各種治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類也并非易事。2016年共識(shí)將CSP的治療方法分為藥物治療、手術(shù)治療和UAE[1]。SMFM指南則將其分為藥物治療、手術(shù)治療及輔助治療[9]。現(xiàn)就結(jié)合2016年共識(shí)及SMFM指南對(duì)推薦的治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

7.3.1 藥物治療 2016年共識(shí)指出CSP藥物治療的適應(yīng)證為不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP；II型或III型CSP手術(shù)前的預(yù)處理；手術(shù)后的補(bǔ)充治療。共識(shí)明確指出，CSP藥物治療的時(shí)間長(zhǎng)，并存在較高的失敗率，不應(yīng)作為CSP治療的首選[1]。SMFM指南沒有給出明確的CSP藥物治療指征，但其建議選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)采用伴或不伴其他治療方式的妊娠囊內(nèi)MTX注射(GRADE 2C)；不建議單獨(dú)采用MTX肌注(GRADE 1C)[9]，因妊娠囊內(nèi)局部MTX注射更加有效，單獨(dú)MTX肌注的并發(fā)癥更高[19]。藥物治療后妊娠包塊的吸收可能需要數(shù)周至數(shù)月。在治療后的觀察期內(nèi)，應(yīng)注意患者有無大出血以及AVM形成。有小樣本的研究報(bào)道了妊娠囊內(nèi)KCl注射治療CSP。這種方法可能更適合同時(shí)存在宮內(nèi)妊娠的復(fù)合性CSP，因?yàn)镸TX對(duì)宮內(nèi)妊娠具有胚胎毒性或致畸性[9,20]。

7.3.2 手術(shù)治療 2016年共識(shí)將CSP的手術(shù)治療分為清宮術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮術(shù)包括超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)和子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡(或聯(lián)合宮腔鏡)，也有報(bào)道經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時(shí)的選擇。共識(shí)指出孕周<8周的I型CSP可選擇清宮術(shù)；II型、III型建議選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行MTX或UAE等預(yù)處理[1,3]。

SMFM指南也將手術(shù)治療分為清宮術(shù)、妊娠病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)，但未對(duì)每種手術(shù)方式給予具體的適應(yīng)證。不聯(lián)合其他治療方式的單獨(dú)清宮術(shù)具有很高的并發(fā)癥，包括大出血和子宮穿孔。目前各文獻(xiàn)報(bào)道沒有很好地區(qū)分刮宮術(shù)及負(fù)壓吸引術(shù)，因此難以對(duì)各研究進(jìn)行比較分析。SMFM建議可采用超聲監(jiān)測(cè)下負(fù)壓吸引術(shù)治療CSP，但應(yīng)避免采用直接刮宮術(shù)治療CSP(GRADE 2C)。盡管報(bào)道的數(shù)據(jù)有限，但是經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)具有成功率高及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。因此SMFM建議采用經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療CSP。子宮切除是CSP的一種替代治療方式，但是一般為CSP治療的最后手段，可能主要適應(yīng)于中孕期的CSP或沒有生育要求的女性[9]。

7.3.3 輔助治療 SMFM指南中提到的輔助治療主要是UAE[9]。UAE作為一種微創(chuàng)的治療方式已被用于與各種方式進(jìn)行組合治療CSP。UAE可以單獨(dú)使用，也可與清宮術(shù)、MTX及宮腔鏡聯(lián)合使用，因此難以進(jìn)行對(duì)比分析。UAE是一種可保留子宮和生育力的方法，但是各研究報(bào)道的結(jié)局不一，對(duì)其他治療方法的輔助價(jià)值也需進(jìn)一步研究[7,9]。2016年共識(shí)指出UAE可作為CSP終止妊娠時(shí)大出血的緊急處理；也可作為II型或III型CSP清宮或病灶切除術(shù)前的預(yù)處理[1]。但是實(shí)際上，UAE仍是目前文獻(xiàn)報(bào)道中使用最多的CSP治療方法。各種研究中療效相差甚遠(yuǎn)的主要原因是對(duì)各種組合治療中UAE的分類不同，如是將UAE聯(lián)合清宮術(shù)作為一種單獨(dú)的治療方式，還是將UAE定義為清宮術(shù)的輔助治療[2-3]。Birch Petersen等推薦的5種首選治療方式中有3種直接與UAE相關(guān)[3,18]。因此，關(guān)于UAE在CSP治療中的價(jià)值尚需進(jìn)一步的審視及研究。

7.3.4 其他 一些新的技術(shù)也被用于CSP的治療，如HIFU及宮腔球囊壓迫等[9]。小樣本的研究顯示，其均具有較高的治療成功率，但是尚需進(jìn)一步的研究評(píng)估。

8 CSP期待治療的管理

盡管建議CSP一經(jīng)診斷應(yīng)盡早終止妊娠，但仍有極少部分患者選擇期待治療。2012年及2016年共識(shí)未對(duì)CSP的期待治療給予說明。SMFM指南指出，對(duì)于拒絕終止妊娠的CSP患者應(yīng)告知其出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括PAS、大出血、子宮破裂以及孕產(chǎn)婦死亡等。對(duì)期待治療的患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)高度懷疑PAS，并做好適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前管理和分娩計(jì)劃。應(yīng)告知孕婦早產(chǎn)的癥狀體征以及子宮破裂的癥狀。對(duì)于選擇期待治療的CSP，建議在孕34周至35+6周之間行剖宮產(chǎn)(GRADE 1C)。與其他醫(yī)學(xué)指征的早產(chǎn)一樣，建議在分娩前給予倍他米松。由于存在PAS可能，應(yīng)選擇在具有經(jīng)驗(yàn)和條件的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分娩，且醫(yī)院需要具有治療產(chǎn)后大出血的能力。分娩時(shí)建議選擇多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且團(tuán)隊(duì)需要做好行子宮切除及大量輸血的準(zhǔn)備[6,9]。

9 CSP對(duì)后續(xù)妊娠的影響

對(duì)于CSP治療后的后續(xù)妊娠情況，目前知之甚少。有限的證據(jù)表明，保留生育功能的CSP患者再次妊娠時(shí)有較高的復(fù)發(fā)性CSP及流產(chǎn)、早產(chǎn)和PAS等嚴(yán)重孕產(chǎn)婦發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Sadeghi等[9]報(bào)道73例治愈后的CSP患者中有59例(81%)再次妊娠，其中15例(25%)為復(fù)發(fā)性CSP。對(duì)于考慮再次妊娠者，應(yīng)告知其存在復(fù)發(fā)性CSP和嚴(yán)重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)。SMFM指南建議應(yīng)告知CSP女性再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，并提供有效避孕方法(包括長(zhǎng)效可逆避孕和永久避孕)的咨詢(GRADE 1C)[9]。目前CSP治療后再次妊娠的最佳間隔時(shí)間尚不明確。有專家建議治療后應(yīng)避孕12～24月，但證據(jù)有限。如果CSP治療后再次妊娠，建議行密切的超聲監(jiān)測(cè)，以確定是宮內(nèi)妊娠并排除復(fù)發(fā)性CSP或PAS。首次超聲檢查建議應(yīng)在孕8周前進(jìn)行。重復(fù)性剖宮產(chǎn)建議在孕34周至35+6周之間臨產(chǎn)前進(jìn)行，并給予倍他米松以預(yù)防早產(chǎn)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須做好產(chǎn)科大出血和子宮切除的準(zhǔn)備[9]。

2012年及2016年共識(shí)指出CSP患者治療后再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次CSP。對(duì)于無生育要求者，推薦使用長(zhǎng)期且有效的避孕方法。對(duì)于有生育要求者，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有發(fā)生CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。

綜上所述，2020年SMFM指南根據(jù)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié)分析，對(duì)CSP的定義、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。與2012年及2016年共識(shí)相比，SMFM指南羅列了更多的證據(jù)數(shù)據(jù)。最終，SMFM指南給予了以下建議：(1)反對(duì)CSP進(jìn)行期待治療(GRADE 1B)；(2)建議(經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡)手術(shù)切除或超聲監(jiān)測(cè)下負(fù)壓吸引術(shù)作為CSP的手術(shù)治療，應(yīng)避免直接刮宮術(shù)(GRADE 2C)；(3)建議伴或不伴其他治療方式的妊娠囊內(nèi)MTX注射作為CSP的藥物治療(GRADE 2C)；(4)不建議單獨(dú)采用MTX肌注治療CSP(GRADE 1C)；(5)對(duì)于選擇期待治療并在繼續(xù)妊娠者，建議在孕34周至35+6周間行剖宮產(chǎn)(GRADE 1C)；(6)應(yīng)告知CSP女性再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，并提供有效避孕方法(包括長(zhǎng)效可逆避孕和永久避孕)的咨詢(GRADE 1C)[9]。需要注意的是，由于證據(jù)有限，指南中建議的證據(jù)等級(jí)均較低，為GRADE 1B(強(qiáng)的推薦，中等質(zhì)量證據(jù))、GRADE 1C(強(qiáng)的推薦，低質(zhì)量證據(jù))或GRADE 2C(弱的推薦，低質(zhì)量證據(jù))。為進(jìn)一步促進(jìn)CSP的研究及診治規(guī)范，指南建議全球?qū)W者積極參與國際交流合作(https://csp-registry.com)。

綜合三大共識(shí)/指南，現(xiàn)有證據(jù)更推薦手術(shù)治療(經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)妊娠病灶切除術(shù))作為CSP的主要治療方式，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)者，可聯(lián)合MTX及UAE等輔助治療。經(jīng)選擇的部分CSP可行超聲監(jiān)測(cè)下負(fù)壓吸引術(shù)。UAE在CSP治療中的價(jià)值尚需進(jìn)一步的探討。盡管分型是CSP治療方案選擇等的重要參考因素，但是至今尚無公認(rèn)的最佳分型法，建議使用2016年共識(shí)中的分型。