休閑潛水與哮喘的關(guān)系研究進(jìn)展*

俞旭華 綜述，李 慈，徐佳駿，方以群，劉文武 審校

(海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍特色醫(yī)學(xué)中心潛水與高氣壓醫(yī)學(xué)研究室，上海 200433)

隨著生活水平的提高，休閑潛水越來越受歡迎。哮喘是一種常見疾病，普通人群患病率約為7%，潛水員哮喘患病率可能與普通人群相似[1]。LIPPMANN等[2]對(duì)833名亞太地區(qū)潛水員警報(bào)網(wǎng)成員進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，回復(fù)的268名潛水員中罹患哮喘40名(14.9%)?！跋欠駮?huì)影響休閑潛水”長期以來這一直是休閑潛水領(lǐng)域討論的焦點(diǎn)，最常見的問題是哮喘患者是否可以潛水、什么情況下潛水對(duì)哮喘潛水員較為安全[3-4]。理論上，哮喘患者氣道阻塞、氣體潴留等病理表現(xiàn)會(huì)增加潛水時(shí)罹患肺氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，哮喘潛水員支氣管痙攣和急性哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，哮喘急性發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致恐慌和溺水。因此，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，哮喘患者不允許潛水[5]。而按目前的一些哮喘患者潛水指南，輕癥哮喘患者允許潛水[6]。但迄今為止，尚無流行病學(xué)證據(jù)表明哮喘潛水員肺氣壓傷、減壓病或死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。而現(xiàn)實(shí)情況中哮喘潛水員的潛水事故發(fā)生率很低。因此，有必要重新審視哮喘患者是否能進(jìn)行潛水?，F(xiàn)對(duì)已有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道簡要綜述如下。

1 哮喘與潛水肺氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)

潛水期間一些環(huán)境因素可能增加哮喘潛水員發(fā)生急性支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。潛水時(shí)呼吸冷和(或)干燥氣體、潛水時(shí)海水吸入、調(diào)節(jié)器故障導(dǎo)致吸入霧化的高滲鹽水、過度勞累(尤其是未接受過訓(xùn)練的潛水員)等均可能誘發(fā)急性支氣管痙攣。更罕見的原因包括使用花粉污染的氣瓶也可導(dǎo)致潛水員過敏。DAVIES等[7]報(bào)道了1名37歲的潛水員在潛水時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重哮喘發(fā)作。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其氣瓶中的空氣被墻草屬植物的花粉污染，導(dǎo)致該潛水員過敏。

哮喘患者的慢性氣道炎癥會(huì)導(dǎo)致氣道重構(gòu)，使其失去彈性，從而增加肺氣壓傷的易感性。雖然一些哮喘患者肺功能檢測結(jié)果正常，但仍然存在外周氣道阻力異常增加和彈性下降等情況[8]。針對(duì)14名發(fā)生肺氣壓傷的淺深度潛水員進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與10名對(duì)照潛水員和34名健康志愿者比較，受傷潛水員最大吸氣時(shí)靜態(tài)反沖壓力和肺膨脹指數(shù)分別顯著增加和減少，說明肺擴(kuò)張性下降，也反映了肺空氣間隙減小和氣道相對(duì)僵硬，如此可能增加支氣管周圍肺泡組織的彈性應(yīng)力，從而增加肺泡壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

小氣道在哮喘的病理生理學(xué)中發(fā)揮了重要作用，肺功能檢測正常的哮喘患者可能仍然存在小氣道功能障礙，但目前的肺功能檢測無法評(píng)估小氣道疾病[5]。TETZLAFF等[10]發(fā)現(xiàn)，與15例無肺氣壓傷的減壓病患者比較，15例肺氣壓傷患者50%和25%肺活量時(shí)的呼氣中段流速顯著下降，提示小氣道疾病導(dǎo)致不可逆的外周氣道阻塞。小氣道關(guān)閉可能導(dǎo)致阻塞部位遠(yuǎn)端區(qū)域氣體潴留，從而增加了發(fā)生肺氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)1975-1997年英國皇家海軍潛艇脫險(xiǎn)訓(xùn)練期間發(fā)生的10例肺氣壓傷患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，用力肺活量(FVC)較低與肺氣壓傷存在關(guān)聯(lián)[11]，低FVC不是肺氣壓傷的一個(gè)特異性危險(xiǎn)因素。

2 潛水對(duì)肺功能的影響

潛水是否會(huì)對(duì)哮喘潛水員肺功能產(chǎn)生不利影響目前尚無定論。IVKOVIC等[12]發(fā)現(xiàn)，與健康潛水員比較，單次、淺深度、泳池潛水也會(huì)降低哮喘潛水員用力1秒呼氣量(FEV1)、FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)和用力呼氣流量。有研究表明，即使是5 m的單次潛水也可能影響哮喘潛水員小氣道功能。CIRILLO等[13]評(píng)估了50 m 自攜式潛水對(duì)15例特應(yīng)性非哮喘患者和15例健康受試者肺功能和氣道對(duì)乙酰甲膽堿反應(yīng)的影響，2組研究對(duì)象均接受肺功能檢測和常見環(huán)境過敏原的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，自攜式水下呼吸器(SCUBA)潛水之前24 h、潛水后20 min和24 h，以及高壓艙暴露后進(jìn)行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。結(jié)果顯示，特應(yīng)性非哮喘者SCUBA潛水與乙酰甲膽堿誘發(fā)的早期氣道高反應(yīng)性有關(guān)。然而，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的高靈敏度和低特異度導(dǎo)致結(jié)果闡述困難。USTRUP等[14]發(fā)現(xiàn)，健康潛水員在高壓環(huán)境中長期暴露于壓縮空氣可能加強(qiáng)非特異性支氣管收縮刺激誘發(fā)的氣道反應(yīng)。LAWRENCE等[15]對(duì)356名潛水員中的19名哮喘潛水員進(jìn)行了研究，其中5名潛水員未接受治療，11名單純采用沙丁胺醇治療，而僅3名潛水員接受正規(guī)哮喘預(yù)防治療。結(jié)果顯示，開放式SCUBA潛水能顯著降低呼氣峰值流速(PEF)，但哮喘患者下降更多。需要指出的是該研究的對(duì)象異質(zhì)性較大，從而可能影響結(jié)論。

3 哮喘與休閑潛水風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

基于相關(guān)理論和一些小型研究，哮喘一直被認(rèn)為是休閑潛水的絕對(duì)禁忌證。然而，實(shí)際上潛水員哮喘患病率與普通人群相似，并且許多哮喘患者潛水并未發(fā)生潛水相關(guān)事故或疾病。目前，有關(guān)哮喘和潛水風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)研究為回顧性研究、問卷調(diào)查或針對(duì)上報(bào)的潛水事故信息進(jìn)行的回顧性分析，結(jié)果存在爭議。有研究對(duì) 231名休閑潛水員進(jìn)行了肺功能檢測，結(jié)果顯示，分別有10.0%、1.7%、0.4%存在輕、中、嚴(yán)重氣道阻塞，氣道阻塞總體患病率為12%，但未報(bào)道氣道阻塞潛水員是否發(fā)生了任何并發(fā)癥[16]。針對(duì)104名16～40歲潛水員進(jìn)行的一項(xiàng)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，89名受訪者自小患有哮喘，其中9名潛水員認(rèn)為在喘息后1 h可以安全潛水，且進(jìn)行過1 241次潛水，其余哮喘患者進(jìn)行了12 864次潛水，均未發(fā)生潛水事故。調(diào)查696名潛水員后發(fā)現(xiàn)，5.3%的潛水員承認(rèn)診斷為哮喘，在6 000次潛水中未有肺氣壓傷的情況出現(xiàn)[17]。針對(duì)潛水員警報(bào)網(wǎng)1987-1990年發(fā)生的潛水事故進(jìn)行的回顧性分析，結(jié)果顯示，1 213例減壓病患者中196名潛水員患有動(dòng)脈氣栓，其中16名有哮喘病史，其中7名為當(dāng)前哮喘患者[7]。該研究將潛水員警報(bào)網(wǎng)的696名潛水員作為對(duì)象，其中37名有哮喘病史，13名為當(dāng)前哮喘患者。結(jié)果顯示，哮喘潛水員發(fā)生動(dòng)脈氣栓風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于所有哮喘患者，優(yōu)勢(shì)比為1.58；對(duì)于當(dāng)前哮喘患者，優(yōu)勢(shì)比為1.98。但因可信區(qū)間較大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明還需更多的對(duì)照研究加以證實(shí)。潛水員警報(bào)網(wǎng)進(jìn)行的另一項(xiàng)關(guān)于潛水員哮喘的調(diào)查涉及269名參與56 334次潛水的潛水員，其中大多數(shù)存在活動(dòng)性哮喘，正在使用藥物治療。55.8%的潛水員潛水前服用藥物，26.4%的潛水員有過去因哮喘而住院的病史，僅8例患者出現(xiàn)11次減壓性疾病[17]。因此，該研究認(rèn)為哮喘患者的減壓性疾病風(fēng)險(xiǎn)高于普通潛水員。澳大利亞和新西蘭的100名死亡潛水員中9名潛水員為哮喘患者，提示哮喘使?jié)撍L(fēng)險(xiǎn)增加[18]。MULLER等[19]對(duì)潛水與哮喘相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，雖然理論上講，哮喘潛水員的風(fēng)險(xiǎn)增加，但流行病學(xué)研究并未顯示這些潛水員發(fā)生肺氣壓傷、減壓病和動(dòng)脈氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 哮喘潛水員的潛水活動(dòng)建議

由于哮喘不是單一疾病，而且患者在促發(fā)因素、肺功能和氣道阻塞程度以及氣道可逆性方面存在差異，因此，對(duì)每名哮喘潛水候選人的評(píng)估應(yīng)考慮個(gè)體差異[20]。

相關(guān)指南針對(duì)潛水員的哮喘提出了建議。有研究表明，潛水禁忌證應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)明顯的阻塞性肺病，F(xiàn)EV1、FVC和最大自主通氣量的75%預(yù)測值處于下限；(2)過去2年內(nèi)有哮喘發(fā)作；(3)需要預(yù)防性治療；(4)有任何與運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣相關(guān)的支氣管痙攣發(fā)作[21-22]。其他潛水機(jī)構(gòu)或?qū)＜覍?duì)其有相對(duì)寬松的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)專家建議，氣道變異性明顯的哮喘患者(可能即使沒有明顯原因也會(huì)出現(xiàn)哮喘惡化)、哮喘觸發(fā)因素不明確的哮喘患者、肺功能檢查結(jié)果異常的哮喘患者，以及運(yùn)動(dòng)、寒冷或情緒誘發(fā)的哮喘患者,不能潛水。JENKINS等[23]認(rèn)為，過去5年內(nèi)只要出現(xiàn)過任何哮喘癥狀則不能潛水。而英國體育潛水醫(yī)學(xué)委員會(huì)建議，如果目前哮喘控制良好、肺功能正常、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性則哮喘患者可以潛水。在潛水季節(jié)，哮喘潛水員應(yīng)監(jiān)測哮喘癥狀，并每天進(jìn)行2次PEF檢測，如果有以下任何一種情況則不能潛水：(1)活動(dòng)性哮喘(如潛水前48 h內(nèi)需藥物緩解癥狀)；(2)PEF下降(從最佳值下降大于10%)；(3)PEF變異增加(晝夜變化大于20%)。對(duì)于過敏性哮喘患者，過敏是導(dǎo)致哮喘的唯一誘發(fā)因素，若肺功能正常則可以潛水。美國水下和高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)建議，需急救用藥的哮喘患者不能潛水。對(duì)輕中度哮喘患者，肺功能檢測正常則可以潛水；一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作則不能潛水，直到肺功能檢測或進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)顯示氣道功能恢復(fù)正常[24]。

澳大利亞和新西蘭胸科學(xué)會(huì)建議，過去5年內(nèi)存在疾病活動(dòng)的哮喘患者不能參加休閑潛水。如果哮喘病史超過5年則應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以確定是否存在氣道高反應(yīng)性[23]。首選的激發(fā)試驗(yàn)是模擬潛水期間的條件，如采用高滲鹽水、甘露醇、冷干燥空氣或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。同時(shí)，該協(xié)會(huì)也指出，對(duì)于有哮喘病史、當(dāng)前無癥狀、肺功能較好的患者，基于潛水員水下可能遇到的環(huán)境刺激后大部分均會(huì)誘發(fā)支氣管高反應(yīng)性(運(yùn)動(dòng)期間呼吸干燥空氣和海水吸入等)[25]，因此，強(qiáng)烈推薦采用這些刺激檢測支氣管高反應(yīng)性，檢測結(jié)果應(yīng)該納入潛水風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但檢測存在一定的假陰性與假陽性，因此，其他一些國家和地區(qū)并未采納。相關(guān)研究表明，即使FEV1超過預(yù)測值的80%、25%和50% FVC時(shí)的呼氣中段流量也可以幫助區(qū)分發(fā)生并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)患者[10，26]。

5 哮喘潛水員的評(píng)估

評(píng)估哮喘患者是否適合SCUBA潛水時(shí)應(yīng)該考慮個(gè)體差異。潛水前哮喘患者需接受潛水醫(yī)師的全面評(píng)估。潛水醫(yī)師需考慮到患者自身的身體狀況、是否了解海況(水溫、水流、表面狀態(tài)等)，以及遵守推薦的潛水深度、時(shí)間限制等[14，27]。MULLER 等[28]指出，哮喘潛水員的評(píng)估需考慮3個(gè)方面情況，即哮喘是否控制、哮喘惡化次數(shù)和治療的順應(yīng)性。

評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史回顧和體格檢查、肺功能檢測(包括休息時(shí)氣道可逆性檢測和預(yù)測的75%最大運(yùn)動(dòng)能力時(shí)的肺功能檢測)。氣道反應(yīng)性檢測(包括乙酰甲膽堿或高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn))假陽性率較高，多數(shù)國家已放棄使用激發(fā)試驗(yàn)檢測氣道反應(yīng)性，但基于休息和運(yùn)動(dòng)肺功能檢測制定的標(biāo)準(zhǔn)可用于安全潛水的評(píng)估[29]。

如果肺功能檢測結(jié)果異常(FEV1<80%、FEV1/FVC<0.8)或肺功能檢測結(jié)果正常，但氣道可逆性檢測或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陽性則建議不參與潛水。嚴(yán)重哮喘及未控制哮喘或患有寒冷、運(yùn)動(dòng)或情緒誘發(fā)的哮喘患者建議不要潛水[30]。

哮喘患者(包括慢性預(yù)防性吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者)哮喘控制良好、肺功能檢測結(jié)果陰性、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可允許潛水。48 h內(nèi)有呼吸系統(tǒng)癥狀并且需使用支氣管擴(kuò)張劑急救的患者不能參與潛水。按英國的相關(guān)指南，特別是在潛水季節(jié)，哮喘潛水員應(yīng)進(jìn)行PEF檢測，PEF下降大于或等于10%則不適合潛水，直至PEF下降恢復(fù)至其最佳值的10%以內(nèi)維持大于或等于48 h方可允許潛水[6]。

潛水候選者的“大肺”可能與阻塞性氣道疾病混淆，其肺功能異常表現(xiàn)為FEV1正常，但FEV1/FVC較低，但進(jìn)一步評(píng)估未得到阻塞性氣道疾病的證據(jù)。這些潛水員因FVC較大，導(dǎo)致FEV1/FVC比率降低，但無哮喘癥狀，不會(huì)導(dǎo)致氣體潴留，哮喘激發(fā)試驗(yàn)也陰性，因此，不是潛水的禁忌證[31]。

6 小 結(jié)

雖然哮喘患者潛水發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的理論風(fēng)險(xiǎn)較大，但現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)表明，哮喘潛水員發(fā)生潛水事故罕見。因幾乎不可能進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證二者的關(guān)系，故基于現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)、研究結(jié)果和調(diào)查的數(shù)據(jù)來了解哮喘或哮喘病史患者潛水相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是好途徑。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)哮喘或哮喘病史患者潛水事故風(fēng)險(xiǎn)增加的明確證據(jù)，期待進(jìn)一步相關(guān)研究。