中國(guó)內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防接種不良反應(yīng)知曉率的Meta分析

嚴(yán)波，段文靜，余昭鋒，周倩意，魯影

(1.中山大學(xué)新華學(xué)院健康學(xué)院，廣東 廣州，510000；2.廣州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州，510000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，疫苗目前每年可預(yù)防200萬(wàn)至300萬(wàn)例患者死亡[1]。然而，隨著擴(kuò)大免疫規(guī)劃在內(nèi)地的實(shí)施，預(yù)防接種不良反應(yīng)(adverse events following immunization, AEFI)日益受到關(guān)注。AEFI是指“預(yù)防接種后發(fā)生的任何醫(yī)學(xué)事件，它并不一定需要與該疫苗使用有因果關(guān)系。該不良事件可以是任何不良或未預(yù)知的體征、異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、癥狀或疾病”[2]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的認(rèn)知不足可能影響AEFI監(jiān)測(cè)和報(bào)告的準(zhǔn)確性[3]。此外，缺乏AEFI認(rèn)知的醫(yī)務(wù)人員亦可能向兒童家長(zhǎng)傳播誤導(dǎo)信息，從而降低兒童家長(zhǎng)帶孩子接種疫苗的意愿，影響免疫規(guī)劃的落實(shí)，危害兒童健康[3]。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的知曉情況對(duì)免疫接種工作的開(kāi)展具有重大影響。

目前針對(duì)中國(guó)內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI知曉率的系統(tǒng)研究較少。本研究通過(guò)Meta分析，了解中國(guó)內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的知曉率，探索其認(rèn)知中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)，為開(kāi)展相關(guān)干預(yù)和培訓(xùn)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed，CNKI，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI知曉率的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月24日。此外，補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“醫(yī)務(wù)人員”(同義詞含“醫(yī)護(hù)人員”“工作人員”“接種人員”“工作者”“護(hù)士”)、“預(yù)防接種”(同義詞包括“免疫規(guī)劃”“免疫接種”“接種門(mén)診”)、“AEFI”(同義詞含“不良反應(yīng)”“副反應(yīng)”“事件”)、“知曉”(同義詞含“認(rèn)知”“知識(shí)”)。英文檢索詞包括：(medical staff or healthcare or doctor*or nurs*and adverse events following immunization or AEFI)and(awareness*or knowledge*or perception*)。

1.2 灰色文獻(xiàn)與其他信息獲取

從Open Grey、ProQuest、中科院學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)、CALIS高校學(xué)位論文庫(kù)中查找灰色文獻(xiàn)。另外，如文獻(xiàn)中未報(bào)告相關(guān)信息，嘗試聯(lián)系作者，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究類(lèi)型為橫斷面研究;2)研究對(duì)象為中國(guó)內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員；3)報(bào)告了AEFI知曉率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2)調(diào)查人群如有重復(fù)，僅保留最新的報(bào)告數(shù)據(jù)。

1.4 資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress排查重復(fù)文獻(xiàn)。由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，出現(xiàn)分歧時(shí)，則咨詢(xún)第三方討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀題目和摘要，在排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、調(diào)查對(duì)象類(lèi)型、調(diào)查地點(diǎn)、抽樣方法、樣本量、知曉率等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用STROBE聲明[4]對(duì)8篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。STROBE聲明包括22個(gè)條目。22 個(gè)條目中滿(mǎn)足1 個(gè)條目得1 分，不滿(mǎn)足記為0分，共22 分。總分>11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，總分≤11分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Comprehensive Meta Analysis V3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)和I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小。Q值為Q檢驗(yàn)的效應(yīng)值，異質(zhì)性檢驗(yàn)P值為Q檢驗(yàn)的P值，I2值反映了異質(zhì)性部分在效應(yīng)量總變異中所占比重。Q值、P值及I2值皆用于評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小。P>0.05且I2≤50%視為異質(zhì)性較小，反之則視為異質(zhì)性較大。若各研究間異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析因素包括醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)等級(jí)、不同的AEFI知識(shí)。因納入研究小于10項(xiàng)，所以，采用Egger’s檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，P>0.10視為無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

本研究依據(jù)PRISMA聲明[5]報(bào)告研究結(jié)果。

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢到76篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入8篇，共1 622例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究對(duì)納入的8 篇研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最低為10分，最高為17分。納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的總知曉率

Meta分析結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性(Q=678.82，I2=99.07%,P<0.01)，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并。結(jié)果顯示我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的總知曉率為60.59%[95%CI(52.28%～68.34%),P=0.01]，見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI知曉率的Meta分析結(jié)果

2.3.2 亞組分析與敏感性分析

不同職稱(chēng)的亞組分析結(jié)果見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)：高級(jí)職稱(chēng)占64.26%，均高于中級(jí)職稱(chēng)(58.84%)與初級(jí)及以下職稱(chēng)(50.26%)。不同AEFI知識(shí)的亞組分析結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)“過(guò)敏性休克發(fā)生的一般時(shí)間”這一知識(shí)知曉率最高，為93.64%；對(duì)“接種百白破后出現(xiàn)無(wú)菌膿腫的處理要點(diǎn)”“AEFI的分類(lèi)”“出現(xiàn)AEFI應(yīng)該向誰(shuí)報(bào)告”“出現(xiàn)AEFI后報(bào)告的時(shí)間”這四項(xiàng)知識(shí)的知曉率較低，分別為61.86%，61.59%，56.85%，54.47%。

表2 我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的知曉率亞組分析結(jié)果

文章研究質(zhì)量不同，可能影響研究結(jié)果。然而，敏感性分析提示，剔除STROBE評(píng)分相對(duì)較低的1篇文章(評(píng)分低于11 分)[6]，知曉率合并結(jié)果前后無(wú)明顯變化(合并前為60.59%，合并后為59.76%)。表明研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.3 發(fā)表偏倚分析

通過(guò)Egger’s檢驗(yàn)對(duì)納入的8篇研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。Egger’s檢驗(yàn)的結(jié)果顯示未見(jiàn)發(fā)表偏倚(P=0.17)。

3 討論

既往研究提示內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI較為關(guān)注，79.25%～96.51%[6, 12]的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)重視AEFI。然而本研究表明：我國(guó)內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的合并知曉率僅為60.59%。內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員的對(duì)AEFI存在“態(tài)度積極，但知曉率低”的現(xiàn)象[14]。與本研究結(jié)果類(lèi)似，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員同樣體現(xiàn)出這一的特點(diǎn)。WHO制定的《AEFI監(jiān)測(cè)全球手冊(cè)》指出，應(yīng)對(duì)從事免疫接種的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行AEFI認(rèn)知率的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行再次培訓(xùn)[15]。另外，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行支持性監(jiān)督同樣有利于改善其“態(tài)度與認(rèn)知相對(duì)分離”的現(xiàn)狀，豐富其對(duì)AEFI的認(rèn)知。

亞組分析結(jié)果表明：職稱(chēng)等級(jí)高的醫(yī)務(wù)人員具有相對(duì)較高的AEFI知曉率，與國(guó)外研究結(jié)果一致[16]；隨著醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拊黾?，?shí)踐與知識(shí)水平亦相應(yīng)增加[3]，而低職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員則相對(duì)缺乏AEFI處理經(jīng)驗(yàn)。因此，開(kāi)展培訓(xùn)工作時(shí)，更應(yīng)關(guān)注職稱(chēng)等級(jí)相對(duì)較低的醫(yī)務(wù)人員，為其制定系統(tǒng)的AEFI培訓(xùn)方案。本研究亦提示93.64%的醫(yī)務(wù)人員知曉“過(guò)敏性休克一般發(fā)生時(shí)間”，可能原因在于過(guò)敏性休克可導(dǎo)致循環(huán)衰竭等嚴(yán)重后果[17]，易造成醫(yī)療糾紛，比一般的AEFI反應(yīng)(如發(fā)熱等)更易引起醫(yī)務(wù)人員重視。

值得注意的是，僅分別有56.85%，54.47%的內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員知曉“出現(xiàn)AEFI后應(yīng)向誰(shuí)報(bào)告”和“出現(xiàn)AEFI后要求報(bào)告的時(shí)間”，與HUTCHINSON等[18]的研究結(jié)果相似。部分原因?qū)е铝酸t(yī)務(wù)人員的AEFI低報(bào)告率：(1)醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心報(bào)告AEFI后，可能被接種者及家屬指責(zé)或擔(dān)心因報(bào)告而被調(diào)查[19]。這提示需從法律和制度方面進(jìn)行改進(jìn)，保障醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告權(quán)力，避免因行使報(bào)告職責(zé)而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。(2)醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏培訓(xùn)機(jī)會(huì)[20]。研究表明兒科醫(yī)師協(xié)會(huì)等專(zhuān)業(yè)團(tuán)體能在指導(dǎo)AEFI監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮積極作用[21]。因此，可呼吁專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展對(duì)AEFI知識(shí)，尤其是與AEFI報(bào)告相關(guān)的知識(shí)的宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員報(bào)告AEFI的準(zhǔn)確率與及時(shí)率。

本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，采用雙人獨(dú)立檢索，嚴(yán)格遵循文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，且檢索了CALIS高校學(xué)位論文庫(kù)等可能的灰色文獻(xiàn)來(lái)源，研究結(jié)果在一定程度上揭示了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員目前對(duì)AEFI知曉率的情況。但本研究存在較高的異質(zhì)性，與既往發(fā)表的關(guān)于單個(gè)率的Meta分析異質(zhì)性接近[22]。這可能是由于本研究納入的各項(xiàng)研究之間樣本量、使用問(wèn)卷等存在一定區(qū)別。然而，有研究指出在事先已有納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的前提下，基于觀察性研究的Meta分析即使出現(xiàn)高異質(zhì)性也可以接受[23]。

我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的知曉率仍有待提高。今后應(yīng)針對(duì)職稱(chēng)等級(jí)較低的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)工作，尤其應(yīng)幫助其掌握AEFI的報(bào)告流程。另外，未來(lái)應(yīng)開(kāi)發(fā)具有良好信效度的問(wèn)卷，進(jìn)一步了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)AEFI的認(rèn)知情況，為開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)提供參考依據(jù)。