加味清心蓮子飲治療腎病綜合征激素撤減期臨床研究

王海，武明月，張永政

糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選用藥[1]。長期大量激素導(dǎo)致的副作用、頻繁的復(fù)發(fā)及生長遲緩是現(xiàn)階段治療本病的主要問題[2-3]。導(dǎo)師王海教授師從國醫(yī)大師張琪教授，以清心蓮子飲加味治療腎病綜合征糖皮質(zhì)激素撤減期，有明顯的減毒增效之用，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月至2019年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科二科門診收治腎病綜合征激素撤減期患兒70例，其中男42例，女28例；年齡3～12歲，平均(6.32±2.54)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例。兩組患兒在性別、年齡、身高、腎功能方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷和治療》中單純性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：大量蛋白尿[尿蛋白+++～++++；1周內(nèi)3次，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg]；血漿白蛋白低于30 g/L；血漿膽固醇高于5.7 mmol/L；不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必要條件。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》中腎病綜合征的氣陰兩虛型[5]：面色少華，神疲乏力，汗出，易感冒，口干，手足心熱，咽痛，苔少，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合單純性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)已在門診足量使用糖皮質(zhì)激素6～8周并撤減藥量，且符合中醫(yī)證候分型氣陰兩虛型；(3)年齡3～12歲；(4)家長知情同意并接受隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有糖皮質(zhì)激素使用禁忌者；(2)對槐杞黃顆粒及中藥湯劑過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒依從性差，未按規(guī)定的治療方案用藥者；(2)治療中資料記錄不完全的失訪者；(3)自動退出研究者。

1.6 給藥方法 基礎(chǔ)治療：規(guī)律作息，低脂低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的飲食，避風(fēng)寒，防外感，控制感染、監(jiān)控血壓、血脂。鞏固維持階段：以原足量2天量的2/3量和1/3量，隔日晨起頓服4周，如尿蛋白持續(xù)陰性，每周減2.5～5 mg，減至0.5～1 mg/kg時維持治療3個月，以后每周減量2.5～5 mg，最后延長2～3個月停藥。

對照組：于糖皮質(zhì)激素減量治療的第一天起口服槐杞黃顆粒(啟東蓋天力有限公司)成分：槐耳清膏、枸杞子、黃精。用法用量：1～3歲每次5 g，3～12歲每次10 g，一日2次。療程8周，隨訪6個月。

觀察組：于糖皮質(zhì)激素減量治療的第一天起口服加味清心蓮子飲湯劑，藥物組成：蓮子、黃芪、太子參、麥冬、生地黃、地骨皮、骨碎補(bǔ)、枸杞子、半枝蓮、甘草。由我院煎藥室代煎，每付200 mL。用量：3～6歲患兒每日1/3付，7～10歲患兒每日1/2付，11～12歲每日1付，分兩次服用，療程8周，隨訪6個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中腎病綜合征的氣陰兩虛型擬定評分表。面色少華，神疲乏力，汗出，口干咽痛，手足心熱，按無、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分。治療前后各觀察記錄一次。

1.7.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以隨訪6個月后為終點，評價治療效果。參照《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：(1)完全緩解：臨床癥狀消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；(2)部分緩解：臨床癥狀消失或輕微，實驗室指標(biāo)改善；(3)無效：癥狀，體征及實驗室檢查指標(biāo)無改善或加重者。證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

1.7.3 激素副作用評分 以中藥治療8周后為觀察時點，記錄所有患兒柯興樣體態(tài)、多食態(tài)、感染次數(shù)，并統(tǒng)計分析。

1.7.4 復(fù)發(fā)情況 參照《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》[1]復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪半年后為觀察時點，記錄所有患兒復(fù)發(fā)情況。

1.7.5 身高增長量 測量并記錄治療及隨訪后兒童身高數(shù)據(jù)，統(tǒng)計患兒身高增長量。

2 結(jié)果

2.1 依從性和脫落情況 因服藥過程中患兒依從性差，對照組脫落4例，觀察組脫落2例。隨訪6個月內(nèi)，因更換聯(lián)系方式，兩組各脫落1例。故觀察組與對照組分別只有30例、32例納入最后數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2.2 中醫(yī)證候積分 兩組患兒治療前后氣陰兩虛證侯積分經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)經(jīng)配對t檢驗，兩組治療前后氣陰兩虛證候積分均降低，且觀察組療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后氣陰兩虛證候積分比較

2.3 兩組患兒療效比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療療效比較[n(%)]

2.4 激素副作用 兩組患兒激素副作用發(fā)生情況比較，觀察組副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒激素副作用發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況 兩組患兒隨訪半年復(fù)發(fā)情況比較，對照組總復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療后半年復(fù)發(fā)情況[n(%)]

2.6 身高增長情況 兩組患兒在治療及隨訪期間，觀察組患兒身高增長(5.3±1.3)cm，高于對照組(3.6±1.6)cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.470，P<0.05)。

3 討論

腎病綜合征是兒童最常見的腎小球疾病，糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要用藥[8]。但柯興樣體態(tài)、并發(fā)感染、骨密度降低、生長發(fā)育停滯等激素治療的副作用，是患兒和家長的極大顧慮，降低其治療依從性[2，9-10]。中藥多靶點多途徑對糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征有減毒增效之用，可提高患兒生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[11]。

近年來，關(guān)于中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療腎病綜合征的研究得到重視。劉芬芬等[12]認(rèn)為內(nèi)源性生理劑量的糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于“少火”，外源性糖皮質(zhì)激素從中醫(yī)學(xué)角度可視為溫陽燥烈之品，為“壯火”。王雪峰教授提出長期糖皮質(zhì)激素的治療在中醫(yī)角度亦可視為溫補(bǔ)陽氣太過，“壯火食氣”，耗傷陰液，則患者以氣陰兩虛證兼久病所致瘀證為主[13]。本研究對照組用藥槐杞黃顆粒，僅有益氣養(yǎng)陰的功效，常用于防治激素副作用，患兒易于接受，但其作用較為局限[14]。本研究治療方出自于《太平惠民和劑局方》清心蓮子飲，主治“氣陰兩虛、肺腎虧虛、濕熱下注、遺精白濁”。國醫(yī)大師張琪教授常運(yùn)用清心蓮子飲治療尿路感染、慢性腎小球腎炎和腎病綜合征[15-16]。筆者跟隨國醫(yī)大師張琪教授學(xué)習(xí)多年，根據(jù)患兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，“肺脾腎常有不足，心肝常有余”生理特點，提出加味清心蓮子可治療氣陰兩虛型腎病綜合征，也可有效干預(yù)糖皮質(zhì)激素治療期間的副反應(yīng)。方中黃芪、太子參、蓮子為君藥，補(bǔ)肺脾之氣，益腎陰；麥冬、地骨皮、生地黃養(yǎng)陰生津，共為臣藥；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，枸杞子補(bǔ)腎生津，半枝蓮利濕化瘀共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，共筑補(bǔ)益肺脾腎氣虛，滋養(yǎng)腎陰，清利濕熱之效。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中，蓮子堿可抗炎，降血脂降壓[17]。黃芪在保護(hù)腎臟的同時有效改善小兒腎病綜合征的臨床癥狀[18]。太子參具有免疫調(diào)節(jié)及腎臟保護(hù)作用[19]。生地黃具有抗炎、增強(qiáng)免疫力，調(diào)節(jié)神經(jīng)、促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖等作用[20]，枸杞具有降血糖血脂，調(diào)節(jié)免疫等作用[21]，骨碎補(bǔ)總黃酮可改善骨質(zhì)疏松[22]。

本研究結(jié)果顯示，在患者臨床療效及氣陰兩虛證候改善方面，觀察組均優(yōu)于對照組，提示在激素減量階段，加味清心蓮子飲具有增強(qiáng)療效作用，與益氣化濕法[23]聯(lián)合激素治療腎病綜合征的研究結(jié)果相近。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組柯興樣體態(tài)、多食、呼吸道感染發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，與茅雪莉等[24]臨床研究結(jié)果相近，說明加味清心蓮子飲可減輕激素副作用，增強(qiáng)免疫力。且本研究中觀察組患兒身高增高值大于對照組，推測中藥可改善患兒骨代謝異常，減輕糖皮質(zhì)激素對身高增長的影響[25-26]。

綜上所述，加味清心蓮子飲治療腎病綜合征激素撤減期可減輕激素副作用，改善中醫(yī)證候體征，減少復(fù)發(fā)，改善患兒生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。由于治療周期較長，易復(fù)發(fā)，兒童服藥依從性差，應(yīng)注意選擇藥物劑型，重視治療后隨訪工作。