任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)對痙攣型腦性癱瘓患兒平衡能力、上肢功能及智力的影響

張衛(wèi)丹，邢麗華，李瓊

痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、缺氧或創(chuàng)傷而造成大腦受損引發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙；該疾病最典型的臨床癥狀為肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)功能障礙，因大腦受缺氧感染影響使其他部分發(fā)生病變，患兒可同時(shí)存在視覺聽覺障礙、智力障礙等殘疾，本病無法治愈，但可通過康復(fù)治療達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[1]。生物反饋技術(shù)訓(xùn)練是根據(jù)現(xiàn)代生理科學(xué)儀器采取患兒基本信息的自身反饋，使其通過訓(xùn)練后消除病理癥狀、促進(jìn)身心健康的康復(fù)治療方案，其可改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，但其對平衡能力改善效果不顯著[2]；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是在運(yùn)動(dòng)控制理論的基礎(chǔ)上對患兒進(jìn)行個(gè)體能力、具體任務(wù)活動(dòng)、提高運(yùn)動(dòng)技能的訓(xùn)練方法，可提高患兒上下肢運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[3]。鑒于此，本文旨在觀察任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)對痙攣型腦癱患兒的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2019年1月至2020年2月收治的痙攣型腦癱患兒123例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組61例和觀察組62例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～6歲；(3)GMFCS分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)智力測試IQ≥70；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往存在下肢矯正外科手術(shù)、周圍神經(jīng)切斷術(shù)，合并有骨關(guān)節(jié)疾病、顱內(nèi)感染、出血傾向，3個(gè)月內(nèi)接受過肉毒素注射治療。

1.5 方法 兩組患兒均給予常規(guī)康復(fù)治療。(1)以Bobath、Rood療法為主進(jìn)行訓(xùn)練，30分/次，每日1次。(2)給予患兒按摩治療，20分/次，每日1次。(3)給予患兒改善日常生活能力、提高肢體運(yùn)動(dòng)能力為主的作業(yè)療法，30分/次，每日1次，每周訓(xùn)練6 d。

對照組在此基礎(chǔ)上給予生物反饋技術(shù)訓(xùn)練[5]，由重慶海坤醫(yī)用儀器有限公司提供的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)康復(fù)重建儀，紅色、白色電極片分別貼于雙下肢脛骨前肌肌腹部最高位置，黑色電極片貼至于下肢膝關(guān)節(jié)處，綠色、灰色電極片貼于其他需刺激部位，以刺激強(qiáng)度0～100 mA、頻率2～100 Hz加以調(diào)節(jié)，并向患兒示范踝背屈訓(xùn)練動(dòng)作，指導(dǎo)患兒觀看顯示屏曲線，告知其踝背屈訓(xùn)練程度與曲線波動(dòng)的關(guān)系，督促其進(jìn)行踝背屈訓(xùn)練。如采集信號(hào)達(dá)到閾值，儀器可自動(dòng)觸發(fā)放電刺激，幫助患兒完成踝背屈動(dòng)作一次。30分/次，每日1次，每周訓(xùn)練6 d。

觀察組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練[6]。(1)制定項(xiàng)目訓(xùn)練目標(biāo)：通過觀察患兒運(yùn)動(dòng)能力，以正常活動(dòng)為基準(zhǔn)，并找出其異常表現(xiàn)及缺失成分；依據(jù)分析結(jié)果擬定具體目標(biāo)活動(dòng)任務(wù)，包含移動(dòng)能力、平衡能力、雙側(cè)手活動(dòng)訓(xùn)練；根據(jù)患兒自身體能制定適宜的訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率。(2)平衡能力訓(xùn)練：站立位平衡訓(xùn)練指導(dǎo)并協(xié)助患兒站在鏡子面前，按照鏡子上標(biāo)記物進(jìn)行姿勢調(diào)整和軀干控制，基底面從大到小、從硬到軟調(diào)整，同時(shí)訓(xùn)練患兒彎腰取物。跪立位平衡訓(xùn)練協(xié)助患兒雙膝立位狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)軀干動(dòng)作，單膝立位情況下進(jìn)行姿勢控制、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練調(diào)整坐位姿勢和軀干控制，坐在平衡板上伸直雙手夠物、側(cè)坐位玩耍訓(xùn)練。(3)移動(dòng)能力訓(xùn)練：其中包含由坐到站立位、邁步訓(xùn)練、室內(nèi)步行、速度步行、站起步行、上下樓梯、上下斜坡訓(xùn)練；依據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，選擇其中3項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中，患兒如無法自主完成，可使用康復(fù)工具輔助完成。(4)雙側(cè)手活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒撿黃豆、積木等細(xì)小物品放入特定容器內(nèi)，并訓(xùn)練其雙手握水杯、倒水、喝水，雙手拋球、雙上肢不同方向接物。每次訓(xùn)練40 min，每日1次，每周6次。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)4個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)腓腸肌痙攣程度：干預(yù)前后采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評估，0級(jí)為無肌張力增加，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患肢在整個(gè)范圍內(nèi)無阻力，1級(jí)為肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢至終末端有輕微阻力，1+級(jí)為肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍50%之內(nèi)發(fā)生突然卡住現(xiàn)象，50%之外呈現(xiàn)最小阻力；2級(jí)為肌張力增加顯著，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)大部分肌張力均增加，受累部分可被動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)為肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)較為困難；4級(jí)為攣縮，患肢僵硬、阻力大、被動(dòng)活動(dòng)十分困難。便于數(shù)據(jù)分析將0、1、1+、2、3、4級(jí)量化為0～5分。(2)平衡能力：干預(yù)前后采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評估，其中包含14個(gè)條目，最高分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好，分?jǐn)?shù)<40分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(3)站立行走功能：干預(yù)前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(gross motor function measure，GMFM)評估，選取站立、行走兩個(gè)維度評定，站立總分為39分，行走總分為72分，分?jǐn)?shù)越高表示站立行走功能越好。(4)上肢功能：干預(yù)前后采用手功能評估量表(assisting hand assessment，AHA)評估，醫(yī)護(hù)人員首先陪同患兒玩評價(jià)箱內(nèi)物品并進(jìn)行拍攝，隨后分析患兒手使用情況，AHA量表包含22個(gè)條目，每個(gè)條目評分范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示手功能越精細(xì)。(5)發(fā)育水平：采用0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表評估患兒發(fā)展商數(shù)(development quotient，DQ)，包含大運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語言、社交行為、精細(xì)動(dòng)作5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)>130分為優(yōu)秀，110～129分為良好，80～109分為中等，70～79分為臨界偏低，分?jǐn)?shù)<70分為發(fā)育障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后腓腸肌痙攣程度、平衡能力對比 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后腓腸肌痙攣程度、平衡能力對比分)

表2結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患兒痙攣程度、平衡能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組MAS評分低于對照組，BBS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后站立行走功能對比 見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后站立行走功能對比分)

表3結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患兒GMFM站立、行走功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組GMFM站立、行走評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組干預(yù)前后上肢功能、發(fā)育水平對比 見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后上肢功能、發(fā)育水平對比分)

表4結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患兒上肢功能、發(fā)育水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組AHA、DQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱是指在嬰幼兒或發(fā)育中胎兒腦組織發(fā)生非進(jìn)行性損傷所造成的臨床綜合征，其是以持續(xù)性存在姿勢和中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)受限為主的臨床表現(xiàn)，是當(dāng)代全球兒童致殘的疾病之一。根據(jù)腦組織癱瘓部位和運(yùn)動(dòng)障礙類型可分為6型，其中痙攣型腦癱占70%[7]。痙攣型腦癱疾病存在椎體系損傷，進(jìn)而造成肌梭敏感性和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去抑制作用，誘發(fā)患兒牽張反射功能亢進(jìn)和肢體痙攣。長時(shí)間肢體痙攣不僅使患兒移動(dòng)能力受限，還能生成固定化異常姿勢和骨骼肌畸形，導(dǎo)致患兒軀干控制能力下降、感覺功能缺陷、平衡能力喪失，進(jìn)而嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育[8]。因此，早期診斷和治療是痙攣型腦癱患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，早期給予患兒干預(yù)治療可延緩或防止關(guān)節(jié)畸形形成，重新建立正常運(yùn)動(dòng)模式，使其骨骼、肌肉得以快速生長發(fā)育，進(jìn)而提高患兒生活質(zhì)量。

痙攣型腦癱患兒因存在感覺功能障礙、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)缺陷、肌肉收縮能力不協(xié)調(diào)、異常激活模式等原發(fā)性功能障礙，造成其對軀干、骨盆控制能力較弱，誘發(fā)患兒智力水平低下、平衡能力、上肢功能和下肢功能障礙。針對痙攣型腦癱患兒行Rood療法、Bobath療法、作業(yè)療法、按摩治療常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，其較多注重肢體肌力提高和肌張力緩解，一定程度上可改善患兒肢體粗大運(yùn)動(dòng)能力；生物反饋技術(shù)是經(jīng)特殊訓(xùn)練和學(xué)習(xí)可自由控制身體器官的訓(xùn)練方式，其通過測量和放大肌肉收縮松弛狀態(tài)時(shí)肌電信號(hào)，轉(zhuǎn)換成可感知的聽覺、視覺信號(hào)，隨后反饋于患兒使其了解自身肌肉功能變化情況，促使患兒有意識(shí)的控制自身肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。生物反饋技術(shù)通過反饋信息傳遞可使大腦皮質(zhì)得到良好刺激，經(jīng)主動(dòng)反復(fù)訓(xùn)練有助于條件反射的建立，同時(shí)可幫助腦部神經(jīng)元形成新突觸，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑，進(jìn)而使受累肢體模擬正常肢體運(yùn)動(dòng)，最大程度解除運(yùn)動(dòng)功能障礙，緩解腓腸肌痙攣程度，恢復(fù)肌張力[9]。對照組采用生物反饋技術(shù)訓(xùn)練，可改善減低肌張力和痙攣程度，但其缺乏肢體協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練積極性，進(jìn)而對平衡能力、上肢功能治療效果欠佳。

本研究顯示，干預(yù)后觀察組MAS評分優(yōu)于對照組，提示經(jīng)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)訓(xùn)練可有效降低痙攣型腦癱患兒痙攣程度，在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練過程中需患兒對具體目標(biāo)和任務(wù)所涉及的信息不斷進(jìn)行整合和判斷，其中涉及感覺、視覺、觸覺等器官功能，使腦部神經(jīng)對自身運(yùn)動(dòng)起到支配作用，在完成目標(biāo)任務(wù)過程中患兒持續(xù)得到運(yùn)動(dòng)反饋，有助于調(diào)整自身運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)而形成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動(dòng)程序，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低肌肉痙攣程度[10]。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組BBS、GMFM、AHA評分優(yōu)于對照組，提示經(jīng)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)訓(xùn)練可有效改善平衡能力、上下肢運(yùn)動(dòng)能力。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方式通過指導(dǎo)患兒進(jìn)行抓取細(xì)小物品、雙手握水杯等雙側(cè)手活動(dòng)任務(wù)訓(xùn)練，可改善患兒上肢肌群肌力，啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)單位的同步性，協(xié)同各肌群同時(shí)收縮，進(jìn)而提高患兒運(yùn)動(dòng)控制能力，使其上肢運(yùn)功功能得以恢復(fù)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過站立位、坐位平衡和移動(dòng)能力訓(xùn)練，將其每個(gè)步驟分解，可增強(qiáng)患兒對下肢支撐期和擺動(dòng)期各角度的運(yùn)動(dòng)控制，促進(jìn)大腦有意識(shí)參與下肢運(yùn)動(dòng)和肢體感覺的輸入，進(jìn)而完善患兒的步行功能和平衡能力的恢復(fù)。經(jīng)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練后，觀察組DQ水平高于對照組，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒的應(yīng)用中著重強(qiáng)調(diào)參與感，通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行控制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可使中樞神經(jīng)細(xì)胞定向遷移，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)得到不斷優(yōu)化，進(jìn)而使患兒智力水平得以提高；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)可發(fā)揮相互補(bǔ)充作用，可有效刺激神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元樹突分叉、軸突長芽、突出再生，生成新的信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重新構(gòu)建，進(jìn)而有效提高痙攣型腦癱患兒智力水平[11]。本研究尚存不足，入組樣本量較少，僅觀察治療4個(gè)月療效，未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋技術(shù)通過肌電信號(hào)反饋和功能性任務(wù)訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒干預(yù)，可有效降低痙攣程度，改善智力水平，促進(jìn)上肢下肢功能和平衡能力恢復(fù)。