造口底盤(pán)用于造口旁切口的效果評(píng)價(jià)

喬 祎，李 琛，趙 任，奚蓓華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

造口周圍皮炎是造口術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥，表現(xiàn)為造口周圍皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，形成潰瘍，導(dǎo)致局部皮膚疼痛劇烈。國(guó)內(nèi)、外研究報(bào)道回腸造口周圍糞水性皮炎的發(fā)生率為10%～53.8%[1-2]。臨床上由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分、造口定位未普及、腹腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用等因素影響，造口有時(shí)會(huì)直接在切口附近，或造口與手術(shù)切口距離較近。術(shù)后此類病人較易出現(xiàn)切口愈合不良[3-4]。目前對(duì)于造口旁切口的治療尚無(wú)統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)研究結(jié)果肯定應(yīng)用水膠體敷料治療造口周圍皮炎或切口的功效[5-7]。本研究旨在從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)和材料學(xué)的角度探討應(yīng)用造口底盤(pán)治療造口旁切口的效果，為造口旁切口的治療提供新思路。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年11月至2019年11月在我院造口門(mén)診隨訪，造口與切口距離小于造口底盤(pán)覆蓋（10 cm×10 cm）范圍的60例病人。其中男33例，女 27 例，平均年齡（60.32±7.98）（38～69）歲，回腸造口44例，結(jié)腸造口16例。對(duì)病情有自知力及行為能力，自愿全程參與本研究。不包括伴糖尿病、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞23）、重度營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜21 g/L）、貧血（血紅蛋白＜80 g/L）、代謝免疫疾病等合并癥的病人。

采用皮膚變色、侵蝕和組織增生（discoloration erosion,tissue overgrowth,DET）評(píng)分[8]。這是評(píng)估造口周圍皮膚健康程度的量表，由變色（Discolor）、侵蝕（Erosion）和組織增生（Tissue overgrowth）三方面評(píng)分組成。根據(jù)造口底盤(pán)黏貼下的皮膚異常面積及受損程度來(lái)判斷周圍皮炎的程度。三方面各需評(píng)估兩項(xiàng)內(nèi)容：①皮膚正常0分，異常皮膚面積＜25%1分，異常皮膚面積25%～50%2分，異常皮膚面積＞50%3分；②輕度受損1分，重度受損2分。受損程度具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。變色(D)：輕微發(fā)紅、深紅或高度浸漬0～5分；侵蝕(E)：損害僅限于表皮、損害傷及真皮并伴有滲液、滲血0～5分；組織增生(T)：伴有增生組織、增生組織伴疼痛甚至出血0～5分。DET總分0～15分。本研究DET評(píng)分結(jié)果為5～9分。將研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，每組30例。

兩組性別、年齡、造口類型、疾病譜、DET評(píng)分、切口面積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。切口寬度1～2 cm。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料

二、方法

（一）治療方法

1.研究組：由造口醫(yī)師換藥，常規(guī)清潔造口周圍皮膚。使用造口粉、皮膚保護(hù)膜和防漏膏[9]等用品。剪裁造口底盤(pán)，邊緣大于造口直徑1～2 mm。然后，直接黏貼造口底盤(pán)于皮膚，包括切口處。輕壓底盤(pán)內(nèi)側(cè)及其周圍，使其緊貼皮膚，注意切口處需加壓固定。切口長(zhǎng)度若大于造口底盤(pán)直徑，超出部分使用紗布覆蓋（見(jiàn)圖1）。囑病人每天觀察底盤(pán)浸漬情況，乳白色軟化灶范圍超過(guò)底盤(pán)的1/2時(shí)需及時(shí)更換，避免發(fā)生滲漏。若無(wú)異常，可7 d后至門(mén)診隨訪和處理。觀察周期設(shè)定為首次就診后1周。

圖1 研究組治療過(guò)程

2.對(duì)照組：清潔造口周圍皮膚處理同研究組。根據(jù)切口的大小裁剪片狀水膠體敷料。敷料邊緣超出切口2 cm。常規(guī)使用造口粉、皮膚保護(hù)膜和防漏膏[9]等用品。沿切口走向黏貼水膠體。黏貼時(shí)注意切口縫線縫隙處，避免空氣及水分殘留在皮膚與水膠體之間，而影響?zhàn)べN效果，縮短水膠體的使用時(shí)間。由于水膠體吸收滲液的能力有限，病人3 d后和第7 d至門(mén)診檢查。觀察周期設(shè)定為首次就診后1周。如滲液吸收多后隆起或污染導(dǎo)致底盤(pán)滲漏，需及時(shí)更換。

（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組的治療效果、舒適度、換藥時(shí)間及成本效益分析。

1.療效[2]：造口部位的潰瘍完全消失或切口無(wú)大便污染，愈合良好，無(wú)滲液、無(wú)感染為治愈。病人造口部位創(chuàng)面變小或切口無(wú)大便污染，但有少量滲液為有效。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

2.舒適度[10]：采用視覺(jué)模擬評(píng)估法，舒適度評(píng)估范圍為0～10分。0分為無(wú)不適感，10分為極度不適。隨著分值升高，不適感增強(qiáng)，≤3分為輕度不適，4～7分為中度不適，≥8分為重度不適。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。療效和舒適度等計(jì)量資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察周期7 d后治療效果

研究組30例中，22例至7 d隨訪時(shí)切口均已愈合，在此期間未發(fā)生底盤(pán)滲漏。其余5例在7 d時(shí)仍有少量滲液，3例未愈合。如前所述，對(duì)照組使用水膠體，其吸收滲液的作用有限，因此在觀察周期內(nèi)需要3 d和7 d的2次隨訪。10例在3 d第一次隨訪時(shí)切口完全愈合，第二次隨訪時(shí)未發(fā)生造口周圍皮膚破損。另10例在7 d后第二次隨訪時(shí)愈合（見(jiàn)表2）。其余10例對(duì)照組病人中，少量滲液和未愈合分別有6例和4例。兩組治療效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.848）。

表2 兩組病人治療效果指標(biāo)的比較

二、其余指標(biāo)

兩組舒適度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.243）。研究組的每次換藥時(shí)間（10.90±1.58） min，顯著低于對(duì)照組（14.77±3.42） min，P＜0.001。研究組的總換藥成本（244.67±58.47）元，顯著低于對(duì)照組（341.43±106.13）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001（見(jiàn)表2）。

討 論

一、造口底盤(pán)的材料學(xué)發(fā)展與分析

自20世紀(jì)80年代起，我國(guó)開(kāi)展腸造口治療，歷經(jīng)30年的發(fā)展。隨著超低位保肛手術(shù)的興起以及早診斷、早治療理念的深入，病人生存期明顯延長(zhǎng)，然而接踵而至的并發(fā)癥發(fā)生卻困擾著病人和醫(yī)護(hù)人員。其中，造口產(chǎn)品的不斷改良對(duì)病人生活質(zhì)量的提升起到舉足輕重的作用。主要是造口黏膠的研發(fā)。我國(guó)引進(jìn)造口產(chǎn)品的歷史尚短。早期造口底盤(pán)采用的是氧化鋅黏膠，黏著力強(qiáng)，吸水性差，影響皮膚呼吸，易浸漬，只能滿足基本的收納糞水需求。目前造口底盤(pán)由彈性多聚體黏膠和水膠體粉劑組成，是一種高性能的水膠體黏膠。水膠體粉劑含羧甲基纖維素鈉（sodium carboxymethyl cellulose,CMC-Na）、動(dòng)物膠和果膠，能吸收滲出液。CMC吸收飽和后，果膠和動(dòng)物膠仍能持續(xù)吸收。這樣確保造口底盤(pán)在干、濕環(huán)境下均能實(shí)現(xiàn)完美貼合。當(dāng)皮膚排汗、造口排泄物浸漬或造口底盤(pán)下切口少量滲出時(shí)，水膠體可下沉至底盤(pán)表面與皮膚接觸，發(fā)揮其黏合特性，保護(hù)造口周圍皮膚，促進(jìn)造口周圍切口愈合。配合早期造口底盤(pán)使用的片狀水膠體敷料是由CMC、動(dòng)物膠、果膠等混合加工而成的生物活性密閉性敷料[11]。目前的造口底盤(pán)與早期片狀水膠體敷料在構(gòu)成上有此共同之處，是其保護(hù)造口旁切口、促進(jìn)愈合的前提條件。應(yīng)用造口粉和皮膚保護(hù)膜后，以造口底盤(pán)替代片狀水膠體敷料治療在理論上具可行性。

二、造口底盤(pán)可治療和保護(hù)造口旁切口

有報(bào)道存在造口旁切口的原因較多，可能與造口定位尚未普及、造口位置不佳等有關(guān)。造口旁切口的刺激性皮炎是造口術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[12-14]。目前造口旁切口的處理方法多樣，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，透明薄膜敷料可通過(guò)氧和水蒸氣，但能有效阻擋水和細(xì)菌，防止細(xì)菌污染，更好地修復(fù)傷口床，并改善流體屏障，對(duì)于造口底盤(pán)覆蓋范圍下的切口，在皮膚和底盤(pán)之間使用防水透明貼，可起到隔斷作用[15-16]。很多研究報(bào)道片狀水膠體的優(yōu)勢(shì)。其具有較好的透氣性，既達(dá)到防水效果，又為創(chuàng)面愈合提供較好的氧通透條件，且其彈性較大，提高使用舒適度，臨床效果較好[17-18]。Nybaek等[19]對(duì)造口周圍皮膚損傷的研究表明，造口底盤(pán)中添加具有皮膚保護(hù)成分的材料，有效減少皮膚損傷，防止切口滲液或糞水引起的滲漏。單純應(yīng)用造口底盤(pán)與加用片狀水膠體對(duì)造口旁切口進(jìn)行治療和保護(hù)的效果相似。目前臨床對(duì)于類似病例多加用片狀水膠體，單純?cè)炜诘妆P(pán)應(yīng)用的報(bào)道較少?？蛇M(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，單純?cè)炜诘妆P(pán)應(yīng)用或可成為造口旁切口治療的策略之一。