一例類固醇性糖尿病的病例分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

陳會(huì)玲，潘裕華，黃碧瑜，勞海燕*

(1.廣東省翁源縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東韶關(guān) 512600；2.廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510080)

糖皮質(zhì)激素類藥物(glucocorticoids,GC)是腎臟疾病常用的基礎(chǔ)治療藥物之一，具有抗炎、免疫抑制作用，但GC的藥理特性恰是一把“雙刃劍”，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也可能產(chǎn)生一系列藥品不良反應(yīng)(ADRs)，類固醇性糖尿病(steroid-induced diabetes mellitus，SDM)是其中較為常見的一種[1]。SDM是指由于體內(nèi)GC過多(內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多或外源性應(yīng)用GC)所導(dǎo)致的糖代謝障礙。在世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷及分型中屬于特殊類型范疇，亦被稱為繼發(fā)性糖尿病。作者在工作中發(fā)現(xiàn)一例腎臟疾病患者在使用GC過程中發(fā)生SDM，對SDM原因、用藥進(jìn)行分析，并對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，男，22歲，體質(zhì)量54 kg，身高160 cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.09 kg/m2，2014年診斷為局灶節(jié)段腎小球硬化癥(FSGS，非特殊型)，使用甲潑尼龍或潑尼松治療(甲潑尼龍20～40 mg，ivgtt，qd或潑尼松5～60 mg，po，qd)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，后因不規(guī)律服用藥物，腎臟病反復(fù)發(fā)作。2017年2月，患者因不規(guī)則服藥及“感冒”后再次出現(xiàn)雙下肢水腫伴尿泡沫增多，治療方案調(diào)整為潑尼松30 mg，po，qd，治療后水腫消退并維持激素治療，2017年5月尿蛋白轉(zhuǎn)陰，2017年6月予停藥。2018年9月患者腎病復(fù)發(fā)，使用潑尼松25 mg，po，qd治療原發(fā)病。10 d前患者腎病加重，于2018-12-29入住廣東省人民醫(yī)院。患者既往無高血壓病史，無糖尿病史，無過敏史。

入院查體：體溫36.8 ℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓138/78 mm Hg。神志清楚，發(fā)育良好，營養(yǎng)良好，雙肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，腹部移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙側(cè)下肢中度水腫，右側(cè)下肢水腫明顯。入院診斷：腎病綜合征，局灶節(jié)段性腎小球硬化；慢性腎臟病1期；大腦中動(dòng)脈閉塞和狹窄(左側(cè))等。該患者此次入院后血糖變化見表1，重要臨床信息及治療時(shí)間軸見圖1。

表1 患者的血糖變化情況Table 1 Changes in blood glucose of the patient (cB/mmol·L-1)

圖1 患者住院期間的重要臨床信息及治療時(shí)間軸Figure 1 Important clinical information and treatment time axis of the patient during hospitalization

2 分析和討論

2.1 患者SDM診斷 GC使用劑量和療程與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，日劑量過大和療程過長都是引發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素，但日劑量過大似乎更重要[2]。既往無糖尿病史，在使用GC治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為SDM[3]。SDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括空腹血糖≥7 mmol/L，隨機(jī)血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。

患者曾使用GC 2年，停藥1年，3個(gè)月前腎病復(fù)發(fā)，使用潑尼松25 mg，po，qd。患者因腎病加重，入院后使用潑尼松55 mg，po，qd，因嚴(yán)重肺部感染改用甲潑尼龍40 mg,ivgtt,qd，患者既往無糖尿病史，入院后各項(xiàng)檢查顯示患者糖耐量正常，患者使用GC時(shí)間長，近期加量后出現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.72 mmol/L，隨機(jī)血糖12.76 mmol/L，可診斷為SDM。

2.2 SDM的臨床特點(diǎn) SDM的臨床特點(diǎn)如下：(1)病情發(fā)展較快，且具有可逆性。根據(jù)GC的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，其致高血糖的作用多在停藥48 h后明顯削弱甚至消失，臨床上?？梢钥吹紾C減量或停用后糖尿病逐漸緩解，未緩解者往往提示病情不可逆轉(zhuǎn)[5-6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，GC所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高為主，空腹血糖可以正常[4]。(2)血糖值和尿糖值不成比例。由于GC減少了腎小管對葡萄糖的重吸收，腎臟排糖閾值降低[7]。(3)臨床癥狀不明顯，早期易漏診。SDM多無明顯不適，偶有多飲多食、饑餓感，常常被誤認(rèn)為是GC的藥品不良反應(yīng)(ADRs)而忽視；由于其血糖升高以中餐后至睡前為主，故常規(guī)查空腹血糖及早餐后血糖早期易漏診[7]。

該患者入院時(shí)血糖正常，使用GC過程中出現(xiàn)血糖升高，無多飲、多食、多尿等，臨床癥狀不明顯?；颊哐巧邽槟虺Ｒ?guī)、血糖監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，剛出現(xiàn)尿糖的時(shí)候血糖正常，血糖值和尿糖值不成比例，病情發(fā)展較快，血糖升高時(shí)間從午餐后開始到晚上，早餐前正常或輕度升高，符合SDM血糖變化規(guī)律。

2.3 SDM的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù) SDM治療控制目標(biāo)是：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%[4]。接受降糖藥物治療者，如血糖穩(wěn)定則隔日測空腹及(午)餐后2 h血糖，如血糖不穩(wěn)定則每日測空腹、餐后及睡前血糖[8]。

一旦SDM診斷明確，首先應(yīng)該根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮能否停用或者減量使用GC，對于血糖輕度升高者，可行生活方式干預(yù)，對于既往無糖尿病史服用低劑量GC且空腹血糖<11.1 mmol/L者，可考慮使用口服降糖藥。如果口服降糖藥效果不好，空腹血糖>11.1 mmol/L，有肝、腎功能損害，患者處在發(fā)熱、感染等應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)考慮使用胰島素[9-11]。SDM患者口服降糖藥可選用磺酰脲類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑等。對于短期應(yīng)用GC引起血糖輕度升高者，其口服降糖藥宜選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物，另外，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑也被推薦用于SDM的治療[9-12]。在使用降糖藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮SDM患者血糖的變化特點(diǎn)，防止晨間低血糖。

本例患者入院后，臨床藥師積極參與GC的劑量調(diào)整，監(jiān)測患者血糖、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血糖變化?；颊叱霈F(xiàn)血糖升高后，由于病情需要，GC未減量，當(dāng)患者經(jīng)生活干預(yù)后血糖仍不能控制時(shí)，藥師為臨床提供了降糖治療意見。患者空腹血糖為7.4 mmol/L，可采用口服降糖藥。該患者雖為慢性腎病1期，但各類型口服降糖藥均可選用。臨床最終決定使用阿卡波糖片50 mg，po，tid。該藥為α-葡萄糖苷酶抑制劑，慢性腎病1期患者無需調(diào)整劑量。阿卡波糖在腸道中抑制α-葡萄糖苷酶的活性，降解雙糖、寡糖和多糖等碳水化合物，延緩碳水化合物來源的葡萄糖的降解和吸收，從而延緩并降低餐后血糖的升高，一般不會(huì)引起低血糖。根據(jù)SDM血糖變化特點(diǎn)，阿卡波糖中午及晚上的劑量宜較大，由于患者開始降糖治療時(shí)全天血糖均偏高，因此阿卡波糖片3次給藥劑量相同，臨床根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥劑量。臨床藥師密切監(jiān)測患者用藥后療效和ADRs?；颊呤褂冒⒖úㄌ瞧? d后，胃腸道脹氣明顯，且不能緩解。臨床藥師發(fā)現(xiàn)后立即建議臨床醫(yī)師改用沙格列汀片5 mg，po，qd，早餐后服用，該藥一天給藥一次，能增加患者用藥依從性，對于慢性腎臟病1期患者也無需調(diào)整劑量。沙格列汀為DPP-4 抑制劑，因能升高內(nèi)源性 GLP-1，彌補(bǔ)GC致GLP-1減少而被推薦用于SDM的治療[13]?；颊呤褂蒙掣窳型『笱堑靡钥刂?，并且未再出現(xiàn)ADRs。臨床藥師還對患者進(jìn)行用藥宣教，交代GC、降糖藥等藥物的用法用量，用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的ADRs及處理方法。如服用阿卡波糖片，應(yīng)于餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。沙格列汀不得切開或掰開服用，可與食物同時(shí)服用或分開服用。甲潑尼龍片應(yīng)該在上午7～8點(diǎn)服用，用藥過程中避免隨意減量或停藥。用藥期間注重血壓、血糖的監(jiān)測，同時(shí)應(yīng)關(guān)注是否出現(xiàn)胃腸道不適、黑便、血便、骨骼肌酸痛、視力模糊等，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師或藥師。

3 小結(jié)和體會(huì)

本例患者長期使用GC，在增加GC用量約2周后出現(xiàn)尿糖，繼而血糖升高，診斷為SDM。SDM發(fā)病隱匿，多數(shù)無癥狀，常易漏診，應(yīng)注重午餐后及晚餐后血糖監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)SDM。當(dāng)出現(xiàn)SDM時(shí)根據(jù)患者病情考慮減量或停用GC，針對患者血糖情況進(jìn)行積極處理，用藥時(shí)應(yīng)考慮SDM血糖變化特點(diǎn)，防止晨間低血糖。臨床藥師對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)患者用藥教育，對患者進(jìn)行有關(guān)GC致血糖升高的知識(shí)宣教，告知患者餐后血糖監(jiān)測的重要性，囑咐其用藥的注意事項(xiàng)，教育其識(shí)別用藥過程中可能出現(xiàn)的ADRs及處理方法，旨在做到ADRs早發(fā)現(xiàn)、早處理，提高患者用藥安全性。