路徑依賴(lài)視角下公立醫(yī)院后勤智慧運(yùn)維研究

趙培宏，張謙

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng)市 550025； 2.貴州省人民醫(yī)院后勤處，貴陽(yáng)市 550002)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)是信息技術(shù)極其重要的應(yīng)用領(lǐng)域，憑借電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，給予醫(yī)院診療和行政信息的收集、分析、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，滿(mǎn)足用戶(hù)功能需求[1]。然而，后勤作為支持模塊，卻一直處于信息化邊緣，成為醫(yī)院管理“短板”。但從技術(shù)創(chuàng)新的路徑依賴(lài)視角看，效率低下的技術(shù)會(huì)長(zhǎng)期存在[2]。下面就公立醫(yī)院后勤管理體系之一的運(yùn)維平臺(tái)建設(shè)作以探討。

1 我國(guó)公立醫(yī)院后勤信息化技術(shù)創(chuàng)新的路徑依賴(lài)分析

1.1 技術(shù)創(chuàng)新的路徑依賴(lài)?yán)碚?/h3>

目前路徑依賴(lài)?yán)碚撨€沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定義，國(guó)外經(jīng)濟(jì)史學(xué)家David最早將其用于技術(shù)變遷的研究，認(rèn)為路徑依賴(lài)是偶發(fā)的、不可逆的動(dòng)態(tài)過(guò)程[3]；后來(lái)Arthur將理論系統(tǒng)化，提出現(xiàn)代精細(xì)的技術(shù)顯示了報(bào)酬遞增的特性，越多被采用越是會(huì)獲得更多經(jīng)驗(yàn)，最終促使這種技術(shù)取得進(jìn)步，而隨機(jī)小事件使得多種相競(jìng)爭(zhēng)的具有報(bào)酬遞增特性的技術(shù)獲得了最初的優(yōu)勢(shì)[4]；國(guó)內(nèi)學(xué)者劉漢民則認(rèn)為它是現(xiàn)有的變革結(jié)果對(duì)以往進(jìn)化路徑的依存，即人們現(xiàn)在所處的位置是歷史選擇的結(jié)果[5]。由此得出共識(shí)：路徑依賴(lài)是具有因果關(guān)系的過(guò)程，對(duì)歷史早期階段的事件高度敏感，在這個(gè)過(guò)程中偶然事件對(duì)路徑的變遷起著決定作用，然而忽視了人的能動(dòng)性。

技術(shù)創(chuàng)新的路徑依賴(lài)是指如果組織在初始創(chuàng)新路徑中正確抉擇，后續(xù)活動(dòng)將沿固定軌跡良性運(yùn)行，這種依賴(lài)會(huì)帶來(lái)巨大的先發(fā)優(yōu)勢(shì)和可觀(guān)的創(chuàng)新利潤(rùn)。但當(dāng)現(xiàn)有創(chuàng)新范式不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展時(shí)，原有路徑將變成新一輪創(chuàng)新障礙。結(jié)合本文論述課題，技術(shù)創(chuàng)新可分為：漸進(jìn)性創(chuàng)新、跳躍性創(chuàng)新、突破性創(chuàng)新。漸進(jìn)性創(chuàng)新由連續(xù)小幅度的技術(shù)改進(jìn)組成，有低成本、靈活和實(shí)用等特性，適合中小組織采用。隨著公立醫(yī)院體制改革深化，傳統(tǒng)后勤運(yùn)維技術(shù)已不適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展，但因改革成本過(guò)高、過(guò)程復(fù)雜，只得循序漸進(jìn)，形成很強(qiáng)的漸進(jìn)性路徑依賴(lài)；相比之下，跳躍性創(chuàng)新在程度上進(jìn)一步提高，卻僅是漸進(jìn)性創(chuàng)新在“量”上的累積，未實(shí)現(xiàn)質(zhì)的超越；突破性創(chuàng)新則創(chuàng)建新范式，是對(duì)原有技術(shù)路徑的否定和突破。要實(shí)現(xiàn)突破，需擺脫原有“技術(shù)創(chuàng)新路徑依賴(lài)”，另辟蹊徑。

1.2 我國(guó)公立醫(yī)院后勤信息化發(fā)展歷程

HIS在我國(guó)起步較晚，但發(fā)展很快。后勤因業(yè)務(wù)面廣、服務(wù)性強(qiáng)、工作細(xì)致瑣碎，在信息化變遷中有所差異，大致可分為4個(gè)階段：

1.2.1 20世紀(jì)70—80年代中期，HIS以小型機(jī)為主，采取分時(shí)終端方式，只有幾家大型綜合醫(yī)院擁有[6]。隨著DBASEⅢ和UNIX系統(tǒng)出現(xiàn)，一些醫(yī)院開(kāi)始創(chuàng)設(shè)基于部門(mén)管理的局域網(wǎng)絡(luò)，但大都在醫(yī)療或財(cái)務(wù)領(lǐng)域，鮮有涉及后勤管理。

1.2.2 20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初，以太網(wǎng)和大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)盛行，部分醫(yī)院后勤系統(tǒng)著手采用計(jì)算機(jī)管理，集約化程度高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且電力供給、消防設(shè)施維護(hù)等均由不同專(zhuān)業(yè)公司負(fù)責(zé)，順利實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化。

1.2.3 以往信息收集整理都以手工操作搭配紙筆記錄完成，存在不確定性且浪費(fèi)大量時(shí)間和勞動(dòng)力，即便如此也會(huì)出錯(cuò)[7]。新醫(yī)改時(shí)期，醫(yī)院后勤逐步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，譬如在膳食管理中使用電子計(jì)算機(jī)分析食物結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)元素，指導(dǎo)醫(yī)患營(yíng)養(yǎng)就餐。部分醫(yī)院后勤集團(tuán)還專(zhuān)門(mén)成立數(shù)據(jù)中心處理和分析運(yùn)行數(shù)據(jù)，信息獲得充分運(yùn)用和共享。但后勤管理仍處于傳統(tǒng)模式，維保人員水準(zhǔn)參差不齊，先進(jìn)管理技術(shù)未得到普及。

1.2.4 近幾年隨著社會(huì)化進(jìn)程不斷深入，運(yùn)維設(shè)備普遍實(shí)現(xiàn)自動(dòng)與遠(yuǎn)程操作，數(shù)百家醫(yī)院采用專(zhuān)業(yè)的后勤智慧運(yùn)維平臺(tái)，其核心業(yè)務(wù)——機(jī)電運(yùn)維、能源管理等蒸蒸日上。為適應(yīng)后勤管理前瞻性，平臺(tái)在設(shè)計(jì)初以物聯(lián)網(wǎng)為底層架構(gòu)，為未來(lái)的應(yīng)用提供高度的開(kāi)放性與擴(kuò)展性。

1.3 公立醫(yī)院后勤智慧運(yùn)維的路徑依賴(lài)分析

1.3.1 發(fā)展的無(wú)限性。每一經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段末期，技術(shù)創(chuàng)新會(huì)增長(zhǎng)乏力，但趨勢(shì)持續(xù)，這主要是市場(chǎng)需求誘導(dǎo)的結(jié)果，公立醫(yī)院同樣適用?；颊咝枨笠褟膯渭兊尼t(yī)療上升到飲食、環(huán)境衛(wèi)生、安全陪護(hù)等整體化、全方位服務(wù)，其中后勤服務(wù)是改善醫(yī)護(hù)效果和患者滿(mǎn)意度的必要條件之一，也是難點(diǎn)之一。如今通過(guò)信息化可為病患的非臨床需求給予便利，例如將訂餐、定點(diǎn)清潔從線(xiàn)下延伸到線(xiàn)上，改善患者體驗(yàn)，無(wú)形促進(jìn)創(chuàng)新的持續(xù)性。當(dāng)然，醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新并非完全被動(dòng)，當(dāng)它市場(chǎng)分量占據(jù)業(yè)內(nèi)主導(dǎo)時(shí)，其創(chuàng)新活動(dòng)會(huì)主動(dòng)刺激相應(yīng)需求，出現(xiàn)同步增長(zhǎng)的良性趨勢(shì)。如口碑實(shí)力俱佳的某些三甲醫(yī)院新技術(shù)和新設(shè)備層出不窮，對(duì)安全要求高、操作難度大，技術(shù)落后、信息割裂的后勤運(yùn)維模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿(mǎn)足飛速發(fā)展的醫(yī)院管理需要，亟待技術(shù)創(chuàng)新。

1.3.2 依賴(lài)的相對(duì)性。技術(shù)創(chuàng)新對(duì)不同規(guī)模的公立醫(yī)院有著天差萬(wàn)別的效果。率先創(chuàng)新的一線(xiàn)技術(shù)主導(dǎo)型醫(yī)院帶頭制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，使競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化；中小型醫(yī)院則置身于這些醫(yī)院設(shè)定的創(chuàng)新依賴(lài)“陷阱”中，競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)反之弱化。邱天樂(lè)、方強(qiáng)等人憑借對(duì)上海市公立醫(yī)院后勤信息化近況分析，發(fā)現(xiàn)其23家三級(jí)醫(yī)院中僅兩家擁有后勤綜合管理平臺(tái)，其他都為部分或全部獨(dú)立應(yīng)用[8]。隨著時(shí)代進(jìn)步，這些醫(yī)院或許會(huì)相繼建設(shè)綜合應(yīng)用管理平臺(tái)，卻很難打破牽頭醫(yī)院在醫(yī)患心中先入為主的科學(xué)形象，競(jìng)爭(zhēng)力趨弱。

1.3.3 超越的偶然性。如果組織內(nèi)外環(huán)境均衡穩(wěn)定，創(chuàng)新路徑將呈現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)描繪的線(xiàn)性增長(zhǎng)曲線(xiàn)，但生活中往往存在偶然事件，成為超越路徑依賴(lài)的決定因素。王越研究某醫(yī)院后勤安全管理得知，2012年北京遭遇60年來(lái)最強(qiáng)暴風(fēng)雨及洪澇災(zāi)患，而該院院區(qū)老舊，管網(wǎng)脆弱難以負(fù)重，病房樓等建筑出現(xiàn)灌水現(xiàn)象。醫(yī)院更替了院區(qū)所有水管，委托專(zhuān)業(yè)公司實(shí)行地下綜合管線(xiàn)的探測(cè)普查，通過(guò)架構(gòu)空間圖形與屬性數(shù)據(jù)庫(kù)，形成了地下綜合管線(xiàn)勘探及地理信息管理系統(tǒng)，對(duì)管網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。故那年北京市汛期市屬醫(yī)院中，只有該院未發(fā)生水管爆裂[9]。

2 公立醫(yī)院后勤運(yùn)維現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

某省級(jí)公立醫(yī)院后勤運(yùn)維的主要任務(wù)有水電氣暖供應(yīng)與設(shè)備設(shè)施的維護(hù)維修[10]；院區(qū)綠化保潔；垃圾與污水處理及三產(chǎn)業(yè)務(wù)等?？梢?jiàn)，醫(yī)院后勤設(shè)備種類(lèi)繁多、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且能源形式多樣[11]，存在一定路徑依賴(lài)弊端，過(guò)往的管理模式在初期有效，但發(fā)展下去可能會(huì)失去效率，這給運(yùn)維人員帶來(lái)不小壓力。

2.1 能源監(jiān)測(cè)與分析

國(guó)家印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》，指出現(xiàn)代醫(yī)院建筑復(fù)雜、重建設(shè)輕管理，缺乏能源使用的科學(xué)性，同時(shí)強(qiáng)調(diào):節(jié)能降耗是公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[12]。目前某省級(jí)公立醫(yī)院能耗并未分戶(hù)計(jì)量，無(wú)法進(jìn)行考核管理。此外，系統(tǒng)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)對(duì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的能耗數(shù)據(jù)對(duì)比，很難發(fā)現(xiàn)節(jié)能機(jī)會(huì)點(diǎn)。

2.2 安全綜合監(jiān)控

《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》中要求實(shí)現(xiàn)室內(nèi)電能運(yùn)行控制[13]，現(xiàn)在醫(yī)院配電房基本無(wú)遠(yuǎn)傳數(shù)據(jù)采集，且無(wú)視頻、無(wú)紅外闖入報(bào)警。在電梯安全上，院方不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電梯運(yùn)行和故障狀態(tài)，對(duì)維保時(shí)間及過(guò)程管理無(wú)法實(shí)現(xiàn)，即質(zhì)量難監(jiān)控、人員難監(jiān)管。

2.3 運(yùn)營(yíng)保障服務(wù)

某省級(jí)公立醫(yī)院膳食管理是多系統(tǒng)，存在信息孤島，體現(xiàn)在原材料追溯及微信點(diǎn)餐系統(tǒng)未與餐飲系統(tǒng)打通，健康檔案系統(tǒng)界面老舊。車(chē)輛管理方面存在公車(chē)私用和行車(chē)安全缺乏保障等問(wèn)題，無(wú)法較好滿(mǎn)足現(xiàn)代公立醫(yī)院對(duì)公車(chē)調(diào)度的安全高效和監(jiān)管到位等要求。

3 “一站式服務(wù)平臺(tái)”運(yùn)維技術(shù)改革的亮點(diǎn)

“一站式服務(wù)”本質(zhì)是服務(wù)的集成、整合，減少繁瑣的過(guò)程，北京協(xié)和醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在其平臺(tái)應(yīng)用上已成為行業(yè)標(biāo)桿，經(jīng)驗(yàn)逐步輻射到全國(guó)各地。借助“平臺(tái)+中心+管家”模式，可幫助醫(yī)院形成統(tǒng)一的后勤調(diào)度中心、服務(wù)響應(yīng)中心和管理決策中心，大幅度提升后勤服務(wù)效率(見(jiàn)圖1)。

3.1 打造后勤綜合運(yùn)維工具

“一站式服務(wù)平臺(tái)”是采用信息化手段將安全管理、能源管理及運(yùn)維管理等融合打通，站在院方全生命周期運(yùn)營(yíng)角度注重后勤運(yùn)維的有力工具，真正促成以人為本、安全第一，信息共享、智能優(yōu)化的目標(biāo)。

3.2 構(gòu)建后勤一站式服務(wù)中心

“一站式服務(wù)平臺(tái)”構(gòu)建了以工單為驅(qū)動(dòng)的服務(wù)中心，將所有后勤服務(wù)集中到統(tǒng)一的對(duì)外聯(lián)系“窗口”，最終實(shí)現(xiàn)一個(gè)中心解決所有問(wèn)題的目標(biāo)[14]。該平臺(tái)能夠?qū)⑴R床人員與后勤運(yùn)維人員建立緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)多個(gè)服務(wù)內(nèi)容的高效響應(yīng)。

3.3 管家團(tuán)隊(duì)提供運(yùn)維增值服務(wù)

一站式服務(wù)不僅專(zhuān)供平臺(tái)建設(shè)，還聚焦后續(xù)落地運(yùn)維服務(wù)。配套專(zhuān)業(yè)的運(yùn)維團(tuán)隊(duì)可利用平臺(tái)大數(shù)據(jù)提供遠(yuǎn)程咨詢(xún)、數(shù)據(jù)診斷及行業(yè)對(duì)標(biāo)分析等。為保證科學(xué)應(yīng)用平臺(tái)，會(huì)持續(xù)提供平臺(tái)保障服務(wù)，包括日常指導(dǎo)與維護(hù)工作[15]。

圖1 生態(tài)后勤智慧運(yùn)維一體化平臺(tái)

3.4 可延展至后勤各業(yè)務(wù)模塊

平臺(tái)具備開(kāi)放性與兼容性，可聚合多個(gè)合作伙伴涵蓋后勤業(yè)務(wù)的方方面面，并隨院方需求不斷延展。在管家團(tuán)隊(duì)與平臺(tái)保障下，實(shí)現(xiàn)平滑導(dǎo)入應(yīng)用需求并過(guò)渡，真正提供線(xiàn)上線(xiàn)下貼合的一站式服務(wù)[16]。

4 完善公立醫(yī)院后勤智慧運(yùn)維技術(shù)的策略

無(wú)效率的制度本身可自我維持，外生力量的幫助會(huì)改變這種內(nèi)部均衡，從而在系統(tǒng)內(nèi)部尋找到巨大的沖破力量。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者認(rèn)為“工欲善其事，必先利其器”，好的工具會(huì)帶來(lái)事半功百的成效。

4.1 能源消耗監(jiān)測(cè)和分析

平臺(tái)通過(guò)采集科室用電能耗以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的用能問(wèn)題，為節(jié)能技改提供數(shù)據(jù)依據(jù)[17]。支持能耗指標(biāo)精細(xì)化核算，形成醫(yī)院KPI考核體系，可顯示為KPI定額分析、趨勢(shì)分析等形式。需注意的是優(yōu)化層級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)告警自動(dòng)化，及時(shí)為管理層提供決策支撐[18]。

4.2 設(shè)施設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)控

公立醫(yī)院“四多”特性為：用電設(shè)備多造成載荷大、線(xiàn)路錯(cuò)雜老化；人流量繁雜、疏散難度大；患者大都沒(méi)有自救能力；易燃易爆物品多。一旦引起火災(zāi)會(huì)造成重大傷亡和財(cái)物損失。故可將高壓檢測(cè)系統(tǒng)和配電柜智能儀表接入一站式平臺(tái)并增加傳感器來(lái)實(shí)現(xiàn)信息化，設(shè)備實(shí)時(shí)呈現(xiàn)異常并預(yù)警告警[19]，安全監(jiān)管變被動(dòng)為主動(dòng)，最大程度保障配電安全[20]。關(guān)于電梯安保，對(duì)其投入物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控套件并接入平臺(tái)，促成事前預(yù)警、事中安撫、事后追溯效率得到提升。

4.3 整合升級(jí)運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)

基于三甲評(píng)審考核要點(diǎn)及《健康中國(guó)2030綱要》指出營(yíng)養(yǎng)膳食的重要性[21]，為更好改善營(yíng)養(yǎng)膳食服務(wù)，應(yīng)更換整合相關(guān)系統(tǒng)，集營(yíng)養(yǎng)診療、膳食管理、電子庫(kù)房為一體，提高服務(wù)效率，減少患者投訴。針對(duì)車(chē)輛管理痛點(diǎn)，可融合GPS、GIS、云計(jì)算等技術(shù)，運(yùn)用無(wú)線(xiàn)通信網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行無(wú)縫傳輸，隨時(shí)隨地對(duì)車(chē)輛運(yùn)營(yíng)情況精確掌握，滿(mǎn)足安全運(yùn)營(yíng)、調(diào)度高效、監(jiān)管到位、降低成本等要求。

服務(wù)是后勤管理的宗旨，一站式服務(wù)是醫(yī)院后勤運(yùn)維的必由之路[22]，此后將向2個(gè)維度加以拓展：其一，醫(yī)院后勤信息化涵蓋領(lǐng)域持續(xù)擴(kuò)大，物聯(lián)網(wǎng)和云存儲(chǔ)等新技術(shù)的深入應(yīng)用將更為有效；其二，智能化水平繼續(xù)提升，后勤面臨的信息障礙將被破解，擺脫經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，以更直觀(guān)、便捷的方式開(kāi)展能耗管理與設(shè)施設(shè)備運(yùn)行管理。當(dāng)然，平臺(tái)投入運(yùn)行肯定會(huì)遇到一系列問(wèn)題，只要認(rèn)清方向，根據(jù)實(shí)際情況合理協(xié)調(diào)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)從“管理型”后勤到“服務(wù)型”后勤的轉(zhuǎn)變[23]，傳統(tǒng)的醫(yī)療后勤服務(wù)將綻放出更多價(jià)值與創(chuàng)新。