診斷學(xué)臨床技能教學(xué)改革探索

徐傳財，朱健潔，雷 偉△

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)呼吸疾病研究所，江蘇 蘇州 215006)

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的銜接學(xué)科，是從課堂教學(xué)到臨床實踐的橋梁。診斷學(xué)的臨床技能教學(xué)包括體格檢查和操作技能，都是采集疾病信息的重要手段。探討診斷學(xué)臨床技能教學(xué)方法的改革，不僅可以提高教學(xué)質(zhì)量，而且能滿足臨床實踐需要，對培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生具有顯著的促進(jìn)作用?，F(xiàn)將作者在教學(xué)過程中進(jìn)行的實踐加以總結(jié)，以探索提高診斷學(xué)臨床技能教學(xué)質(zhì)量的方法。

1 診斷學(xué)臨床技能教學(xué)中存在的問題

1.1課程設(shè)置中的不足 目前，診斷學(xué)理論課和技能教學(xué)往往由不同的教師帶教，先學(xué)習(xí)理論后行技能操作，理論與實踐容易脫節(jié)。學(xué)生對教學(xué)中的各種陽性體征往往僅有書面知識，缺乏直觀感受。臨床工作中采集病史對疾病的診斷和治療都非常重要，而采集病史需要有扎實的診斷學(xué)理論和實踐基本功。目前，在臨床技能教學(xué)過程中往往缺乏必要的臨床實踐，致使醫(yī)學(xué)生采集病史的能力有偏差。

1.2教學(xué)教師的水平參差不齊 醫(yī)學(xué)院的診斷學(xué)教學(xué)教師往往是附屬醫(yī)院臨床科室抽調(diào)的醫(yī)生，職稱從住院醫(yī)師、主治醫(yī)師到副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師均有。他們往往來自不同的學(xué)校，在學(xué)習(xí)和工作期間接受的培訓(xùn)不同，有的教學(xué)經(jīng)驗比較豐富，有的則相對匱乏。雖然目前高校大多都有帶教前培訓(xùn)，由于各種原因如臨床工作忙、教師難以集中培訓(xùn)等，往往流于形式。各種檢查檢驗手段日新月異，部分醫(yī)生的查體水平也會下降。部分教師工作重心偏向臨床或科研，對教學(xué)投入度不高。諸多原因?qū)е陆虒W(xué)師資水平參差不齊，教學(xué)效果差強人意。

1.3教學(xué)方法相對固化 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種多媒體教學(xué)工具的使用豐富了教學(xué)方式，但現(xiàn)在大多數(shù)診斷學(xué)教學(xué)仍是以教師講授和示范為主，學(xué)生參與度不高，教學(xué)效果不佳。體格檢查教學(xué)多數(shù)為先看教學(xué)視頻，教師再在標(biāo)準(zhǔn)化病人和(或)仿真模擬人上演示，然后由學(xué)生練習(xí)，但模擬教學(xué)畢竟不是床邊教學(xué)，不能等同于真正的臨床實踐[1]。臨床技能教學(xué)具有很強的實踐性和實用性。由于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)生得不到足夠的實踐機會，沒有臨床鍛煉，很難掌握臨床技能的重要技術(shù)細(xì)節(jié)。

1.4人文素養(yǎng)教育欠缺 醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)課程繁多，人文教育課程匱乏，對人文素養(yǎng)和職業(yè)道德方面的培養(yǎng)重視度不夠，使得醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)相對缺乏，在臨床工作中容易出現(xiàn)各種問題[2]。醫(yī)學(xué)人文技能的身教主要在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的臨床實踐階段，這個階段學(xué)生能夠床邊學(xué)習(xí)到顯性技能知識，顯性技能是指可以被言傳、模仿、糾正、傳承的技能。比如臨床操作前幫助患者擺體位、整理衣物，詢問患者操作時的體位是否舒適，這就是一種顯性人文技能，只要在教學(xué)過程中讓學(xué)生觀察這個過程，并進(jìn)行相應(yīng)的講解，學(xué)生就能模仿學(xué)習(xí)[3]。醫(yī)生臨床工作繁忙，又受既往以疾病為中心的醫(yī)療模式影響，難免會忽略患者的心理變化?；颊吒惺懿坏酱参会t(yī)生的關(guān)愛，依從性差，治療效果也會受影響。特魯多醫(yī)生的墓志銘：“有時能治愈，常常是幫助，總是在安慰?！闭钦f明人文關(guān)懷在臨床診療過程中的重要性。

1.5測評手段不完善 臨床技能是醫(yī)學(xué)生參加臨床工作所必備的。在多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，臨床技能在診斷學(xué)測評中所占比重不高，考核次數(shù)不多，考察手段單一[4]。大多數(shù)還是以理論考試為主，技能操作考試往往是由學(xué)生一邊背誦操作流程，一邊在標(biāo)準(zhǔn)化病人或模擬患者上象征性地操作，得分項目的評判往往不能側(cè)重操作的規(guī)范性和技術(shù)細(xì)節(jié)，以至于考核流于形式[5]。部分學(xué)生理論水平高，但體格檢查和技能操作水平差，這就需要反復(fù)操練，有了實戰(zhàn)經(jīng)驗后才能熟能生巧。不同情況下操作前后做針對性的溝通、處理同樣重要，目前考核體系比較死板，缺乏靈活性，不能評判出學(xué)生的應(yīng)變能力。

2 目前醫(yī)院發(fā)展對診斷學(xué)臨床技能教學(xué)的影響

近年來，很多醫(yī)院通過擴張老院、建設(shè)新院或分院、聯(lián)合下級醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)等方式，集中當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢醫(yī)療資源，成為當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)患者看病的首選[6]。有了大量的門診及住院患者，就有臨床實踐的機會，但目前的附屬醫(yī)院又是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)基地，承擔(dān)了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培訓(xùn)，臨床科室的教學(xué)重心往往在住培，大學(xué)低年級的技能教學(xué)被弱化，學(xué)生變成臨床工作的旁觀者，動手熱情下降[7]。

3 提高診斷學(xué)臨床技能教學(xué)質(zhì)量的方法

3.1實行導(dǎo)師制 可由不同科室的高年資醫(yī)生組成導(dǎo)師組，這樣能夠減少不同導(dǎo)師能力強弱對教學(xué)效果的影響。學(xué)生應(yīng)該爭取在導(dǎo)師工作之余比如夜班期間與導(dǎo)師主動聯(lián)系，導(dǎo)師充分利用臨床資源進(jìn)行床邊教學(xué)。每例患者都會有不同的情況，接觸不同的患者可以讓學(xué)生有持續(xù)的新鮮感，從而激發(fā)學(xué)生的鉆研精神，調(diào)動其積極性。床邊教學(xué)不受課堂教學(xué)的限制，導(dǎo)師可以采取多種多樣的靈活教學(xué)方式，發(fā)散學(xué)生的思維。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院實施小組教學(xué)，帶教教師手把手教體格檢查的手法，近距離觀察每一位學(xué)生的表現(xiàn)，從而及時發(fā)現(xiàn)問題并做出針對性教學(xué)，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生如何對所獲得的癥狀、體征及輔助檢查等病歷資料進(jìn)行分析，從而提升臨床思維能力[8]。

3.2充分利用互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)資源 互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)有多種多樣、生動形象的表現(xiàn)形式。臨床操作很多的技術(shù)細(xì)節(jié)單純通過言語難以表達(dá)清楚，視頻可以直觀細(xì)致的展現(xiàn)，這樣便于學(xué)生理解掌握，又能調(diào)動學(xué)生的能動性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，利用泛雅平臺教學(xué)有助于提高學(xué)生分析解決問題能力、培養(yǎng)創(chuàng)新意識和實踐能力[10]。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，網(wǎng)上課堂使得教學(xué)能夠按時進(jìn)行?；ヂ?lián)網(wǎng)教學(xué)能夠激發(fā)教師的創(chuàng)作熱情，直播教學(xué)、操作視頻分享解析、群內(nèi)討論答疑等教學(xué)方式方法極大地豐富了教學(xué)模式，而且有利于師生互動，有利于新型教學(xué)模式發(fā)展。但應(yīng)注意互聯(lián)網(wǎng)教育資源良莠不齊，準(zhǔn)確性、科學(xué)性有待進(jìn)一步驗證，教師需要對網(wǎng)絡(luò)教育資源進(jìn)行去偽存真[11]。

3.3建立診斷技能群 現(xiàn)階段通訊極其發(fā)達(dá)，手機的普遍使用極大地方便了人們的聯(lián)系，各種APP的使用使溝通變得極為快捷，溝通方法多式多樣。以小組為單位建立“診斷技能群”，實時解答學(xué)生的各種疑問，同時也能分享各種資源、心得[12]。

3.4新型教學(xué)模式的應(yīng)用 新型教學(xué)模式往往樣式新穎，內(nèi)容豐富，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。翻轉(zhuǎn)課堂是將需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容或者要解決的問題提前告知學(xué)生，由學(xué)生在課外自學(xué)或找到解決問題的方案，課堂上再進(jìn)行深入講解。課前學(xué)習(xí)時間靈活，學(xué)生自己可以統(tǒng)籌安排，自學(xué)期間可以小組討論，有利于培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神[13]。有研究將診斷學(xué)內(nèi)容以系統(tǒng)為中心進(jìn)行優(yōu)化整合，使診斷學(xué)分界明確的內(nèi)容形成了系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、立體化的網(wǎng)狀知識體系，顯著增強了學(xué)生的臨床綜合分析能力[14]。

3.5注重人文素養(yǎng)的教育 學(xué)校不僅僅要傳授醫(yī)學(xué)知識，更要培養(yǎng)具備高尚品格的醫(yī)生。教學(xué)應(yīng)該注重人文教育，使學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和具有人文關(guān)懷的精神，使其對患者懷有尊重憐憫之心，抱有崇高的救死扶傷職業(yè)使命感。醫(yī)生在診療過程中面對的是有意識的生命而不是一個簡單的有機體，以高度的責(zé)任心和同情心對待患者，這不僅關(guān)系到患者的生命健康，還關(guān)系到整個醫(yī)療行業(yè)的聲譽[15]。比如冬天聽診前先捂熱聽診器，這樣一個簡單的動作就能體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷。比如遇到患有惡性腫瘤的患者，要通過委婉的溝通了解患者目前的情緒和精神狀態(tài)，適當(dāng)?shù)木窆膭詈桶矒釙黾踊颊邔︶t(yī)生的信任，對疾病的治療有很大的幫助。

3.6完善考核體系 增加測試頻率如課堂小測試和章節(jié)測試。降低理論考試成績占比，增加技能操作考試的比重，增加人文素養(yǎng)方面的考評，避免出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象。注重考核學(xué)生的臨床思維能力、針對不同狀況的應(yīng)變能力。將形成性評價與終結(jié)性評價有效結(jié)合的混合性評價模式能彌補傳統(tǒng)終結(jié)性評價模式的不足，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高總結(jié)能力、表達(dá)和溝通能力，而且為教師提供教學(xué)反饋，實現(xiàn)教學(xué)相長，明顯提高教學(xué)效果[5]。

4 小 結(jié)

診斷學(xué)臨床技能教學(xué)應(yīng)順應(yīng)時代發(fā)展，運用多媒體、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化教學(xué)手段，不斷完善教學(xué)模式，整合線上線下教學(xué)的優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而提高教學(xué)質(zhì)量，真正發(fā)揮其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁作用，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)。