AMH在女性腫瘤患者生育力保存中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

王秀秀 綜述，吳慶蓉，楊 兵 審校

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000；2.重慶郵電大學(xué)醫(yī)院，重慶 400065)

在過去的幾十年里，癌癥的發(fā)病率不斷增加,同時隨著治療技術(shù)的進(jìn)步,兒童和青年癌癥患者的存活率也顯著提高[1]。世界衛(wèi)生組織估計，到2030年，每年新發(fā)的處于生育年齡的女性癌癥患者將達(dá)到140萬[2]。化療引起卵巢損傷的機(jī)制目前尚不完全清楚，因?yàn)槊糠N藥物似乎通過不同的機(jī)制影響卵巢。其他因素如患者的年齡和卵巢儲備功能也是影響化療后的殘留卵巢儲備功能的決定因素[3]。癌癥治療的顯著進(jìn)步促使人們重新思考包括青少年兒童在內(nèi)的年輕腫瘤患者的生育力管理問題[4-5]。事實(shí)上，康復(fù)后的生活質(zhì)量已經(jīng)成為一個主要問題，特別是生育力問題在育齡婦女中處于突出地位。在對所有育齡婦女進(jìn)行化療前，建議進(jìn)行有關(guān)腫瘤生育學(xué)的專門咨詢并采取積極的生育能力保存(FP)措施[6-8]。雖然目前有幾種女性FP技術(shù)可用于年輕的癌癥患者，但在罹患腫瘤的情況下使用FP技術(shù)的婦女中卻鮮有新生兒活產(chǎn)的報道[9]。

抗米勒管激素(AMH)屬于轉(zhuǎn)化生長因子家族成員，由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞和卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌的一種糖蛋白，是兩性分化和卵泡發(fā)育的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子；目前女性血清AMH測定主要應(yīng)用于評估卵巢儲備功能及預(yù)測促排卵的反應(yīng)性，同時也可能是預(yù)測女性更年期時間的有用指標(biāo)。本文旨在綜述AMH在女性腫瘤患者FP中的研究進(jìn)展，并探討重組AMH作為一種新的治療藥物來限制化療引起的卵巢功能損害的應(yīng)用前景。

1 血清AMH水平在FP中的臨床意義

1.1目前關(guān)于AMH作為女性生育力標(biāo)記物的研究進(jìn)展

1.1.1AMH可以作為卵巢儲備的穩(wěn)定標(biāo)志物 原始卵泡的啟動募集在女性生殖過程中是連續(xù)的，并且與卵巢中原始卵泡的數(shù)量成比例[10]。AMH的分泌從休眠期結(jié)束的小卵泡發(fā)育開始，直到發(fā)育成小竇卵泡而結(jié)束，竇卵泡數(shù)量一直被公認(rèn)為是評價卵巢儲備的良好指標(biāo)[11]，而血清AMH水平與超聲檢測的卵巢竇卵泡數(shù)量呈正相關(guān)，因此，AMH可以反映卵巢儲備功能。AMH測量相對于傳統(tǒng)的卵巢儲備激素指標(biāo)：如促卵泡激素(FSH)、雌二醇或抑制素B有很多優(yōu)勢，特別是其在月經(jīng)周期中相對恒定，所以多年來其一直被認(rèn)為是反映卵巢儲備功能的生物學(xué)指標(biāo)[12]。由于卵巢儲備功能和女性生育力密切相關(guān)，因此，AMH也是預(yù)測女性生育力的良好指標(biāo)。

1.1.2AMH在評價女性腫瘤患者化療前后卵巢儲備的研究進(jìn)展 有幾項(xiàng)研究表示，與健康女性相比，腫瘤患者的AMH水平可能更低，這甚至表現(xiàn)在化療開始之前[13]；因此，癌癥本身對卵巢儲備功能的實(shí)際影響仍有待研究。但血清AMH水平可以作為預(yù)測化療后卵巢儲備的良好指標(biāo)；化療前AMH水平較高的患者化療后AMH水平較高，而化療前AMH水平較低的患者化療后AMH水平較低且恢復(fù)速度較慢[14]。對乳腺癌患者的調(diào)查顯示，治療前的AMH測定值與年齡相結(jié)合，可以顯著提高對于癌癥治療相關(guān)性閉經(jīng)的預(yù)測準(zhǔn)確性[15]。但最近的一項(xiàng)研究表明，在具有相同卵巢儲備參數(shù)和接受相同治療方案的年輕乳腺癌患者中，化療后卻出現(xiàn)不同的卵巢恢復(fù)模式[16]。雖然化療藥物對女性的性腺毒性存在個體差異，但AMH水平可以預(yù)測化療后卵巢儲備和卵巢功能。

雖然腫瘤對女性患者AMH水平的影響仍不明確，但作為卵巢儲備功能的良好生物學(xué)標(biāo)志物，化療前后連續(xù)動態(tài)檢測AMH水平變化，可以個體化預(yù)測卵巢功能不全的風(fēng)險，有助于根據(jù)風(fēng)險大小調(diào)整化療方案或進(jìn)行FP技術(shù)選擇。

1.2血清AMH在腫瘤患者選擇FP技術(shù)時的決策價值 FP技術(shù)主要包括控制性卵巢刺激(COS)后卵母細(xì)胞或胚胎玻璃化冷凍、卵巢皮質(zhì)冷凍保存和移植(OCT)、卵母細(xì)胞體外成熟(IVM)后凍存等[17-19]。由于卵巢組織冷凍保存移植時有移入腫瘤細(xì)胞的風(fēng)險，移植含有分離卵泡的新型“人工卵巢”技術(shù)成為新的研究方向[20]。由于血清AMH水平與不同F(xiàn)P技術(shù)的效果存在相關(guān)性，可以用于指導(dǎo)醫(yī)患共同選擇最佳FP技術(shù)。

COS后卵母細(xì)胞或胚胎玻璃化冷凍是目前FP技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；血清AMH水平是預(yù)測體外受精過程中卵巢反應(yīng)性的最佳指標(biāo)，盡管其預(yù)測后期的妊娠和活產(chǎn)的能力尚未得到證實(shí)[21]。最新數(shù)據(jù)提示健康人群中為了獲得活產(chǎn)機(jī)會，COS后獲得8～20個成熟卵母細(xì)胞是必要的[22]。通過癌癥治療前玻璃化冷凍的卵母細(xì)胞獲得妊娠的數(shù)據(jù)非常稀少，因此，AMH水平不能準(zhǔn)確預(yù)測凍存卵母細(xì)胞或凍存胚胎后的活產(chǎn)概率；但其與玻璃化冷凍卵母細(xì)胞的獲取數(shù)量密切相關(guān)，同時還可以幫助確定重組FSH的初始刺激劑量。

AMH水平與IVM后的成熟卵母細(xì)胞數(shù)量有高度相關(guān)性。IVM和凍存技術(shù)相結(jié)合是一種最近出現(xiàn)的緊急FP技術(shù)或作為有卵巢刺激禁忌時的替代方法。由于目前無法預(yù)測FP候選者需要冷凍IVM卵母細(xì)胞的最佳數(shù)量，因此只有在卵巢刺激不可行的情況下才應(yīng)該考慮使用該技術(shù)。事實(shí)上冷凍大量體外成熟卵母細(xì)胞與高水平AMH和高竇卵泡計數(shù)(AFC)密切相關(guān)；比如有研究報道IVM后要凍存10個 MⅡ卵母細(xì)胞至少需達(dá)到的閾值是20個竇卵泡和3.7 ng/mL的AMH水平[23]；對于AMH水平較低的癌癥患者而言，緊急FP技術(shù)是值得認(rèn)真考慮的有效策略。

OCT是COS后卵母細(xì)胞或胚胎玻璃化冷凍無法進(jìn)行而采取的實(shí)驗(yàn)性FP技術(shù)。血清AMH水平可能是健康年輕女性人群原始卵泡密度的最佳預(yù)測因子，也是卵泡生長不佳的可靠標(biāo)記。相關(guān)研究也報道了AMH與原始卵泡計數(shù)的高度相關(guān)性；由于卵巢儲備和卵母細(xì)胞質(zhì)量降低，相關(guān)指南建議年齡大于35歲的婦女不應(yīng)考慮候選OCT[24]。但目前為止還缺乏關(guān)于卵巢儲備功能降低的年輕女性進(jìn)行卵巢組織移植有效性的相關(guān)報道，所以還不能得出可靠結(jié)論。

1.3AMH在限制化療藥物卵巢毒性方面的作用 化療藥物通過對卵巢的直接毒性作用而使女性生育力降低；其通過幾種仍然有爭議的機(jī)制導(dǎo)致卵母細(xì)胞損耗?；熕幬锃h(huán)磷酰胺通過一種稱為“燃盡效應(yīng)”機(jī)制導(dǎo)致卵泡耗損，大量的休眠卵泡被激活然后被破壞；由于AMH是調(diào)節(jié)原始卵泡募集的影響因素，其可作為一種新的治療手段去降低由化療藥物介導(dǎo)的卵泡耗損。

化療藥物絕大多數(shù)系統(tǒng)性破壞生長卵泡，導(dǎo)致化療第一周期后很快出現(xiàn)短暫性絕經(jīng)。這種絕經(jīng)可能是短暫的、可逆的，因?yàn)橛凶C據(jù)表明治療結(jié)束后卵巢功能有恢復(fù)至正常的可能[25]。然而化療過程也可能對卵泡造成重要改變，卵泡耗損的程度還取決于幾個其他因素，如化療藥物的種類和劑量、患者年齡、治療時的卵巢儲備情況。最廣為接受的理論是由于原始卵泡中的卵母細(xì)胞DNA改變而導(dǎo)致卵泡閉鎖。DNA雙鏈斷裂是細(xì)胞毒性藥物引起的主要DNA損傷，這些改變將激活DNA修復(fù)途徑或細(xì)胞凋亡途徑。根據(jù)這一理論，化療藥物通過引起原始卵泡閉鎖而導(dǎo)致卵泡耗損[26]。

最近研究表明，一些化療藥物比如環(huán)磷酰胺和順鉑可同時誘導(dǎo)大量原始卵泡生長和生長卵泡凋亡，根據(jù)這一理論，藥物通過激活P13K途徑誘導(dǎo)原始卵泡募集，而P13K途徑對原始卵泡休眠相當(dāng)重要[27]；這種卵巢儲備耗損被稱為“燃盡效應(yīng)”。更好地理解化療藥物的性腺毒性機(jī)制至關(guān)重要，對于減少化療藥物對卵巢功能的損傷具有重要影響。

AMH是卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，從卵泡的原始階段開始直到形成優(yōu)勢卵泡，在卵泡整個發(fā)育過程中起著關(guān)鍵作用。小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻鰽MH參與抑制原始卵泡募集，同時調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞對FSH的敏感性。此外在人、牛、嚙齒動物的體外實(shí)驗(yàn)表明，在缺乏AMH的情況下原始卵泡向生長卵泡的轉(zhuǎn)變加快，當(dāng)培養(yǎng)基中添加AMH后這種轉(zhuǎn)變將被阻斷。因此AMH可能是調(diào)節(jié)原始卵泡募集的一個重要因素，參與抑制原始卵泡的啟動募集。

仍需探討研究的是AMH有可能通過參與垂體調(diào)節(jié)而影響卵巢功能，從而可能對生長卵泡產(chǎn)生間接影響。這種AMH對下丘腦和垂體的影響是新發(fā)現(xiàn)的，需要進(jìn)一步證實(shí)[28]。

綜上所述，AMH在化療藥物卵巢毒性機(jī)制中扮演了獨(dú)特的角色，可限制化療藥物的“燃盡效應(yīng)”，阻止大量原始卵泡被激活而耗損；因此AMH可能是一種限制化療引起的性腺毒性的有效方法。

1.4AMH在腫瘤患者生育力保護(hù)中的應(yīng)用前景 腫瘤生育學(xué)已得到了非常迅速的發(fā)展，有報道應(yīng)用凍存卵巢組織的自體移植已使多位癌癥康復(fù)患者得以活產(chǎn)，并使另外一位青春期的癌癥女孩恢復(fù)了卵巢功能[29]。切除卵巢皮質(zhì)的操作會導(dǎo)致原始卵泡的大量喪失，這可能是通過一種“燃盡效應(yīng)”機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的?，F(xiàn)在人們正不斷研究改進(jìn)現(xiàn)有的FP技術(shù)，并開發(fā)限制卵泡耗竭的新方法。AMH可能成為需要接受烷基化治療的女性患者FP的新選擇，到目前為止這些方法幾乎都處于基礎(chǔ)研究階段。

KANO等[30]報道，通過滲透泵或基因療法將超生理劑量的AMH重組蛋白通過滲透泵或基因治療傳遞給小鼠，可以減少環(huán)磷酰胺、順鉑或阿霉素引起的原始卵泡耗損。AMH的保護(hù)作用在不同藥物間有所差異，對卡鉑的保護(hù)作用強(qiáng)于順鉑和環(huán)磷酰胺。此外，本研究還揭示了AMH也可以作為一種新的避孕方法，因?yàn)槊刻斐掷m(xù)給予小鼠外源性AMH可導(dǎo)致雌激素周期的改變，且呈劑量依賴性。

最近另外一項(xiàng)研究評估AMH對使用環(huán)磷酰胺的青春期小鼠的這種保護(hù)作用。研究顯示同時應(yīng)用AMH和環(huán)磷酰胺的小鼠和單獨(dú)應(yīng)用環(huán)磷酰胺的小鼠相比較，前者原始卵泡和早期成長卵泡數(shù)量和對照組無差異，而后者原始卵泡耗損嚴(yán)重；另外通過長期評估發(fā)現(xiàn)前者通過卵巢刺激后獲卵數(shù)量更多；證實(shí)了AMH可有效保護(hù)環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵泡儲備功能下降，可以保護(hù)小鼠免受環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的性腺毒性作用[31]。

目前一些生殖保護(hù)分子，如雷帕霉素(西羅莫司)或褪黑激素，它們在化療引起的小鼠卵巢損傷能力方面的限制作用也正被開發(fā)和研究[25]，但這些治療涉及普遍存在的信號通路或細(xì)胞凋亡。由于AMH由卵巢產(chǎn)生，并主要通過卵巢表達(dá)的特定受體發(fā)揮作用，在保護(hù)卵巢儲備和FP方面，其可能作為一種新的特異性靶向治療手段。

另外，重組AMH被用于改善卵巢組織冷凍保存效果，這是一種仍處于實(shí)驗(yàn)階段但很有前途的FP技術(shù)。但有研究顯示，無論在小鼠體內(nèi)還是體外，應(yīng)用AMH處理都可以保護(hù)卵泡儲備，提高FP技術(shù)效果[32]。這種抑制原始卵泡生長的治療方法可以保護(hù)卵巢皮質(zhì)內(nèi)的靜止期卵泡，改善卵巢移植物的儲備功能和維持時間。因此AMH可能成為一種新的限制原始卵泡耗竭的方法，但這些令人鼓舞的結(jié)果需要得到更多證據(jù)的證實(shí)。

1.5AMH在腫瘤學(xué)中的其他作用 AMH的主要作用是在胚胎發(fā)育過程中誘導(dǎo)苗勒氏管的退化。由于大多數(shù)生殖道腫瘤起源于這些結(jié)構(gòu)，因此有人提出AMH可能誘導(dǎo)卵巢上皮癌細(xì)胞的增殖抑制和凋亡[33]。AMH不僅對各種卵巢癌細(xì)胞有抗增殖作用，對其他表達(dá)AMH受體的器官如乳腺、子宮和子宮內(nèi)膜細(xì)胞也有抗增殖作用[34]。由于只作用于表達(dá)AMH受體的細(xì)胞，AMH這種分子可以作為靶向治療。AMH首次被提出認(rèn)為是一種潛在的相關(guān)腫瘤的治療方法，減少或避免化療藥物的性腺毒性作用，更好地保存患者的生育力。

2 總 結(jié)

綜上所述，重組AMH可能代表一種新的靶向性和創(chuàng)新性治療方法，在腫瘤生育學(xué)和FP中有廣泛的應(yīng)用前景。然而這種分子從未在女性患者中進(jìn)行過測試，先期必須進(jìn)行大量的基礎(chǔ)和臨床研究。如果這些結(jié)論得到證實(shí)，那么重組AMH可能在未來成為女性腫瘤患者FP的治療方法。然而，必須評估AMH的適應(yīng)證、給藥方式、給藥時間及潛在的不良反應(yīng)。因此，本綜述總結(jié)的最新研究進(jìn)展為AMH的應(yīng)用提出了具體問題，未來應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的臨床試驗(yàn)，以更好地評估和了解AMH在腫瘤生育學(xué)中的應(yīng)用價值。