健康教育模式在HIV感染者/AIDS患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

郭會(huì)敏 綜述，張 兵，付艷芬，欒玉泉 審校

(大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000)

據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，全球獲得性免疫缺陷綜合征(簡(jiǎn)稱艾滋病，AIDS)病毒(HIV)感染者約3 790萬(wàn)人，因AIDS死亡77萬(wàn)人[1]。AIDS已經(jīng)廣泛分布于全球五大洲 210 多個(gè)國(guó)家，其在全世界的傳播與流行，嚴(yán)重影響著各國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、民族等不同領(lǐng)域，并已成為全球性關(guān)注的重大健康疾病[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2019年AIDS報(bào)告發(fā)病人數(shù)71 204人，死亡人數(shù)20 999人，占當(dāng)年傳染病死亡總?cè)藬?shù)的83%[3]。在目前針對(duì)HIV感染者/AIDS患者尚無(wú)治愈藥物和有效疫苗保護(hù)的情況下，主要通過健康教育普及AIDS相關(guān)知識(shí)信息，提高AIDS預(yù)防意識(shí)，減少高危行為，從而達(dá)到阻斷AIDS傳播的目的。

健康教育的核心主要是行為教育和行為干預(yù)，即通過信息傳播和行為干預(yù)，達(dá)到行為改變的目的。疾病健康教育的大量實(shí)踐證明，健康教育易操作、經(jīng)濟(jì)成本低、可行性高，能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)防疾病、疾病檢測(cè)、治療康復(fù)、提高健康水平的目的[4]。健康教育理論模式如知信行模式(KAP)、健康信念模式(HBM)、社會(huì)思考理論(SCT)、跨理論模式(TTM)、信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模式(IMB)、計(jì)劃行為理論(TPB)，已廣泛應(yīng)用于AIDS健康教育領(lǐng)域，但以IMB、KAP、HBM、TTM最為廣泛且一直是AIDS健康教育領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)這4種AIDS常見健康教育模式、干預(yù)形式、效果評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述。

1 HIV感染者/AIDS患者健康教育模式

1.1IMB IMB是1992年由FISHER等[5]在進(jìn)行AIDS高危行為研究時(shí)首次提出的。主要用于預(yù)測(cè)預(yù)防性健康行為和實(shí)施健康教育，是國(guó)外研究者常用的行為改變理論模式，也是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于理解和評(píng)價(jià)健康相關(guān)行為較為廣泛的模型之一[6]。IMB由信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)要素組成，并驗(yàn)證自身具有預(yù)防疾病信息、參與預(yù)防動(dòng)機(jī)、通過行為技巧引發(fā)預(yù)防行為的啟動(dòng)和維持[7]。該理論框架認(rèn)為行為改變過程包括：行動(dòng)者具備充分與行為改變相關(guān)的知識(shí)信息；提供有益于健康行為轉(zhuǎn)變的氛圍，增強(qiáng)行動(dòng)者行為改變動(dòng)機(jī)；提供客觀可操作性行為技巧；當(dāng)具備的信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧達(dá)到一定水平時(shí)，最終導(dǎo)致行為轉(zhuǎn)變的發(fā)生[8]。IMB已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到預(yù)測(cè)安全套的持續(xù)使用及AIDS暴露前預(yù)防接種等高危人群的預(yù)防行為教育中[9-11]，為預(yù)測(cè)AIDS風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防高危行為制定健康教育干預(yù)計(jì)劃提供很好的理論依據(jù)。

1.2KAP KAP是國(guó)內(nèi)外眾多健康教育行為改變理論中較為經(jīng)典的模式，用來(lái)解釋個(gè)體知識(shí)和信念如何影響健康行為改變，該模式已被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域[12]。KAP利用基本心理過程中知(信息傳播-覺察信息-引起興趣-感到需要)、信(認(rèn)真思考-相關(guān)信息-產(chǎn)生動(dòng)機(jī))、行(嘗試行為-態(tài)度堅(jiān)決-動(dòng)力定型-行為)確立影響受教育對(duì)象的行為，闡述三者連續(xù)而又遞進(jìn)的關(guān)系[13]。國(guó)內(nèi)通過AIDS宣傳干預(yù)、加強(qiáng)動(dòng)員檢測(cè)力度及個(gè)性化健康教育方式實(shí)施健康教育策略并取得了較好效果[14-15]。但KAP模式從接受健康信息、技能，到態(tài)度轉(zhuǎn)變，再到增進(jìn)健康行為改變是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響行為改變的因素考慮不全直接導(dǎo)致健康教育結(jié)果。這就需要結(jié)合其他行為健康教育理論一起來(lái)制定健康教育策略。

1.3HBM HBM的基礎(chǔ)是認(rèn)知理論，加入了社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康行為。HBM主要有6個(gè)維度：自覺疾病易感性、嚴(yán)重性，行動(dòng)益處、障礙，以及后續(xù)增加的行動(dòng)線索和感知到的自我效能[16]，可指引健康教育策略制定。該模式提出之后被廣泛運(yùn)用于性病、AIDS的預(yù)防和干預(yù)中[17]。HBM根據(jù)評(píng)估行為內(nèi)容，設(shè)計(jì)健康教育內(nèi)容并實(shí)施健康教育措施，通過分析個(gè)體行為是否改變，評(píng)估采取健康行為的益處、障礙及自我效能。國(guó)內(nèi)外研究者根據(jù)HBM評(píng)估調(diào)查對(duì)象AIDS知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和態(tài)度現(xiàn)狀，了解到AIDS患者對(duì)AIDS的認(rèn)知程度、存在的負(fù)性情緒及其對(duì)大眾群體和AIDS感染者的實(shí)用性[18-19]。正是HBM注重環(huán)境、技能等因素的影響，彌補(bǔ)了KAP不足。

1.4TTM TTM的基礎(chǔ)是社會(huì)心理學(xué)，在其模式中加入了社會(huì)思考理論中的自我效能部分及同伴動(dòng)力理論中的同伴觀念準(zhǔn)則，充分考慮了社會(huì)心理因素對(duì)行為的影響。TTM的核心是依據(jù)行為者所處行為改變階段的心理需求，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，指導(dǎo)患者改變行為[20]。TTM的個(gè)體行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，分為猶豫前期、猶豫期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)階段，其最終目的是改善健康[21]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用TTM指導(dǎo)動(dòng)機(jī)性干預(yù)，在用藥治療、安全套行為干預(yù)方面取得了顯著的成效[22-23]。另外，也有學(xué)者依據(jù)TTM原理設(shè)計(jì)可卡因成癮者自我報(bào)告量表，成為行為改變效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)[24]。TTM在行為改變的連續(xù)過程中不斷優(yōu)化和完善健康教育行為改變理論，說明了其可以吸取各種新的、有發(fā)展前途的理論[25]。

2 HIV感染者/AIDS患者健康教育干預(yù)形式、效果及評(píng)價(jià)

2.1醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的健康教育 醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的健康教育小組由AIDS專科醫(yī)生、AIDS高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、心理專家組成，負(fù)責(zé)AIDS相關(guān)知識(shí)宣教，心理輔導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員可主動(dòng)為門診就診患者和AIDS患者提供HIV篩查意見，同時(shí)告知其AIDS預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)。在國(guó)內(nèi)外針對(duì)臨床和門診醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS患者健康教育研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)提供HIV檢測(cè)、宣教治療方法及AIDS等相關(guān)知識(shí)，使HIV檢測(cè)率和維持治療率改善[26-27]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是接觸HIV感染者/AIDS患者的重要機(jī)構(gòu)，一方面能為患者提供治療和咨詢的需求，另一方面可提高高危人群檢測(cè)的覆蓋率，使得AIDS健康教育宣傳更具有權(quán)威性。

2.2非政府組織為主導(dǎo)的健康教育 在AIDS預(yù)防工作中，男男性接觸者(MSM)、吸毒人群、性工作者這些特殊高危人群具有隱蔽性和流動(dòng)性，政府和疾控中心很難接觸他們。而非政府組織(NGO)可以在高危人群中開展AIDS相關(guān)知識(shí)宣傳，提供服務(wù)和社會(huì)支持，多以線上宣傳教育為主，宣傳渠道主要包括新媒體宣傳(公眾號(hào)定期推送防艾知識(shí)、“艾線上”咨詢服務(wù))、社區(qū)組織群體服務(wù)。我國(guó)研究者通過非政府組織對(duì)MSM進(jìn)行健康教育，一方面使得MSM參加HIV檢測(cè)效果突出，另一方面改變了其高危行為[28-29]。NGO彌補(bǔ)了政府組織和疾控中心的不足，今后可以動(dòng)員和指引多方社會(huì)力量參與到AIDS健康教育中。

2.3同伴教育者為主導(dǎo)的健康教育 1988年澳大利亞首先將同伴教育應(yīng)用于醫(yī)學(xué)預(yù)防性病、AIDS、安全性行為教育，并獲得成功。同伴教育以角色扮演、做游戲、講故事、小組一對(duì)一同伴支持、電話及互聯(lián)網(wǎng)、訪談、心理輔導(dǎo)等支持形式[30]，達(dá)到預(yù)防疾病和健康促進(jìn)的積極作用。同伴教育在傳統(tǒng)的形式上不斷加入了新的元素，在醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，通過同伴教育幫助更多的AIDS患者。同伴教育者的報(bào)酬低于醫(yī)護(hù)人員，在一定程度上降低了醫(yī)療成本，彌補(bǔ)了醫(yī)療資源的相對(duì)短缺[30]。同伴教育可以提高AIDS患者的服藥依從性[31]、生活質(zhì)量[32]、改善負(fù)性情緒[33]及降低高危行為[34]。近年來(lái)，由于同伴教育經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)單方便、形式多樣，被廣泛應(yīng)用到AIDS防治的健康教育管理工作中是必然的趨勢(shì)。

3 討 論

上述AIDS健康教育模式從不同角度提高了HIV感染者/AIDS患者的健康教育效果。但也存在一些問題：(1)健康教育模式單一；(2)趨于形式，缺乏針對(duì)性、多樣性、創(chuàng)新性；(3)覆蓋范圍?。?4)宣傳力度不夠深。本文對(duì)IMB、KAP、HBM、TTM這4種健康教育模式梳理發(fā)現(xiàn)：任何單獨(dú)健康教育模式都存在局限，如何對(duì)現(xiàn)有模式進(jìn)行有效融合是今后AIDS健康教育需重點(diǎn)關(guān)注和解決的問題。今后在對(duì)AIDS患者進(jìn)行健康教育干預(yù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)人群年齡、文化層次、民族、接受形式等撰寫個(gè)體化宣傳材料。在健康教育中，醫(yī)務(wù)人員和同伴教育者可協(xié)作發(fā)展，以彌補(bǔ)醫(yī)療資源的短缺。另外，健康教育應(yīng)擴(kuò)大范圍，覆蓋社會(huì)各個(gè)階層，在依靠政府領(lǐng)導(dǎo)的同時(shí)，加強(qiáng)NGO在高危人群的干預(yù)能力，有效控制AIDS蔓延。

4 展 望

AIDS已成為全球性關(guān)注的重大疾病，健康教育作為“三級(jí)預(yù)防”第一步，是控制AIDS肆意傳播的有效措施。通過對(duì)AIDS防治工作的投入和健康教育支持，各類人群AIDS的認(rèn)知知曉率、態(tài)度及行為改變上取得了可喜進(jìn)展，但AIDS健康教育模式的理論框架及干預(yù)形式尚有待進(jìn)一步整合優(yōu)化，將2種或2種以上健康教育模式融合應(yīng)用，應(yīng)是AIDS健康教育領(lǐng)域未來(lái)發(fā)展的一種趨勢(shì)。