針刀治療腰椎間盤突出癥研究進(jìn)展

陳龍豪 綜述，陸 延 審校

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530001)

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種臨床常見的以腰腿疼痛為主要癥狀的多發(fā)性疾病[1]。該病病程長(zhǎng)、綿延不愈，且逐漸趨于年輕化，對(duì)患者的日常生活和工作造成了很大影響。臨床治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療(保守治療)。手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期療效不佳，并發(fā)癥多，多數(shù)患者不接受；保守治療包括藥物、推拿、穴位注射、針灸、針刀等[2]。其中針刀治療融入了中醫(yī)、西醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，療效佳，損傷小，安全性高，為多數(shù)患者接受[3]。

1 對(duì)針刀療法的認(rèn)識(shí)

臨床上許多腰部病變?nèi)缪甸g盤突出、骨質(zhì)增生、棘間韌帶損傷、腰肌勞損等非常常見，一旦發(fā)病容易反復(fù)，究其原因，由腰部的生理結(jié)構(gòu)和長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)男袨榛顒?dòng)所導(dǎo)致[4]。人們長(zhǎng)期積累性的損傷會(huì)不斷造成軟組織的炎性反應(yīng)，進(jìn)而形成組織纖維化，最終導(dǎo)致粘連、瘢痕、攣縮影響腰部的正常活動(dòng)，腰部?jī)?nèi)在平衡失調(diào)，表現(xiàn)為以腰腿疼痛為主的癥狀，給患者的生活帶來了極大的困擾[5]。20世紀(jì)70年代，朱漢章創(chuàng)立了小針刀療法，針刀閉合性松解術(shù)是針刀療法治療軟組織疼痛的主要方法，在診斷明確的基礎(chǔ)上，運(yùn)用針刀剝離、松解軟組織的粘連、攣縮病變，解除這些引起動(dòng)態(tài)失衡的因素，恢復(fù)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和生物力學(xué)的平衡[6]。也有學(xué)者認(rèn)為針刀療法是采用中西醫(yī)結(jié)合，即同時(shí)具有針和刀的功能，針能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽，刀能切開病變組織，兩者結(jié)合通過恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡、改善局部循環(huán)達(dá)到治療疾病的目的，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肌肉軟組織疼痛疾病的治療，尤其是對(duì)于LDH的療效確切[7]。

2 針刀療法臨床研究

2.1針刀治療前期準(zhǔn)備 治療LDH的針刀型號(hào)選擇較多。段蓮花[8]對(duì)于針刀道具的選擇做過統(tǒng)計(jì)，漢章牌Ⅰ型3號(hào)針刀用得最多，占45.45%；其次是漢章牌Ⅰ型4號(hào)針刀，占32.73%；平刃針刀、圓刃針刀各占8%左右；舒針和華佗牌3號(hào)針刀使用率不到2%?；颊叩捏w位選擇是重要的準(zhǔn)備工作，甚至決定手術(shù)是否順利進(jìn)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分醫(yī)生選擇俯臥位約占統(tǒng)計(jì)人數(shù)的95.24%，側(cè)臥屈膝屈髖位和據(jù)患者體征而定均占2.38%。

2.2針刀療法松解部位選擇方法 針刀治療LDH主要是通過松解分離粘連纖維化的軟組織，使局部恢復(fù)血液流通，新組織再生，促進(jìn)血液循環(huán)，在中醫(yī)中就是達(dá)到“去菀陳莝，通則不痛”的效果。檢索近10年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，松解治療部位有50多種，其中橫突及橫突間組織、棘突周圍、棘間韌帶、壓痛點(diǎn)等部位相關(guān)文獻(xiàn)較多[9]，但其中也不乏對(duì)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法去選擇部位的研究。許振南[10]認(rèn)為，治療LDH要從整體觀念出發(fā)，定位選擇要靈活，不應(yīng)該局限于西醫(yī)的解剖定位，所謂“經(jīng)絡(luò)所至，主治所及”，中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)循行也可以考慮。路飛等[11]運(yùn)用針刀療法松解腰椎管外軟組織，主要選擇腰3橫突和腰4/5椎間孔外口部位，視情況選擇其他部位，7次為1個(gè)療程，每次間隔3～5 d，治療患者96例，治愈84例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為97.9%。楊米雄[12]用針刀緩解腰腿痛從3個(gè)方面著手，一是針刀可以通過糾正腰椎后關(guān)節(jié)和腰神經(jīng)后支的病理改變以解除腰腿疼痛，尤其是腰痛；二是針刀可以松解腰椎間孔外口纖維隔及神經(jīng)根纖維束的附著部解除神經(jīng)根的緊張度；三是針刀可以松解繼發(fā)性神經(jīng)根卡壓點(diǎn)來緩解疼痛，作者以該方式入手治療300多例LDH患者并取得了良好療效。龔重九等[13]采用“回”字形針刀松解相應(yīng)椎體間黃韌帶，每周治療1次，3次為1個(gè)療程，治療21例患者，顯效15例，有效5例，無效1例，總有率為95.24%,療效良好。但是，針刀療法是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上的閉合性手術(shù)，用針刀松解黃韌帶操作難度較高，黃韌帶與椎管內(nèi)神經(jīng)相鄰，在盲視下進(jìn)行松解風(fēng)險(xiǎn)性較高，作者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，精準(zhǔn)熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)。唐峰等[14]在影像學(xué)輔助的基礎(chǔ)上去做松解術(shù)，使得定點(diǎn)定位更加精確，對(duì)患者的治療療效起到積極作用。吳飛等[15]運(yùn)用針刀經(jīng)筋“解結(jié)”療法，分為“摸結(jié)”和“解結(jié)”2個(gè)過程，摸解即壯醫(yī)經(jīng)筋摸結(jié)法，運(yùn)用五指指腹或肘尖對(duì)經(jīng)筋循行路線作不同程度的手法檢查，觸摸到結(jié)節(jié)狀、顆粒狀、條索狀、大小深淺不一，觸壓疼痛異常敏感為特征的筋結(jié)，然后用針刀對(duì)“筋結(jié)”進(jìn)行松解分離。吳飛的經(jīng)筋“解結(jié)”療法，治療患者1周1次，3次為1個(gè)療程，治療患者62例，痊愈30例，好轉(zhuǎn)19例，總有效率為95.2%，可以有效地緩解LDH患者的腰腿疼痛，改善腰椎功能。潘春林[16]采用針刀經(jīng)筋療法進(jìn)行臨床研究，每次選用1組穴位進(jìn)行松解，隔天1次，4次為1個(gè)療程，總共選取四組穴位行針刀經(jīng)筋松解術(shù)，治療896例，治愈804例，治愈率達(dá)89.73%。

2.3單純針刀療法治療LDH 孫琦等[17]抽取466例患有LDH的患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組使用單純針刀治療，對(duì)照組使用針灸推拿治療，研究結(jié)果表明，針刀療法有效率達(dá)95.56%，對(duì)照組總有效率為76.14%，說明治療組的單純針刀療效明顯優(yōu)于針灸推拿療效(P<0.001)。穆敬平等[18]為了研究單純針刀療法的療效，同樣采取隨機(jī)對(duì)照分組的方法，對(duì)照組則是采用腰椎牽引法治療，結(jié)果是治療組總效率為87.50%，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明單純小針刀療法療效明確，具有優(yōu)越性。宋賀衛(wèi)[19]在研究針刀治療LDH效果上采用穴位注射作為對(duì)照，結(jié)果顯示針刀組總有效率為91.7%，穴位注射組總有效率則為66.7%，隨訪3個(gè)月，對(duì)照組日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分明顯低于治療組(P<0.05)，該研究表明針刀治療LDH效果明顯，緩解疼痛，預(yù)后良好。

2.4針刀配合其他療法治療LDH 作者檢索近10年針刀治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)表于期刊上關(guān)于針刀聯(lián)合療法類的報(bào)道較多，近年來運(yùn)用針刀為主聯(lián)合其他方法治療LDH是一種臨床治療常態(tài)，不同療法之間相互揚(yáng)長(zhǎng)避短，有利于減少并發(fā)癥，提高治療效果。黃葉等[20]對(duì)已發(fā)表的關(guān)于針刀治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)作了meta分析，經(jīng)研究表明單純針刀療法療效優(yōu)于手法、牽引、針灸等，且針刀聯(lián)合療法療效更為顯著。

2.4.1針刀聯(lián)合推拿手法、牽引、針刺 尚仲新等[21]探討針刀聯(lián)合推拿手法對(duì)LDH患者炎性因子和治療效果的影響，試驗(yàn)得出腰椎功能和疼痛癥狀評(píng)分：聯(lián)合療法的JOA評(píng)分明顯高于單純針刀療法，聯(lián)合療法的Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分明顯低于單純針刀療法；經(jīng)聯(lián)合療法治療的患者的血清中炎性因子明顯低于單純針刀療法。該研究得出結(jié)論是在臨床上治療LDH患者應(yīng)先進(jìn)行手法推拿并斜板復(fù)位腰椎關(guān)節(jié)，再施針刀松解術(shù)有助于改善腰椎活動(dòng)度和功能，緩解腰腿疼痛和炎性反應(yīng)程度，但其反應(yīng)機(jī)制有待于進(jìn)一步探究。韋堅(jiān)等[22]通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，LDH非手術(shù)治療前注重前瞻性分析是很有必要的，手法牽引能改變椎間盤和神經(jīng)根關(guān)系，但要取決于髓核的彈性條件，增生狹窄型、退變固定型不但手法效果差，甚至還會(huì)損傷神經(jīng)根。判斷髓核彈性方法是在軸位牽引后對(duì)比患肢直腿抬高試驗(yàn)是否改善，改善明顯則是髓核彈性較好。針刀配合牽引、針刺的診療方案在臨床運(yùn)用中較為廣泛。尹軍勤[23]采用小針刀聯(lián)合牽引、針刺的方案進(jìn)行臨床研究，設(shè)置治療組采取骨盆牽引，循經(jīng)、局部、遠(yuǎn)近、前后取穴針刺，并結(jié)合針刀療法。對(duì)照組采取牽引和針刺，牽引針刺方法同治療組。數(shù)據(jù)顯示：對(duì)照組總有效率為88.5%，治療組總有效率為97.4%，治療組療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此研究表明針刀結(jié)合牽引、針刺治療LDH比傳統(tǒng)治療方法效果更好，很大程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4.2針刀聯(lián)合中藥 LDH在中醫(yī)中又稱為腰痛、痹癥[24]?！端貑枴っ}要精微論》指出“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”說明了腎虛腰痛。肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛為該病主要特征，腎主骨，肝主筋，肝腎虛損往往是該病發(fā)病的內(nèi)在因素，正氣虧虛，腠理空疏，營(yíng)衛(wèi)不固，為感邪創(chuàng)造了條件，所以臨床常見虛實(shí)夾雜證候。臨床用藥可遵循活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛原則治療LDH[25]。在臨床中最常用的就是獨(dú)活寄生湯，現(xiàn)已有多項(xiàng)研究表明，小針刀結(jié)合獨(dú)活寄生湯治療LDH具有獨(dú)特的療效[26]。劉照富等[27]在探討中藥配合針刀對(duì)LDH患者疼痛緩解及生活質(zhì)量的影響中，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察提出在針刀治療LDH的基礎(chǔ)上，予以獨(dú)活寄生湯配合治療能夠有效緩解疼痛癥狀，此聯(lián)合療法可以減輕炎性因子對(duì)神經(jīng)的刺激，并改善經(jīng)絡(luò)受阻，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，由獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃等藥物組成，方中重用獨(dú)活為君，除伏風(fēng)，治久痹，祛筋骨間的風(fēng)寒濕邪。細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心相伍共祛風(fēng)寒濕邪。桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，川芎、牛膝尚能活血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，白芍、甘草合用柔肝緩急、止痛，諸藥合用可祛風(fēng)、活血、補(bǔ)肝腎、益氣血、祛邪不傷正、扶正不留邪。劉照富等[27]用獨(dú)活寄生湯輔助針刀療法治療LDH，設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)治療45例患者并回訪觀察，好轉(zhuǎn)31例，治愈12例，無效2例，總有效率達(dá)95.56%。此外，孫華榮等[28]使用獨(dú)活寄生湯結(jié)合針刀治療寒濕痹阻型LDH患者，僅僅兩周時(shí)間就取得顯著效果，幾個(gè)月后回訪患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。章良[29]在觀察獨(dú)活寄生湯配合針刀治療LDH臨床療效研究中，設(shè)置對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊口服，并靜脈滴注地塞米松，治療組采用獨(dú)活寄生湯配合針刀針刺治療，療程均為2周，結(jié)果顯示治療組治愈率為70.0%，有效率為93.3%，而對(duì)照組總有效率僅為61.5%，可見此聯(lián)合療法效果顯著，適合臨床推廣應(yīng)用。 梁冬波等[30]則是采用針刀聯(lián)合中藥熏洗治療LDH，治療116例患者，治愈81例，好轉(zhuǎn)34例，1例無效，總有效率達(dá)99.13%。其原理是利用中藥、濕度、熱度的共同作用，將藥物的有效成分經(jīng)皮膚有效吸收，局部可以保存高濃度藥物，進(jìn)而擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，且大大降低毒性作用。針刀聯(lián)合中藥熏洗療法具有安全性、持久性，操作方便。

2.4.3針刀聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯松解術(shù) 針刀聯(lián)合側(cè)隱窩阻滯松解術(shù)治療LDH也具有良好的療效，能明顯改善腰腿疼痛。杜鵬斌等[31]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)隱窩阻滯聯(lián)合針刀松解治療LDH療效較好，患者因其后縱韌帶較為薄弱，導(dǎo)致LDH的位置主要在側(cè)隱窩。椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致腰腿疼痛。解除壓迫和炎癥，同時(shí)松解神經(jīng)根粘連是主要矛盾所在，經(jīng)側(cè)隱窩用藥充分發(fā)揮消炎、消腫的治療效果，而針刀松解粘連軟組織剝離病灶，改善局部血運(yùn)障礙，恢復(fù)腰椎平衡，達(dá)到通則不痛的目的。經(jīng)聯(lián)合治療后患者腰腿疼痛癥狀消失，直腿抬高實(shí)驗(yàn)和腰椎功能明顯改善甚至恢復(fù)到正常的水平，治療患者65例，治愈38例，好轉(zhuǎn)24例，總有效率達(dá)95.0%，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。

3 針刀療法的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)

3.1適應(yīng)證 LDH前、中期患者，無手術(shù)指征、慢性軟組織損傷引起的頑固性疼痛[32]；部分骨質(zhì)增生性疾?。患∪?、肌腱、韌帶積累性損傷、損傷后遺癥；某些脊柱相關(guān)性疾??；瘢痕、攣縮、鈣化[33]。

3.2禁忌證 患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或體質(zhì)虛弱不耐受者；患者急性感染者；椎間盤突出、脫出壓迫脊髓，造成椎管狹窄者[34]；施術(shù)部位有重要神經(jīng)血管或臟器無法避開；凝血不好或有出血傾向；高血壓3期且情緒緊張者；糖尿病患者[35]。

3.3注意事項(xiàng) 嚴(yán)格遵循針刀治療LDH的適應(yīng)證和禁忌證，施術(shù)者必須熟悉解剖部位，治療時(shí)密切觀察患者反應(yīng)和耐受程度，操作時(shí)要注意入針深淺、力度[36]。

4 針刀療法預(yù)后評(píng)價(jià)和發(fā)展概況

4.1預(yù)后評(píng)價(jià) 綜上所述，針刀療法總有效率可達(dá)95%，甚至有報(bào)道達(dá)100%，針刀療法聯(lián)合手法、推拿、中藥等可提高療效。吳燦軍[37]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和mete分析對(duì)針刀治療LDH療效進(jìn)行總體評(píng)估，結(jié)果初步顯示：針刀治療LDH的療效無論是長(zhǎng)期還是短期均優(yōu)于其他療法。但是復(fù)發(fā)率上針刀治療與其他療法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)比無意義，原因是相關(guān)研究樣本較少，復(fù)發(fā)率方面有待于進(jìn)一步研究。通過近幾年來針刀療法治療LHD的文獻(xiàn)來看，臨床治療觀察類的研究報(bào)告較多，缺乏對(duì)LDH的生理、病理等基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)于單一的針刀療法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較少，僅限于臨床觀察，缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)作支撐。針刀聯(lián)合療法的臨床研究文獻(xiàn)較多，總的來說其臨床療效還是可觀的，因其具有方便簡(jiǎn)單、見效快、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，為廣大患者所接受[38]。

4.2發(fā)展概況 總體來說針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展還處于不成熟階段，一方面其臨床療效跟施術(shù)者的操作水平、無菌環(huán)境有很大關(guān)系，針刀操作還需標(biāo)準(zhǔn)化；另一方面，針刀定位定點(diǎn)操作基本上在盲視下進(jìn)行的，對(duì)于一些高難度位置的組織進(jìn)行剝離松解存在很大的隱患，針刀可視化有待規(guī)范，提高安全性，減少患者痛苦[39]。為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2017年7月已經(jīng)正式發(fā)布相關(guān)文件，明確規(guī)定中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)開展條件，要求針刀微創(chuàng)類操作必須在無菌治療室內(nèi)進(jìn)行，并劃分無菌準(zhǔn)備區(qū)和治療區(qū)，無菌準(zhǔn)備區(qū)必須配備無菌設(shè)備、無菌類用品、消毒劑等，這是國(guó)家層面第一次在針刀技術(shù)上明確提出硬件設(shè)備要求[40]。在技術(shù)上，正在進(jìn)行的一項(xiàng)新的利用超聲技術(shù)引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)針刀微創(chuàng)技術(shù)的可視化研究，目前該團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療LDH方面已經(jīng)取得階段性研究進(jìn)展[41]。利用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行針刀可視下操作將是針刀行業(yè)未來發(fā)展的趨勢(shì)。我國(guó)作為針刀技術(shù)的發(fā)明國(guó)，有責(zé)任、有義務(wù)制定針刀操作指南、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)學(xué)科發(fā)展。