白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的研究進(jìn)展*

向永國(guó) 綜述，萬文娟,2，胡 柯,2△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科/眼科學(xué)重慶市市級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市眼科研究所，重慶 400016)

目前，我國(guó)總的盲和視力損傷原因已經(jīng)發(fā)生變化，前3位分別是屈光不正、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病，中重度視力損傷和盲的主要原因仍然是白內(nèi)障[1]。對(duì)于白內(nèi)障，最有效、最主流的是手術(shù)治療。從最原始的“金針撥障術(shù)”，到現(xiàn)代白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)、小切口白內(nèi)障手術(shù)(SICS)，再到白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(PHACO)、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)等，白內(nèi)障手術(shù)方式不斷發(fā)展，治療效果也不斷提高。本文將對(duì)PHACO治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

PHACO自1967年發(fā)明以來，歷經(jīng)多年發(fā)展，已經(jīng)成為當(dāng)前白內(nèi)障手術(shù)的主流方式。該手術(shù)采用鞏膜或透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化晶狀體核后吸除核及晶狀體皮質(zhì)，最后植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。近年來，隨著臨床實(shí)踐深入，白內(nèi)障超聲乳化吸除技術(shù)經(jīng)歷了長(zhǎng)足發(fā)展，手術(shù)切口由鞏膜隧道切口向透明角膜隧道切口轉(zhuǎn)化，手術(shù)主切口不斷縮小，連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)和水分離、水分層技術(shù)得到改良，原位碎核技術(shù)、分而治之技術(shù)、切削翻轉(zhuǎn)技術(shù)、攔截劈核技術(shù)等晶狀體核處理技術(shù)相繼提出，虹膜牽開器、瞳孔擴(kuò)張環(huán)、囊袋牽開器和囊袋張力環(huán)等手術(shù)器械不斷發(fā)展，飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)日趨成熟和精湛。

1 手術(shù)流程

1.1手術(shù)切口的構(gòu)筑 PHACO的手術(shù)切口經(jīng)歷了從鞏膜隧道切口向透明角膜隧道切口的轉(zhuǎn)化。

1.1.1鞏膜隧道切口 鞏膜隧道切口根據(jù)隧道長(zhǎng)度和外切口的形狀分為平行于角膜緣形(順眉弓形)，直線形和反眉弓形。這種切口通過增加前后唇的接觸面積，促進(jìn)傷口愈合。通過活瓣設(shè)計(jì)，術(shù)中可以有效防止虹膜脫出，術(shù)后可以達(dá)到很好的自閉效果。同時(shí)，鞏膜隧道切口因?yàn)橛薪Y(jié)膜瓣的覆蓋，能夠有效降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。但是鞏膜隧道切口制作相對(duì)煩瑣，術(shù)中及術(shù)后容易出血，較長(zhǎng)的隧道也增加了眼內(nèi)操作的難度。

1.1.2透明角膜切口 隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，透明角膜切口逐漸登上歷史舞臺(tái)。經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪，證明透明角膜切口很少發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥，是一種安全且高效的切口制作方式[2]。隨著超聲乳化技術(shù)的提高，白內(nèi)障手術(shù)微創(chuàng)化，透明角膜切口也進(jìn)一步從3 mm左右的小切口向小于2 mm的微切口發(fā)展，更小的透明角膜切口能夠有效地縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)源性散光，減少對(duì)眼表及淚膜的損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，透明角膜切口的位置和隧道的長(zhǎng)度與術(shù)源性散光相關(guān)。較長(zhǎng)透明角膜隧道切口引起的角膜前表面、后表面和全角膜散光變化更大[3]，與顳側(cè)的透明角膜切口比較，鼻側(cè)透明角膜切口的全角膜散光更大[4]，但這些變化隨著術(shù)后角膜的恢復(fù)會(huì)逐漸減弱。

角膜切口的形狀和長(zhǎng)度是影響白內(nèi)障術(shù)中前房穩(wěn)定性和術(shù)后切口密閉性的重要因素。與手工自制角膜切口比較，飛秒激光輔助制作的透明角膜切口具有更好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和可重復(fù)性，發(fā)生切口處后彈力層撕裂或脫離的風(fēng)險(xiǎn)更小，切口具有更好地隧道形態(tài)、更低的中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失和更小的術(shù)后高階相差。

1.2撕囊技術(shù) 晶狀體前囊膜的切開方式經(jīng)歷了一系列的發(fā)展。早期運(yùn)用有齒鑷直接夾持并撕扯出部分前囊膜，其可控性差，容易造成角膜內(nèi)皮和晶狀體懸韌帶的損傷。此后，有學(xué)者提出了截囊術(shù)，包括圣誕樹式、開罐式、信封式、郵戳式等。盡管截囊術(shù)能夠達(dá)到撕除中央前囊膜的目的，但是在超聲乳化和其他操作過程中容易出現(xiàn)前囊膜邊緣的撕裂，增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果。1984年，GIMBEL等[5]發(fā)明了一種撕囊技術(shù)，并提出了連續(xù)環(huán)形撕囊這一全新的手術(shù)技術(shù)。連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)被提出后，得到了大范圍的推廣和一系列的改良，成為了PHACO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。撕囊是超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)中難度較大的一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是在乳白色白內(nèi)障、膨脹期白內(nèi)障及小瞳孔等復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中。為了提高撕囊的質(zhì)量，研究者進(jìn)行了一系列了探索，包括通過各種裝置對(duì)撕囊進(jìn)行引導(dǎo)，如在角膜表面標(biāo)記后進(jìn)行撕囊，通過主切口植入可折疊的開環(huán)式引導(dǎo)裝置和VERUS卡尺等裝置對(duì)撕囊的大小和位置進(jìn)行引導(dǎo)，以及在數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行撕囊。但角膜的放大作用會(huì)使角膜表面標(biāo)記易造成誤差，各種前房?jī)?nèi)植入裝置應(yīng)用復(fù)雜且可能導(dǎo)致虹膜、角膜內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴，這些問題使得上述技術(shù)均有一定的局限性。

1.2.1精密脈沖囊膜切開術(shù) 2015年，一種叫作ZEPTO的精密脈沖囊膜切開術(shù)被引入臨床，該術(shù)式通過主切口將一個(gè)被6 mm硅膠換包裹的可折疊鎳鈦諾環(huán)植入前房，定位并吸附到晶狀體前囊膜后，釋放4 ms的脈沖電流給鎳鈦諾環(huán)提供能量，造成囊膜切開處的相變，瞬間形成360°的前囊切開[6]。精密脈沖囊膜切開術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)可重復(fù)、居中、精確的前囊口[7]。與手法連續(xù)環(huán)形撕囊和飛秒激光輔助前囊膜切開比較，精密脈沖囊膜切開術(shù)術(shù)后人工晶狀體的居中性良好，高階相差和客觀視覺質(zhì)量參數(shù)無明顯差異，且獲得的前囊口具有更高的抗撕裂強(qiáng)度[6,8],已在兒童白內(nèi)障、前后囊受損的外傷性白內(nèi)障、小瞳孔下的膨脹期白內(nèi)障、乳白色白內(nèi)障的復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中取得了良好的手術(shù)效果[9-10]。

1.2.2飛秒激光輔助前囊膜切開術(shù) 通過飛秒激光進(jìn)行輔助前囊膜切開能夠獲得更圓、居中性和可預(yù)測(cè)性更好的前囊口，從而保證人工晶狀體的居中性更好[11]。在散光晶狀體應(yīng)用過程中，飛秒激光輔助前囊膜標(biāo)記的前囊膜切開能有效降低散光矯正人工晶狀體的偏斜率[12]。動(dòng)物試驗(yàn)顯示，其前囊口的延展性與抗張力程度與標(biāo)準(zhǔn)飛秒激光前囊切開相當(dāng)[13]。但是有報(bào)道指出，與傳統(tǒng)的手法連續(xù)環(huán)形撕囊比較，飛秒激光輔助切開的前囊口發(fā)生撕裂的概率會(huì)增加[14]，這可能與患者在飛秒激光截囊過程中移動(dòng)和截囊口的不規(guī)則性有關(guān)[15]?？傮w來看，前囊口撕裂發(fā)生的概率較低，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)會(huì)增加前囊口撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3水分離和水分層 水分離以鈍針頭將灌注液注入到晶狀體前囊膜下,使晶狀體囊膜與囊下皮質(zhì)分離。水分層以鈍針頭將灌注液注入到晶狀體核心與外層核之間，使晶狀體核心與外層核、核周皮質(zhì)分離。通過多象限的水分離，能夠有效減少吸除晶狀體的時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)水分離過程中會(huì)出現(xiàn)超過100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的瞬時(shí)高眼壓[16]，囊袋內(nèi)壓力突然增加,可能會(huì)導(dǎo)致前囊口撕裂、囊袋阻滯綜合征和虹膜脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。HIROTA等[17]提出灌注抽吸頭改造回流型水分離技術(shù)，TAS[18]提出微量高速脈沖水分離技術(shù)，均能有效避免水分離過程中瞬時(shí)高眼壓的出現(xiàn)，取得與常規(guī)水分離同樣的效果。HUYNH等[19]對(duì)水分離技術(shù)進(jìn)行改良，通過將超聲乳化頭插入主切口，同時(shí)通過側(cè)切口進(jìn)行水分離，有效避免了虹膜松弛綜合征患者在水分離時(shí)出現(xiàn)虹膜脫出。

1.4碎核與劈核技術(shù) 早期的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)采用前房?jī)?nèi)超聲乳化，但超聲乳化能量會(huì)引起氧化應(yīng)激和自由基的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[20]，之后逐漸提出了囊袋內(nèi)超聲乳化，但囊袋內(nèi)直接超聲乳化大大增加了囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。病理研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體內(nèi)存在許多的板層結(jié)構(gòu)和放射狀的斷裂面，利用這些天然的斷裂面，晶狀體核可以很容易地被分開。碎核和劈核技術(shù)有效地減少了術(shù)中超聲乳化的時(shí)間和能量釋放，提高了對(duì)角膜內(nèi)皮和囊袋的保護(hù)。

1.4.1碎核技術(shù) 1985年，有學(xué)者提出了分而治之碎核法，通過雕刻吸除大部分能夠安全去除的晶狀體核，然后將剩余的核塊分成小塊逐一超聲乳化吸除，按其雕刻方式的不同可分為火山口式、刻槽式等，通過碎核，有效地提高了囊袋內(nèi)超聲乳化的成功率。

1.4.2劈核技術(shù) 有學(xué)者于1993年提出了劈核技術(shù)，該技術(shù)將超聲乳化針頭埋入晶狀體核并將其抓住，再利用劈核器械從核的赤道部向中央劈進(jìn)，能夠很容易地將晶狀體核劈開。劈核技術(shù)被提出后，經(jīng)過一系列改進(jìn)，先后出現(xiàn)了水平劈核、攔截劈核、垂直劈核等多種方式，并且得到了廣泛應(yīng)用[21]。

1.4.3手法預(yù)劈核技術(shù) 有學(xué)者還提出無超聲能量的預(yù)劈核技術(shù)，該技術(shù)運(yùn)用特殊的劈核器械(如劈核器、鑷子、撕囊針等)進(jìn)行機(jī)械劈核，能夠達(dá)到同樣的劈核效果。YAO等[22]通過比較預(yù)劈核與超聲乳化劈核在白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后的效果，發(fā)現(xiàn)預(yù)劈核能夠有效降低術(shù)中累積超聲能量，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

1.4.4飛秒激光預(yù)劈核技術(shù) 飛秒激光通過軟化和預(yù)劈核晶狀體，能最小化超聲乳化晶狀體所需的能量和眼內(nèi)操作時(shí)間，且激光能量集中在囊袋內(nèi)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，飛秒激光預(yù)劈核使平均超聲乳化能量減少了84%，其中30%的患者不需要任何超聲乳化能量即可完成白內(nèi)障摘除[23]。飛秒激光預(yù)劈核降低了白內(nèi)障手術(shù)中的超聲乳化能量。一項(xiàng)對(duì)4～5級(jí)硬核白內(nèi)障的隊(duì)列研究顯示，在術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率顯著低于超聲乳化白內(nèi)障組[24]。但也有研究顯示，在術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)組和傳統(tǒng)超聲乳化組的中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無明顯差異[25]。一項(xiàng)對(duì)于Fuch′s內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良患者的單中心回顧性研究顯示，2種手術(shù)的角膜失代償率無明顯差異[26]。因此，飛秒激光輔助預(yù)劈核是否能夠有效降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失情況，仍需要進(jìn)一步的研究。

1.5超聲乳化 白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是運(yùn)用超聲波的空穴效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)等破壞晶狀體核的結(jié)構(gòu)，并使之與眼內(nèi)灌注溶液混合形成乳糜狀，再以負(fù)壓吸除。

1.5.1超聲乳化系統(tǒng) 超聲乳化儀器的基本運(yùn)作原理是利用磁致或電致伸縮效應(yīng)，將超聲電信號(hào)轉(zhuǎn)換為機(jī)械振動(dòng)，再經(jīng)過變幅器的放大和耦合作用，推動(dòng)手術(shù)刀具工作，并向晶狀體組織釋放能量，從而進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。超聲系統(tǒng)主要由超聲發(fā)生器、換能器、手柄和超聲乳化探頭組成。根據(jù)其能量釋放模式不同，分為連續(xù)型、脈沖和微脈沖型、爆破和微爆破型、射流脈沖型等[27]。傳統(tǒng)的超聲乳化模式為乳化針頭縱向運(yùn)動(dòng)，通過前后往復(fù)運(yùn)動(dòng)的針頭產(chǎn)生“沖擊鉆效應(yīng)”，將白內(nèi)障乳化吸除。2006年，美國(guó)ALCON公司引入了扭動(dòng)超聲模式[28]，這種模式采用成角或者彎曲的乳化針頭，通過針頭的左右擺動(dòng)產(chǎn)生能量，使乳化效率更高，同時(shí)可減少切口內(nèi)的摩擦產(chǎn)熱。與傳統(tǒng)縱向模式比較，扭動(dòng)超聲模式對(duì)角膜的損傷更小。

1.5.2注吸系統(tǒng) 白內(nèi)障超聲乳化注吸系統(tǒng)主要由泵、管道和手柄組成。泵系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用，通過管道和手柄傳遞到眼內(nèi)，將需要清除的組織吸除。根據(jù)泵的工作原理不同，可分為蠕動(dòng)泵、文丘里泵、膜片泵、渦流泵等。注吸系統(tǒng)又可以分為同軸注吸和非同軸注吸，同軸注吸系統(tǒng)采用雙切口，主切口進(jìn)行超聲乳化和灌注抽吸，側(cè)切口進(jìn)行輔助。雙軸注吸技術(shù)采用三切口，主切口進(jìn)行超聲乳化，2個(gè)側(cè)切口分別進(jìn)行灌注和抽吸，這樣能夠維持前房穩(wěn)定，同時(shí)可通過變換灌注抽吸手柄的位置進(jìn)行皮質(zhì)吸除。與同軸注吸系統(tǒng)比較，雙軸注吸具有更好的前房穩(wěn)定性，操作簡(jiǎn)便、高效、安全[29]。

2 復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)技術(shù)的成熟，普通白內(nèi)障手術(shù)已很少發(fā)生并發(fā)癥。但對(duì)于硬核、小瞳孔、晶狀體半脫位等復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯升高。

2.1硬核白內(nèi)障 硬核白內(nèi)障在接受超聲乳化吸除手術(shù)時(shí)，需要更長(zhǎng)超聲乳化時(shí)間和更多的超聲乳化能量，術(shù)中產(chǎn)生的熱量容易造成角膜內(nèi)皮的損傷和切口的水腫。與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)比較，通過在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用4 ℃低溫灌注液[30]、含氫氣的灌注液[31]、前房維持器、飛秒激光預(yù)劈核、手法預(yù)劈核等方式，能夠有效保護(hù)角膜內(nèi)皮，減輕術(shù)后角膜水腫和前房炎癥。

2.2小瞳孔白內(nèi)障 小瞳孔下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)視野的縮小，使得術(shù)中前囊口裂開、后囊膜破裂、虹膜損傷及晶狀體皮質(zhì)殘留等并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯增加。通過術(shù)前和術(shù)中使用藥物，能夠有效地使瞳孔散大，如術(shù)前滴用散瞳藥和非甾體類抗炎藥，術(shù)中前房?jī)?nèi)注射腎上腺素和灌注液中加用腎上腺素等。如果藥物散瞳效果不佳，可以在術(shù)中使用黏彈劑、劈核鉤等推開虹膜，或者使用各種類型的虹膜拉鉤、瞳孔擴(kuò)張器等裝置通過機(jī)械力量進(jìn)行擴(kuò)瞳[32]。

2.3晶狀體半脫位 眼外傷或先天異常可導(dǎo)致懸韌帶的斷裂而出現(xiàn)晶狀體的脫位，在晶狀體半脫位的患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時(shí)，由于脫位象限沒有懸韌帶的支撐，手術(shù)難度大，手法環(huán)形撕囊較為困難。研究發(fā)現(xiàn)，與手工撕囊比較，飛秒激光輔助前囊膜切開更快、更規(guī)整，超過90%的患者囊袋可被成功保留[33]。根據(jù)晶狀體脫位的范圍和程度，還可以在術(shù)中使用虹膜拉鉤和囊袋拉鉤固定囊袋，便于進(jìn)行囊袋內(nèi)的操作。通過植入囊袋張力環(huán)和張力環(huán)懸吊，能夠有效地支撐和固定囊袋，為囊袋內(nèi)植入人工晶狀體創(chuàng)造條件。

3 小結(jié)與展望

隨著各種白內(nèi)障手術(shù)方式、手術(shù)設(shè)備、輔助裝置不斷升級(jí)換代，新的手術(shù)技巧也在不斷變化。白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)逐漸提升到屈光手術(shù)的高度，患者的需求不僅是要能看見，還要看得清楚、舒適、持久。就目前而言，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入仍然是最主流的手術(shù)方式，功能性人工晶狀體、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)等是白內(nèi)障手術(shù)研究的熱點(diǎn)。但要真正實(shí)現(xiàn)完美的屈光白內(nèi)障手術(shù)，恢復(fù)生理性視功能，還有很長(zhǎng)的路要走。除了白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)本身要不斷向更微創(chuàng)、更安全、更高效率邁進(jìn)外，精準(zhǔn)檢查和手術(shù)設(shè)備的開發(fā)，人工晶狀體的個(gè)性化設(shè)計(jì)也同樣重要。只有每一環(huán)節(jié)都日臻完美，白內(nèi)障手術(shù)才能達(dá)到完美的生理境界。