外軍留學(xué)生肛腸外科臨床教學(xué)方法的實踐與探索 *

閆飛虎，卞承玲，史曉輝，于恩達，王 顥，徐曉東，樓 征，郝立強，張 衛(wèi)

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科，上海 200433；2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系統(tǒng)計學(xué)教研室，上海 200433；3.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像科，上海 200433)

我國2013年 9 月提出共建“絲綢之路經(jīng)濟帶”和“21世紀海上絲綢之路”(簡稱“一帶一路”)倡議以來，得到了眾多國家的積極響應(yīng)。共建“一帶一路”倡議不僅是維護開放型世界經(jīng)濟體系，也是加強文明交流互鑒的中國主張[1-2]，隨著“一帶一路”實踐的不斷深入，越來越多沿線國家留學(xué)生留學(xué)我國，尤其是醫(yī)學(xué)專業(yè)已成為除了漢語言專業(yè)之外留學(xué)生選擇最多的高等院校招生專業(yè)[3-4]。海軍軍醫(yī)大學(xué)(原第二軍醫(yī)大學(xué))自1961年起作為我國唯一培養(yǎng)外軍留學(xué)生的機構(gòu)，50余年中培養(yǎng)了約2 000名外軍醫(yī)學(xué)專科人才，尤其是“一帶一路”倡議提出以來，外軍留學(xué)生人員數(shù)量大幅增長[5]、學(xué)制逐漸多樣化[6-7]，臨床教學(xué)和帶教工作中面臨許多挑戰(zhàn)，為外軍留學(xué)生臨床教學(xué)工作提出了新的、更大的挑戰(zhàn)，因此，臨床教學(xué)一線需要與時俱進，持續(xù)、高質(zhì)量地開展臨床教學(xué)實踐與探索工作[8]。

1 外軍留學(xué)生肛腸外科臨床教學(xué)的難點

1.1語言及文化差異對教學(xué)帶來的影響 對于母語不是漢語的大部分留學(xué)生來講，留學(xué)生在來華留學(xué)前均進行了漢語培訓(xùn)，并取得了一定級別的HSK證書[6]，雖然該項培訓(xùn)成果可以幫助學(xué)員來華完成課堂理論授課，但是因為文化背景、生活環(huán)境等差異導(dǎo)致在臨床實習(xí)、見習(xí)過程中應(yīng)對醫(yī)患溝通等實際問題仍然存在不少困難[9]，畏難情緒大，需要一定時間去增強溝通能力，適應(yīng)溝通需求，融入臨床環(huán)境，提高學(xué)習(xí)效果。

1.2師資力量組合對教學(xué)帶來的影響 留學(xué)生教育屬于外訓(xùn)教育范疇，相對于內(nèi)訓(xùn)工作對于臨床帶教教員有更高要求，各級教員除了有過硬的理論知識儲備、規(guī)范標準的臨床技能，還需要具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗、成熟的教學(xué)方法做支撐。目前，臨床教學(xué)實際情況是各級教員綜合素質(zhì)都較強，只是帶教老、教師既承擔普通本科的教學(xué)，又承擔留學(xué)生教學(xué)，并且有一定的科研任務(wù)，同時由于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等因素導(dǎo)致師資力量未能完全發(fā)揮，帶教工作經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)員和教員無法“包產(chǎn)到戶”，?？平虒W(xué)的系統(tǒng)性、整體性欠缺，從而導(dǎo)致受訓(xùn)留學(xué)生出科時對?？浦R的宏觀概念不夠清晰或部分具體大綱要求的知識點未能掌握吃透。

1.3教案及教學(xué)模式對教學(xué)帶來的影響 許多科室和專業(yè)在帶教過程中并不會單獨針對外訓(xùn)學(xué)員的見習(xí)、實習(xí)或其他形式的培訓(xùn)進行專門的教案編寫或采用針對性的教學(xué)方法，而是與內(nèi)訓(xùn)學(xué)員采用同樣的教案、教學(xué)方法及輪轉(zhuǎn)計劃。但是留學(xué)生因為是外籍醫(yī)生，而且肛腸外科不同于其他學(xué)科，具有其特殊性，在臨床實踐過程中首先融入性會差，更重要的是患者接受度低，因此在同樣輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，留學(xué)生實踐機會和實踐效果均較內(nèi)訓(xùn)學(xué)員有所欠缺。雖然如基于案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)、翻轉(zhuǎn)課題教學(xué)法等新的教學(xué)方法層出不窮，但是仍然很難從根本上扭轉(zhuǎn)或改善前述臨床實踐困難。

2 外軍留學(xué)生肛腸外科臨床教學(xué)模式的探索應(yīng)用

2.1加強師資隊伍建設(shè) 師者，傳道授業(yè)解惑，一名教師要想傳道授業(yè)，必須具備足夠的知識儲備。優(yōu)秀的師資是決定外訓(xùn)教學(xué)成功的關(guān)鍵，本院肛腸外科歷來重視外軍留學(xué)生的師資建設(shè)，主要著眼以下幾個方面：(1)每個學(xué)年由科室專家?guī)戾噙x3名醫(yī)教研三方面素質(zhì)能力高的高年資主治以上教員作為當年度外軍留學(xué)生教學(xué)組，具體負責全年外訓(xùn)教學(xué)的組織實施，切實做到責任到人；(2)對當年度外軍留學(xué)生教學(xué)組在每個學(xué)年開始前進行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合前一學(xué)年教學(xué)工作中存在的經(jīng)驗或教訓(xùn)，進行針對性教學(xué)準備；(3)對當年度外軍留學(xué)生教學(xué)組進行定時定期保密培訓(xùn)及自查，與外軍留學(xué)生教學(xué)、交流過程中始終牢記“內(nèi)外有別”的保密原則，嚴格遵守保密紀律，做好教學(xué)工作。

2.2編寫標準化外軍留學(xué)生教案 本院肛腸外科學(xué)科特色為結(jié)直腸癌以手術(shù)為主的綜合治療及結(jié)腸鏡診療，病種相對固定，便于編寫適用于外軍留學(xué)生的標準化教案，同時設(shè)定科室專業(yè)特色鮮明的程序化帶教流程：(1)圍繞結(jié)直腸癌發(fā)病機制、內(nèi)鏡診斷、手術(shù)治療、術(shù)后后續(xù)治療隨訪編寫了大腸癌綜合診療教案；(2)圍繞肛周良性疾病的診斷、治療編寫了肛周疾病簡要治療教案；(3)圍繞結(jié)腸鏡診療編寫了結(jié)腸鏡在肛腸外科應(yīng)用教案；(4)編寫了結(jié)直腸肛門外科科研指導(dǎo)教案。應(yīng)用以上標準化教案進行留學(xué)生帶教，使得學(xué)習(xí)目標更加明確，思路更加清晰，便于提高學(xué)習(xí)效率。

2.3創(chuàng)新帶教模式保證教學(xué)質(zhì)量 結(jié)合海軍軍醫(yī)大學(xué)(原第二軍醫(yī)大學(xué))20余年的肛腸外科外訓(xùn)帶教實踐經(jīng)驗，從以下幾個方面實現(xiàn)帶教模式的不斷創(chuàng)新。(1)導(dǎo)師負責制：具體由外軍留學(xué)生教學(xué)組成員擔任外訓(xùn)學(xué)員導(dǎo)師，一對一指導(dǎo)學(xué)員日常輪轉(zhuǎn)工作，主要包括晨交班、早查房、換藥及引流管處置、門診跟診、腸鏡室見習(xí)、參與外科手術(shù)，使留學(xué)生充分融入臨床實踐工作，在導(dǎo)師指導(dǎo)下獲得更多觀摩或?qū)嵺`操作機會、構(gòu)建肛腸外科初步的臨床思維。(2)“人盡其才”的團隊式帶教模式：具體是“1名導(dǎo)師+1名本院住院醫(yī)生/1名研究生/1名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師+1名內(nèi)訓(xùn)實習(xí)學(xué)員+1名外訓(xùn)學(xué)員”組成實習(xí)團隊，共同參與到臨床工作中，取長補短、互相交流討論、共同進步。

2.4適當雜交融合教學(xué)方法、創(chuàng)新考核形式 在外訓(xùn)教學(xué)工作中，我們充分認識到實習(xí)帶教是一項理論傳授、實踐指導(dǎo)培訓(xùn)、思維引導(dǎo)養(yǎng)成的工作，其需要創(chuàng)造性地將傳統(tǒng)的教學(xué)方法與不斷涌現(xiàn)的新的教學(xué)手段融合，例如本科應(yīng)用最多的融合方法是傳統(tǒng)教學(xué)法(LBL)+PBL[10]，同時輔助視頻、微信等信息化教學(xué)手段，充分激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，效果良好。多年的教學(xué)經(jīng)驗表明，臨床實習(xí)帶教無法改變的是“寬進”，但是我們務(wù)必做到“嚴出”，即出科考核必須規(guī)范嚴謹。在外軍留學(xué)生出科考核方面我們將長海醫(yī)院針對內(nèi)訓(xùn)實習(xí)醫(yī)生設(shè)定的標準化病人[11]及其腳本加以修改后運用到了外軍留學(xué)生實習(xí)學(xué)員的出科考核中，考察留學(xué)生的問診、查體、病例分析能力，切實著眼于留學(xué)生的臨床綜合能力提升。

2.5臨床帶教滿意度調(diào)查 對每學(xué)年輪轉(zhuǎn)過肛腸外科的留學(xué)生進行滿意度調(diào)查，主要了解學(xué)員對培訓(xùn)模式、考核形式滿意與否，一定程度上可以反映培訓(xùn)方式的可行性及合理性，同時結(jié)合學(xué)員提出的意見，不斷地針對性改進教學(xué)工作。

3 外軍留學(xué)生肛腸外科臨床教學(xué)方法的實踐效果

本院肛腸外科是以結(jié)直腸癌及結(jié)直腸肛門部疾病外科手術(shù)為學(xué)科基礎(chǔ)，結(jié)腸鏡診療為學(xué)科特色的診療中心。經(jīng)過近30年的內(nèi)訓(xùn)、20年的外訓(xùn)臨床帶教經(jīng)驗積累及改進，近年來逐步總結(jié)出了前述規(guī)范化培訓(xùn)模式，在實際應(yīng)用中收到了良好的教學(xué)效果。近10年來，隨著對教學(xué)模式與時俱進的改進力度增加，獲得的有益教學(xué)效果是近10年受訓(xùn)留學(xué)生學(xué)員普遍滿意度及培訓(xùn)合格率始終保持在98%以上，充分表明留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果均較既往進一步提升。

4 小 結(jié)

我國作為一個發(fā)展中大國，尤其是在“一帶一路”倡議下，各個高校每年承擔大量外訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)任務(wù)，尤其是本校承擔的各類外軍學(xué)員醫(yī)學(xué)培訓(xùn)任務(wù)逐年增多，這也在很大程度上促進了留學(xué)生培養(yǎng)工作的巨大進步。但是臨床教學(xué)模式尤其是臨床帶教過程主要存在以下有待完善的環(huán)節(jié)：(1)帶教模式還是以“一對多”的模式開展，一位帶教教員可能同時帶多名留學(xué)生，導(dǎo)致外訓(xùn)學(xué)員與帶教教員溝通機會少，無法在有限輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)取得上級醫(yī)生信任，直接影響實踐操作機會的獲得；同時，受限于語言及文化差異，外訓(xùn)學(xué)員與內(nèi)訓(xùn)學(xué)員缺少交流機制；另一方面，臨床教學(xué)教案與考核模式更新不夠及時。以上情況總結(jié)起來就是“教與學(xué)”的矛盾，國內(nèi)某項醫(yī)學(xué)留學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，在總體教學(xué)滿意度調(diào)查中，留學(xué)生對教師“教”的滿意度最低，其中教學(xué)方法得分最低，這是影響留學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的一個因素[12]。可見教學(xué)方法及模式的探索更新在外軍留學(xué)生臨床教學(xué)工作中極為重要。本院肛腸外科立足學(xué)科專業(yè)特點及臨床帶教的特殊性，不斷創(chuàng)新外軍留學(xué)生臨床教學(xué)模式，從“外軍留學(xué)生導(dǎo)師制”、編寫外軍留學(xué)生教案、“團隊式帶教”、創(chuàng)新考核形式這幾個方面充分調(diào)動外軍學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、夯實學(xué)員理論基礎(chǔ)、規(guī)范學(xué)員基本操作技能、構(gòu)建肛腸外科基本臨床思維，取得了理想的教學(xué)效果。

肛腸外科專業(yè)是普通外科學(xué)中較為特殊的一個學(xué)科，涉及良性疾病、惡性疾病、內(nèi)鏡診療等，需要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容較多。任何教學(xué)方法或帶教模式在實際運用過程中都需要根據(jù)客觀情況加以改進完善，例如目前外軍留學(xué)生學(xué)制多樣，培訓(xùn)層次也不同，如何針對不同學(xué)制的留學(xué)生制定更加針對性的培訓(xùn)方案，針對長學(xué)制的留學(xué)生培養(yǎng)模式嘗試吸收借鑒近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式[13]。這些都是我們進一步努力探索的方向。

外軍留學(xué)生肛腸外科臨床教學(xué)方法的實踐與探索是本院既往外訓(xùn)帶教經(jīng)驗基礎(chǔ)上的一次總結(jié)提高和探索創(chuàng)新，是從實用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的角度對肛腸外科留學(xué)生臨床教學(xué)的有力探索與實踐，我們期望在今后的教學(xué)實踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該模式可能存在的不足，不斷優(yōu)化改進，利用有限的培訓(xùn)時間及教學(xué)資源，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的、有中國烙印的外軍醫(yī)學(xué)人才，積極響應(yīng)國家的“一帶一路”倡議和海洋戰(zhàn)略。