瞼板腺功能障礙的物理治療技術(shù)研究進(jìn)展

顏 月 綜述，湯永強(qiáng) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

瞼板腺是沿上下眼瞼定位的皮脂腺，其作用是能夠分泌透明油狀瞼酯，在眼表形成淚膜的脂質(zhì)層，從而防止淚液過(guò)早蒸發(fā)，保持眼表潤(rùn)滑。瞼板腺功能障礙(MGD)當(dāng)前被定義為瞼板腺的慢性、彌漫性異常，其通常特征在于瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量的變化[1]。臨床上，MGD相關(guān)的干眼(DED)可能會(huì)導(dǎo)致淚膜改變，眼表刺激癥狀及明顯的眼表炎性反應(yīng)，從而影響患者生活質(zhì)量。

2011年國(guó)際瞼板腺功能障礙研討會(huì)認(rèn)識(shí)到MGD是一種異質(zhì)性疾病，并提出了綜合病因假設(shè)，認(rèn)為MGD是源自以下6個(gè)獨(dú)立條件的任意組合：瞼板腺的原發(fā)性阻塞性過(guò)度角化，瞼板腺分泌異常，眼瞼炎癥，角結(jié)膜炎癥和上皮損害，微生物變化(如葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌和蠕形螨)和DED[2]。有人認(rèn)為，MGD的發(fā)病機(jī)制處于一個(gè)惡性循環(huán)中：瞼板腺的炎癥伴腺管上皮過(guò)度角化的脫落或受阻，導(dǎo)致腺體內(nèi)部的脂質(zhì)淤滯，瞼板腺分泌物的流出減少促進(jìn)了細(xì)菌的繁殖，增加了瞼酯的黏度，從而導(dǎo)致腺體開(kāi)口進(jìn)一步阻塞[3]。然而，由于發(fā)病率在地理位置上各不相同，目前對(duì)MGD患病率的精確估算仍難以捉摸。據(jù)報(bào)道，大約60%的亞洲人口患有MGD，但在白種人中，這一比例不到20%[2]。此外，MGD患病率還受到年齡的影響，在亞洲人口中，30歲以下患病率為33%，而60歲及以上患病率達(dá)72%。針對(duì)高發(fā)病率的MGD，臨床上已開(kāi)發(fā)出各種新型設(shè)備來(lái)診斷和治療。本文將對(duì)從長(zhǎng)期到最近推出的MGD的物理治療技術(shù)進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師提供新的診療選擇。

1 眼部熱敷

眼部熱敷和眼瞼按摩是MGD治療方法的基礎(chǔ)。MGD相關(guān)的DED的病理學(xué)中有葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、油酸芽孢桿菌和蠕形螨的寄居，人們認(rèn)為，經(jīng)過(guò)修飾的菌群可導(dǎo)致游離脂肪酸濃度的增加，繼而增加細(xì)菌脂肪酶的活性，激活炎癥，使得瞼酯黏稠，從而導(dǎo)致其融化溫度升高。 MGD患者的瞼酯與健康對(duì)照組(32 ℃)相比，具有較高的融化溫度(35 ℃)[4]。據(jù)報(bào)道，對(duì)瞼板腺進(jìn)行加熱，可融化變性的瞼酯，從而對(duì)MGD患者提供益處。下面根據(jù)加溫機(jī)制不同，將對(duì)各種眼瞼熱敷方法的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。

1.1加熱熱敷裝置 最簡(jiǎn)單的熱敷療法是使用熱毛巾、熱水袋，但這種方法用于MGD的治療尚未標(biāo)準(zhǔn)化，患者在不同程度的依從性下使用毛巾的時(shí)間和溫度各不相同。熱敷時(shí)需保證熱敷溫度在一個(gè)有效的范圍內(nèi),研究表明，進(jìn)行眼瞼熱敷，如果熱敷物的溫度加熱至 (40±2)℃，15 min 后，MGD 患者的脂質(zhì)層厚度(LLT)有明顯增加。有研究顯示，用(45.0±0.5)℃ 的熱敷物進(jìn)行熱敷，在使用 1 min 后它的溫度平均下降(1.8±0.2)℃，使用 2 min后溫度平均下降 (2.3±0.2)℃，為達(dá)到 40 ℃的有效溫度，熱敷物必須加熱至45 ℃，緊密接觸于眼瞼皮膚面至少 4 min，并且需要頻繁重新加熱，每2分鐘更換1次[5]。這種方法對(duì)于在家患者可能較難實(shí)現(xiàn)。盡管發(fā)現(xiàn)熱毛巾可以有效治療MGD，但也有報(bào)道稱(chēng)，其可導(dǎo)致Fischer-Schweitzer多邊形反射及角膜變形引起的短暫視力下降等問(wèn)題[6]。

由于傳統(tǒng)熱毛巾治療方法存在費(fèi)時(shí)、費(fèi)力等不便，近幾年出現(xiàn)了許多新興的眼部加熱設(shè)備。MGDRx Eyebag (The Eyebag Company，英國(guó))是一種可重復(fù)使用的絲綢和棉質(zhì)保暖眼罩，其中含有亞麻籽，可在微波爐中加熱。一項(xiàng)由25例患者組成的隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，所有患者每天2次使用MGDRxEyebag，持續(xù)2周后，其眼部癥狀、淚膜破裂時(shí)間(TBUT)、LLT、淚液滲透壓、瞼板腺結(jié)構(gòu)(瞼板腺部分或全部喪失)和功能均顯著提高，且患者在6個(gè)月后仍保持較高的眼部舒適度。研究發(fā)現(xiàn)，每月繼續(xù)使用1～8次的患者獲益更大[7]。在41例輕至中度干眼患者中應(yīng)用MGDRx EyeBag與EyeGiene眼罩并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2種裝置在臨床癥狀、淚膜無(wú)創(chuàng)性破裂時(shí)間和脂質(zhì)層分級(jí)上均有顯著改善。但是，MGDRx EyeBag較EyeGiene眼罩在提高眼溫方面更有效，作用于皮膚表面的溫度曲線更加均勻，熱敷后皮膚冷卻時(shí)間更慢[8]。

Azuki-no-Chikara(日本大阪)是一個(gè)干燥的眼瞼熱敷微波袋，該袋在500 W微波爐中加熱100 s，然后將其放在眼瞼上5 min，每天2次。在一項(xiàng)針對(duì)MGD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與基線值相比，Azuki-no-Chikara治療后患者角膜熒光素染色評(píng)分、TBUT、淚膜脂質(zhì)層厚度、瞼板腺缺失面積等方面有顯著且持久的改善[9]。

1.2蒸汽加溫設(shè)備 Blephasteam(Laboratoires Thea，法國(guó))是一種電氣醫(yī)療設(shè)備，由一對(duì)可產(chǎn)生溫暖濕潤(rùn)環(huán)鏡的護(hù)目鏡組成，可通過(guò)護(hù)目鏡的壓力作用促進(jìn)黏稠的瞼酯流出，該設(shè)備可將上下眼瞼溫度分別升高(1.7±0.9)℃和(2.1±0.7)℃。在一項(xiàng)針對(duì)73例MGD患者的研究中，每天2次使用眼瞼加溫裝置Blephasteam，持續(xù)3周，發(fā)現(xiàn)患者癥狀評(píng)估的視覺(jué)模擬量表得分從63.1分(基線，第0天)顯著提高至第21天的41.9分(P<0.001)[10]。

Hot Eye 眼罩，一種含薄荷醇的一次性加熱裝置，在一項(xiàng)針對(duì)17例MGD患者的研究中，該設(shè)備被證明可以改善淚膜的LLT。此外，還發(fā)現(xiàn)其可以增加淚液量和軟化瞼酯，從而改善淚膜穩(wěn)定性，適合用于干眼癥患者[11]。

1.3輻射熱裝置 EyeGiene(Eyedetec Medical，Inc 公司，美國(guó))由錫箔密封的熱敷貼和可重復(fù)使用的眼罩組成，熱敷貼從密封的錫箔中取出來(lái)放在眼罩口袋中，30～60 s后可維持40 ℃的溫度散熱長(zhǎng)達(dá)5 min，其熱量的產(chǎn)生是基于持續(xù)的熱化學(xué)反應(yīng)。在一項(xiàng)隨機(jī)、非對(duì)照研究中，比較了熱毛巾(n=10)、EyeGiene眼罩(n=12)和Blephasteam(n=10)3種療法對(duì)MGD患者的療效，發(fā)現(xiàn)3種療法效果相似，均改善了患者眼部癥狀和瞼板腺參數(shù)[12]。然而，一項(xiàng)75名MGD患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，這3種方法中，Blephasteam比熱毛巾治療MGD更有效，而熱毛巾和EyeGiene的療效相似[13]。而EyeGiene與MGDRx EyeBag的比較如前所述。

多項(xiàng)研究表明，通常眼部熱敷療法對(duì)于治療MGD是安全有效的。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)熱敷裝置對(duì)有或沒(méi)有瞼板腺缺失的患者均有效[14]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)MGD各個(gè)階段的個(gè)人持續(xù)進(jìn)行眼瞼熱敷，不僅可以緩解癥狀，還可以防止其眼部狀況進(jìn)一步惡化。

2 瞼板腺按摩

2.1瞼板腺手動(dòng)按摩 瞼板腺手動(dòng)按摩用于治療至少有90年歷史，其是使用玻璃棒、棉簽等堅(jiān)硬物體直接擠壓上下眼瞼來(lái)促進(jìn)阻塞的瞼板腺分泌物流出，通常建議熱敷后進(jìn)行。傳統(tǒng)方式的瞼板腺按摩所需的力量較大，可能會(huì)引起患者疼痛不適。然而，研究證明，瞼板腺手動(dòng)按摩治療MGD安全有效，建議每周進(jìn)行1次該治療方式，直至腺體功能障礙緩解[15]。

2.2Eyepeace眼瞼按摩裝置 Eyepeace(Eye Comfort Ltd公司，愛(ài)爾蘭)是一種自行管理的眼瞼按摩裝置，通過(guò)垂直按摩動(dòng)作按摩瞼板腺體，其是CE認(rèn)證的一類(lèi)有機(jī)硅產(chǎn)品，主要用于治療MGD。建議每天至少使用1次，并擠壓5～10次。據(jù)報(bào)道，在MGD患者中使用Eyepeace 2周可延長(zhǎng)TBUT(4.9 ～5.9 s)并降低眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分(24.0～12.4分)?；颊咦晕野Y狀評(píng)分從治療前的14.3分降低到治療后的6分。有研究將Eyepeace和手動(dòng)眼瞼按摩進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)連續(xù)2周的治療后，2組淚膜穩(wěn)定性均得到改善，而Eyepeace組的淚膜LLT高于手動(dòng)按摩組[16]。由于這是一種相對(duì)較新的設(shè)備，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估Eyepeace在干眼癥患者中的長(zhǎng)期益處。

3 新型綜合治療設(shè)備

3.1LipiFlow矢量熱脈動(dòng)(VTP)系統(tǒng) LipiFlow矢量熱脈動(dòng)(VTP)系統(tǒng) (TearScience 公司，美國(guó))是利用熱量從眼瞼內(nèi)表面提高瞼板腺溫度去治療瞼板腺管阻塞的一種新方法，其集眼瞼熱敷和眼瞼按摩為一體，可在眼瞼內(nèi)表面提供 42.5 ℃的溫度持續(xù)加熱瞼板腺腺體，并且以脈沖式壓力間斷按摩外部眼瞼表面來(lái)促進(jìn)脂質(zhì)從瞼板腺中釋放[17]。瞼板腺熱脈沖系統(tǒng)的眼瞼加熱器接觸眼上下瞼結(jié)膜面，并對(duì)該區(qū)域提供受控的由內(nèi)向外的定向加熱，其在眼球表面呈一拱形，保持加熱裝置和角膜表面有一定縫隙，且近角膜面為隔熱材料，較好地保護(hù)眼球內(nèi)部組織。VTP系統(tǒng)的全自動(dòng)控制系統(tǒng)保證了線性壓力的最大力量不超過(guò) 35 kPa，從而避免對(duì)眼球施加任何壓力。

多項(xiàng)研究表明，患者接受一次12 min 的瞼板腺VTP系統(tǒng)治療后其淚膜破裂時(shí)間和干眼癥狀均有顯著改善，且這種改善可持續(xù)至少1個(gè)月，在一些研究中甚至可持續(xù)1～3年。研究發(fā)現(xiàn)，使用LipiView干涉儀測(cè)定的淚膜LLT在一次VTP治療后平均52 d或3個(gè)月以上沒(méi)有顯著變化[18]。有研究將Lipiflow治療與傳統(tǒng)的熱敷按摩治療進(jìn)行對(duì)比，事實(shí)證明，單次VTP療程至少在改善主觀癥狀方面與持續(xù)2周睡前的熱敷按摩治療[19]或每天口服強(qiáng)力霉素3個(gè)月[20]一樣有效。一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，與瞼板腺按摩相比，單次VTP療法可更大程度地改善瞼板腺功能，而且比EyeGiene、Blephasteam及熱毛巾更有效地降低淚液蒸發(fā)速度[21]。LANE等[17]的一項(xiàng)多中心研究也表明瞼板腺熱脈動(dòng)系統(tǒng)治療優(yōu)于每天 2 次的眼瞼熱敷，并且建議2次瞼板腺熱脈動(dòng)系統(tǒng)治療間隔9～12個(gè)月,可能對(duì)維持患者主觀癥狀和瞼板腺功能改善有一定作用。VTP的成功使用已在多個(gè)患有MGD的患者隊(duì)列中顯示，包括干眼、難治性干眼、LASIK術(shù)后難治性干眼、干燥綜合征和隱形眼鏡佩戴者。據(jù)報(bào)道，對(duì)MGD接觸鏡佩戴者而言，一次VTP治療將平均舒適佩戴時(shí)間增加了4 h，且該結(jié)果平均持續(xù)到治療后3個(gè)月[22]。

該設(shè)備報(bào)道的不良反應(yīng)有結(jié)膜充血[17]、眼瞼一過(guò)性紅腫[18]，但都不常見(jiàn)，大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)Lipiflow系統(tǒng)明顯不良反應(yīng)。但該設(shè)備價(jià)格較昂貴，難以大范圍推廣，且鑒于MGD是一種慢性疾病，VTP的長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步評(píng)估。

3.2強(qiáng)脈沖光(IPL) IPL是由波長(zhǎng)為500～1 200 nm的非相干多色光源組成，其作用于皮膚組織，引起被輻照組織的選擇性光熱解,從而導(dǎo)致血管凝結(jié)和消融，其主要應(yīng)用領(lǐng)域是皮膚病學(xué)。直到TOYOS等[23]在用IPL治療面部紅斑痤瘡的患者中發(fā)現(xiàn)了眼部癥狀的改善，從而開(kāi)啟了IPL在眼科中的運(yùn)用。

在一項(xiàng)100例MGD患者的研究中，患者平均接受4次IPL療程，每次間隔3～6周，其結(jié)果顯示患者眼部表現(xiàn)(如瞼緣水腫、瞼緣充血、血管擴(kuò)張)和癥狀得到明顯改善，患者瞼板腺和淚膜脂質(zhì)層相關(guān)客觀參數(shù)也得到提高。ALBIETZ等[24]對(duì)26例患者基線，2周和6周的結(jié)果進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)在最終的IPL治療后，其治療效果得以累積并持續(xù)至少6周。在一項(xiàng)45例難治性MGD患者中，ARITA等[25]將IPL聯(lián)合瞼板腺按摩和單純瞼板腺按摩進(jìn)行比較。該研究表明，就療效和臨床結(jié)果而言，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)的瞼板腺按摩，且IPL加瞼板腺按摩治療對(duì)MGD及其相關(guān)干眼的治療療效通常可維持6～12個(gè)月，對(duì)難治性MGD患者是較有效的治療方法。

對(duì)于IPL治療MGD目前主要的推測(cè)理論是[26]：(1)IPL作用于皮膚中的發(fā)色團(tuán)(如黑色素、血紅蛋白)，轉(zhuǎn)化為熱能，引起局部血栓形成和淺表血管破壞，消除眼瞼炎癥來(lái)源。(2)IPL有利于皮膚溫度的升高，促進(jìn)瞼酯融化，腺體疏通。(3)IPL產(chǎn)生光化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)線粒體呼吸鏈上各組分的氧化還原特性發(fā)生變化，增加成纖維細(xì)胞增殖，增強(qiáng)膠原蛋白合成，改善眼瞼皮膚狀態(tài)。(4)IPL可破壞瞼緣細(xì)菌和螨蟲(chóng)的繁殖，從而有可能改善炎癥的惡性循環(huán)。(5)LIU等[27]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療后，干眼癥患者淚液中炎癥因子白細(xì)胞介素17A(IL-17A)、IL-6、前列腺素E2含量較治療前明顯降低，提示IPL可以減少淚液中炎癥因子的含量，緩解干眼患者的炎癥損傷。

大多數(shù)IPL設(shè)備可以通過(guò)適當(dāng)?shù)臑V光片對(duì)其進(jìn)行調(diào)制。濾光片的選擇取決于患者皮膚的顏色及靶色基在皮膚的位置等多種因素，治療時(shí)需針對(duì)患者膚色選擇合適的參數(shù)。LI等[28]在研究IPL在深色皮膚類(lèi)型(Ⅲ/Ⅳ Fitzpatrick評(píng)分)中發(fā)現(xiàn)，不同的濾光片和能量密度(560 nm，16 mJ/cm2與590 nm，14 mJ/cm2)的兩組在臨床功效(包括TBUT和眼表疾病指數(shù))無(wú)顯著差異，但與低能量治療組相比，高能量治療組出現(xiàn)更多的不適癥狀。

IPL可能是一種有益的治療方法，具有長(zhǎng)效作用，但應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行多次治療來(lái)保持療效，目前，對(duì)于IPL的長(zhǎng)期治療效果尚缺乏大量臨床數(shù)據(jù)，且需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)確定重復(fù)治療周期的正確時(shí)機(jī)。

3.3Mibo Thermoflo治療儀(MIBO) MIBO(MiBo Medical Group,美國(guó))是一種治療MGD相關(guān)干眼的新治療方法，可以用連續(xù)可控的熱量加熱眼瞼，并同時(shí)按摩和排空上下瞼緣阻塞的瞼板腺。在生產(chǎn)商的指導(dǎo)下對(duì)13例MGD患者進(jìn)行了MIBO治療，發(fā)現(xiàn)在接受MIBO一個(gè)療程治療4周后，患者TBUT、OCDI評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)分及眼瞼炎癥均較基線時(shí)改善，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且13例患者治療后眼部舒適度立即得到緩解。據(jù)該治療儀官網(wǎng)報(bào)道，也有研究將LipiFlow和MIBO 2種儀器進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MIBO對(duì)緩解患者干眼癥狀起效更快。

4 手術(shù)治療選擇

4.1導(dǎo)管內(nèi)瞼板腺探測(cè)(MGP) MASKIN[29]提出的導(dǎo)管內(nèi)瞼板腺探測(cè)是緩解MGD癥狀的相對(duì)非創(chuàng)傷性方法，通過(guò)機(jī)械地打開(kāi)和擴(kuò)張瞼板腺的開(kāi)口，再以導(dǎo)管去除異常的瞼板腺分泌物。該方法借助裂隙燈顯微鏡進(jìn)行，將2 mm探針直接插入每個(gè)腺體的開(kāi)口，促使瞼酯流出。可在穿入過(guò)程中調(diào)整探針的角度或位置。MASKIN[29]報(bào)道了大多數(shù)病例在探測(cè)后即刻緩解癥狀，并且所有患者在探測(cè)后4周體征和癥狀均得到改善。在10例難治性MGD和酒渣鼻患者中，與治療前相比，MGP可改善術(shù)后1、6個(gè)月的OSDI評(píng)分。在日本3例難治性阻塞性MGD患者中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)導(dǎo)管探查也可增加瞼板腺脂質(zhì)水平。此外，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性X線攝影確定，MGP與瞼板腺腺體面積增加相關(guān)[30]。盡管相對(duì)安全，但此過(guò)程具有侵入性，并可能導(dǎo)致眼瞼出血，有些患者需要多種治療方式聯(lián)合治療。有關(guān)這種侵入性技術(shù)研究的隨訪期相對(duì)較短，其長(zhǎng)期安全性和有效性的數(shù)據(jù)結(jié)果缺乏。因此，有必要進(jìn)一步研究，以確認(rèn)該手術(shù)的安全性和有效性。

4.2BlephEx裝置 在28例Marx線增粗的MGD患者中，KORB等[31]發(fā)現(xiàn)瞼緣的清創(chuàng)術(shù)可顯著緩解患者癥狀并改善瞼板腺功能。BlephEx裝置(Scope Ophthalmics,英國(guó))原理類(lèi)似清創(chuàng)術(shù)，是一種侵入性較小的眼瞼邊緣微剝落方法，該設(shè)備利用快速旋轉(zhuǎn)的微海綿去除眼瞼邊緣的眼瞼碎片和微生物生物膜，是一種無(wú)需使用手術(shù)器械即可完成眼瞼清創(chuàng)的方法。研究顯示，在BlephEx治療4周后，患者癥狀減少了50%，TBUT增加，眼瞼炎癥較基線明顯改善[32]。有研究將BlephEx和眼部熱敷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者在TBUT、OSDI評(píng)分及瞼緣改善情況上，BlephEx治療后與基線相比均存在顯著差異，并且其效果優(yōu)于每天2次的熱敷。BlephEx似乎是治療眼瞼疾病的一種可行選擇，但對(duì)其長(zhǎng)期治療效果仍需要大規(guī)模前瞻性研究探索。

5 結(jié) 論

MGD及其相關(guān)疾病是臨床上常見(jiàn)的慢性疾病，許多MGD患者運(yùn)用最初傳統(tǒng)保守療法，由于缺乏治療依從性，有相當(dāng)一部分患者的癥狀和體征沒(méi)有得到充分改善。但研究表明，眼部熱敷和眼瞼按摩對(duì)于MGD治療可取得良好效果，臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者提高對(duì)這些方法的依從性，并可運(yùn)用新興治療設(shè)備來(lái)提高患者治療效果。VTP系統(tǒng)和IPL系統(tǒng)及導(dǎo)管內(nèi)探查術(shù)等新型治療策略雖治療成本較高，但對(duì)于難治性MGD也是一種治療選擇。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情程度使用多種方法聯(lián)合治療，從而更好地改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。