胰腺纖維鈣化性糖尿病一例報道

王云卿 吳飛翔 梁秋芳 趙延棟 吳君平

胰腺纖維鈣化性糖尿?。╢ibrocalculous pancreatic diabetes，F(xiàn)CPD）是一種繼發(fā)于非酒精性慢性鈣化性胰腺病變的少見類型糖尿病，具有特殊的發(fā)病機制、臨床特征，檢索國內(nèi)文獻，目前報道病例不足百例，發(fā)病率極低，容易誤診誤治?，F(xiàn)報道杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院收治的1 例FCPD 患者并復習相關(guān)文獻。

1 病例介紹

患者，男，45 歲，農(nóng)民，四川宣漢人，長期在杭州務(wù)工，從事建筑工地工作。因“口干多飲多尿伴消瘦半個月”于2017 年3 月8 日入院。半個月前無明顯誘因患者出現(xiàn)口干多飲，日飲水2～3L，伴尿量明顯增多，夜尿7～10 次/晚，多食消瘦，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無視物模糊，無胸悶心悸，無手足末梢麻木，無性格脾氣改變，患者未予重視，未就診，體重減輕10kg，口干多飲多尿未減輕。3 月7 日來我院就診，查指尖末梢快速葡萄糖＞27.8mmol/L，為進一步控制血糖，門診擬“糖尿病”收治入院。發(fā)病以來，精神軟，胃納差，夜寐可，小便量多，大便無殊，體重減輕。既往否認家族糖尿病病史，否認煙酒嗜好，否認長期木薯食用史。

入院檢查：體溫36.8℃，脈搏106 次/分，呼吸21次/分，血壓165/95mmHg（1mmHg=0.133kPa），BMI 19.23kg/m2。神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張。頸淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，雙足背動脈搏動可。輔助檢查：指尖末梢快速葡萄糖＞27.8mmol/L；急診電解質(zhì)+急診腎功能+急診心肌酶：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14U/L，鉀6.30mmol/L，鈉117mmol/L，氯84mmol/L，肌酐142μmol/L，尿酸783μmol/L，尿素氮16.2mmol/L，肌酸激酶同功酶29U/L，血常規(guī)（五分類）+超敏CRP：白細胞14.7×109/L，中性粒細胞% 89.7%，超敏C-反應蛋白＜0.50mg/L；血氣分析+電解質(zhì)：pH 值6.949，氧分壓143.00mmHg；乳酸4.96。生化：葡萄糖60.79mmol/L，淀粉酶147U/L；尿常規(guī)：尿葡萄糖++++，尿酮體++，血沉6mm/1h；糖化血紅蛋白17.4%；尿微量白蛋白25.0mg/L；大便常規(guī)、凝血四項、腫瘤標志物、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能未見異常；胰島細胞抗體（IcA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）均陰性。腹部B 超：肝周積液，胰腺體部囊性結(jié)節(jié)，胰管結(jié)石考慮。腹部增強CT：胰腺萎縮伴多發(fā)鈣化、胰管輕度擴張（見圖1-3）。心超：主動脈硬化，主動脈瓣及二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，劍突下測值結(jié)構(gòu)參考。胸片：兩肺紋理略增多。甲狀腺超聲檢查未見明顯異常。患者入院后予補液，糾正酸中毒，靜脈胰島素微泵注射控制血糖等治療。后復查血氣分析、血糖、電解質(zhì)、腎功能、各項指標逐漸恢復正常?；颊呔袷秤棉D(zhuǎn)，尿酮體轉(zhuǎn)陰。2017 年3 月18 日出院，治療方案調(diào)整為門冬胰島素7iu+甘精胰島素20iu 皮下注射。最終診斷：FCPD，糖尿病酮癥酸中毒。

圖1 腹部CT 提示胰管擴張

圖2 腹部CT 提示胰腺鈣化

圖3 腹部CT 提示胰腺萎縮

2 討論

FCPD 由Zuidema 在1959 年首先報道[1]。主要發(fā)生于熱帶地區(qū)，在南亞印度部分地區(qū)占已確診糖尿病患者的0.36%[2]，在我國廣東、海南等地均有報道[3-4]，而較少發(fā)于亞熱帶地區(qū)，而該患者長期居住生活在亞熱帶地區(qū)。FCPD 的發(fā)病機制較為復雜，目前了解較少[5]，認為可能與以下因素損害胰腺，減少β 細胞數(shù)量、增加胰島素抵抗有關(guān)[6]：（1）長期食用木薯，造成木薯中的生氰糖苷可與細胞中β-葡萄糖苷酶水解酶發(fā)生酶促反應產(chǎn)生游離的有劇毒的氰根（CN-），CN-可迅速與體內(nèi)的細胞色素氧化酶中的Fe3+結(jié)合，從而抑制該酶的活性而導致細胞利用氧障礙，進一步導致生理代謝紊亂甚至死亡[7]；（2）家族遺傳環(huán)境因素共同作用；（3）營養(yǎng)不良；（4）氧化應激及微量元素的缺乏。目前研究對FCPD 發(fā)病原因尚未有統(tǒng)一認識。FCPD 常伴有腹痛、胰腺結(jié)石、脂肪瀉、糖尿病，典型腹痛常位于上腹部，可向背部放射，彎腰或俯臥時緩解，當出現(xiàn)糖尿病時，腹痛減輕[8]，大約33%的FCPD 患者首次就診時就已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥[9]。Kanta 等[10]通過比較FCPD 患者與同等數(shù)量的2 型糖尿病患者相關(guān)并發(fā)癥的患病率，發(fā)現(xiàn)FCPD 患者微血管病變、外周血管病變以及神經(jīng)病變的發(fā)生率接近于2 型糖尿病。結(jié)合目前FCPD 公認的診斷標準[11]：（1）發(fā)生于熱帶地區(qū)；（2）符合WHO 的糖尿病診斷標準；（3）存在慢性胰腺炎的證據(jù)，即X 線提示胰腺鈣化或存在以下至少三項：①胰腺形態(tài)異常（超聲、CT或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影提示胰管擴張）；②自幼腹痛；③脂肪瀉；④糞便糜蛋白酶試驗提示胰腺功能異常；（4）排除其他引起的慢性胰腺炎（如酒精中毒，肝膽疾病或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等）。

該患者長期居住生活在四川宣漢，北緯31°06′～31°49′之間，屬于亞熱帶大陸季風性氣候，入院查靜脈血糖達60.79mmol/L，糖化血紅蛋白升高明顯，糖尿病抗體陰性；體型消瘦，BMI 19.23kg/m2，影像學：腹部增強CT 及腹部B 超提示胰腺萎縮伴多發(fā)鈣化、胰管結(jié)石；否認長期酗酒史、膽石癥及慢性胰腺炎疾?。怀鲈汉箜氶L期胰島素替代治療等，與1 型糖尿病、繼發(fā)于酒精性慢性胰腺炎的糖尿病相鑒別具有顯著特征，另外FCPD 亦須與胰管結(jié)石引起的慢性阻塞性胰腺炎相鑒別，后者發(fā)病較少，胰管結(jié)石常繼發(fā)于慢性胰腺炎，多見于胰腺頭部，其終末期會出現(xiàn)糖尿病等，而FCPD 糖尿病發(fā)生率＞90%，多進展較快。綜上，該患者FCPD 診斷明確。

強化胰島素治療仍是FCPD 治療的推薦首選，而對于合并胰腺結(jié)石引起胰管高壓的患者，宜盡早行胰管切開取石減壓術(shù)，在糖尿病早期進行的手術(shù)被認為可以預防糖尿病的發(fā)展[12]。由于患者胰島功能受損嚴重，口服藥物治療效果較差，但亦有部分學者認為使用二甲雙胍以降低患者的腫瘤風險[13]。FCPD患者酮癥較罕見，但該患者入院后酮癥酸中毒明顯，與其他確診病例有明顯區(qū)別，經(jīng)胰島素強化、補液等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

FCPD 患者大多預后不良，確診糖尿病后平均生存期為25 年，糖尿病腎病、胰腺癌等是FCPD 死亡的重要原因[14]，因此，臨床上對于此類患者需要加強血糖控制，預防各種慢性并發(fā)癥，并定期篩查胰腺惡性腫瘤。該患者出院后隨訪至今，目前血糖控制尚可，未發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤。

總之，早期診斷、早期胰島素強化治療和良好的血糖控制對FCPD 患者至關(guān)重要，臨床醫(yī)生對此類患者要提高警惕，避免誤診。